Cardiovascular continuum. Cardiovascular continuum: masisira ba ng ACE inhibitors ang "vicious circle"? Ospital therapy cardiovascular continuum

Huwag maging pabigat sa iyong mga mahal sa buhay,
Huwag magbigay ng payo
Manatili sa iyong sarili,
Huwag paghintayin ang iyong sarili
Huwag pag-usapan ang iyong mga sakit.

E. M. Tareev

Sa ikalawang kalahati ng ika-20 siglo, ang komposisyon ng edad ng populasyon ay nagbago nang malaki: dahil sa pagtaas ng pag-asa sa buhay, ang bahagi ng mga matatanda at senile - may kapansanan - ang mga tao ngayon ay umaabot ng hanggang 71.8%. Ito ay kilala na ang mga sakit ng cardiovascular system, kabilang ang myocardial infarction at cerebral stroke, ay sumasakop sa isang nangungunang lugar sa istraktura ng dami ng namamatay. Ang mga kadahilanan ng peligro at sakit tulad ng arterial hypertension, coronary heart disease at/o diabetes mellitus ay hindi maaaring isang mononosology - lumalabas ang comorbidity, iyon ay, karagdagang mga klinikal na kondisyon na palaging nagbabago sa kurso ng pinagbabatayan na sakit. Sa katandaan ito ay madalas na masuri talamak na ischemia utak at mas madalas - banayad o katamtamang vascular cognitive disorder. Ang katotohanan ay dahil sa mga karamdaman sa memorya at iba pang mga pag-andar ng pag-iisip, ang mga pasyenteng ito ay hindi pumunta sa mga doktor sa kabila ng pagkakaroon ng arterial hypertension (AH), Diabetes mellitus(DM), atherosclerotic o coronary heart disease (CHD). Ang relasyon sa pagitan ng puso at mga karamdaman sa tserebral matagal nang kilala. Ang Cardiocerebral syndrome, na pinag-aralan nang detalyado ni V. M. Yakovlev, ay nagbigay ng lakas sa pag-unlad ng cardioneurology - ang pag-aaral ng mga neurological disorder sa cardiovascular disease. Ang cardiovascular continuum ay isang komunidad ng dynamic na pag-unlad ng mga pagbabago sa cardiovascular, at samakatuwid ay isang komunidad ng pagwawasto. Ang unang yugto ay isang pagbabago sa pamumuhay: paglaban sa labis na katabaan, pagtaas ng pisikal na aktibidad, pag-impluwensya sa nakokontrol na mga kadahilanan ng panganib (paggamot ng hypertension, diabetes, dyslipidemia). Ang mga pamantayan ng paggamot para sa mga naturang pasyente ay kilala: pagwawasto ng hypertension, statins, antiplatelet na gamot.

Sa mga sakit tulad ng hypertension, diabetes, na sinamahan ng kapansanan sa microcirculation at endothelial dysfunction, ang pinsala sa mga maliliit na vessel ng utak ay nangyayari, na humahantong sa paglitaw ng mga vascular cognitive disorder. Ang nonspecific na therapy para sa mga naturang karamdaman ay batay sa pagpili ng mga gamot na ang aksyon ay naglalayong bawasan ang kalubhaan ng hypoxia at cerebral ischemia. Ang isa sa mga epektibong neurometabolic na gamot para sa paggamot ng cognitive impairment ay ang Actovegin®.

Ang Actovegin® ay unang binuo at na-patent noong 1956. Ang gamot na ito ay isang highly purified deproteinized hemoderivative ng calf blood, na naglalaman ng higit sa 200 biologically active components, kabilang ang mga amino acid, biogenic amines at polyamines, sphingolipids, inositol phosphooligosaccharides, metabolic na mga produkto ng taba at carbohydrates, libreng fatty acids, at bilang karagdagan, bitamina at bilang ng mga micro- at macroelement. Molecular mass mga organikong compound huwag lumampas sa 5000 daltons. Ang teknolohiya para sa pagkuha ng hemodialysate ay hindi kasama ang pagkakaroon ng protina at iba pang mga bahagi na may mga antigenic at pyrogenic na katangian.

Ang Actovegin® ay nagdaragdag ng pagkonsumo at paggamit ng oxygen, dahil sa kung saan ang metabolismo ng enerhiya ng mga cell ay inilipat patungo sa aerobic glycolysis at ang oksihenasyon ng mga libreng fatty acid ay pinipigilan, na nagtataguyod ng pag-activate ng metabolismo ng enerhiya. Kasabay nito, ang nilalaman ng mga high-energy phosphate (ATP at ADP) ay tumataas sa ilalim ng mga kondisyon ng ischemic at sa gayon ay pinupunan ang kakulangan sa enerhiya. Sa pagkakaroon ng epektong tulad ng insulin, pinasisigla ng Actovegin® ang transportasyon ng glucose sa buong lamad nang hindi kinasasangkutan ng mga receptor ng insulin. Bilang karagdagan, mayroong isang binibigkas na epekto ng antioxidant, na isang mahalagang bahagi ng neuroprotective na epekto ng gamot: ang antas ng mga marker ng apoptosis induction (caspase-3) ay nabawasan at ang pagbuo ng mga reaktibo na species ng oxygen sa mga cell ay pinipigilan. Ipinakita ng kamakailang trabaho na pinipigilan ng Actovegin® ang aktibidad ng poly-ADP-ribose polymerase, isang nuclear enzyme na ang labis na pag-activate ay maaaring mag-trigger ng mga proseso ng pagkamatay ng cell sa mga kondisyon tulad ng mga sakit sa cerebrovascular at diabetic polyneuropathy. Ito ay itinatag na ang gamot ay may kakayahang modulate ang aktibidad ng nuclear factor na NF-kB, na gumaganap ng isang mahalagang papel sa pag-regulate ng mga proseso ng apoptosis at pamamaga. Bilang karagdagan, pinapabuti ng Actovegin® ang microcirculation sa mga tisyu, na positibong nakakaapekto sa vascular endothelium. Ang paggaling ng sugat at reparative effect ng pag-inom ng gamot na ito ay kilala.

Ang isang espesyal na papel ay ginampanan ng magnesium, na isang obligadong kalahok sa synthesis ng mga cellular peptides; ito ay bahagi ng 13 metalloproteins, higit sa 300 mga enzyme, kabilang ang glutathione synthase, na nagko-convert ng glutamate sa glutamine. Ang Actovegin®, na may epektong tulad ng insulin, ay pinasisigla ang cellular metabolism at pinapataas din ang pagkonsumo ng oxygen at paggawa ng enerhiya. Ang mga epekto ay inilarawan para sa iba't ibang mga organo at tisyu, na nagpapatunay sa ideya ng gamot bilang isang stimulator ng paggawa ng enerhiya sa iba't ibang tela sa isang estado ng ischemia.

Ang Actovegin® ay may pleiotropic effect, na sinisiguro ng neuroprotective at metabolic properties ng gamot, na natanto dahil sa insulin-like, antihypoxic, antioxidant na aktibidad, pati na rin ang kakayahang mapabuti ang microcirculation sa mga tisyu at, bilang isang resulta, isang positibong epekto sa vascular endothelium. Ang bahaging ito ng pleiotropic effect ay lalong mahalaga dahil ang mga microvascular disorder ay may papel sa pathogenesis ng iba't ibang sakit, sa partikular na stroke, talamak na cerebral ischemia, ischemic heart disease at diabetic polyneuropathy.

Sa mga nakalipas na taon, ang kaugnayan sa pagitan ng coronary heart disease at cognitive impairment ay hindi na pinagtatalunan. Ang pag-normalize ng mga antas ng presyon ng dugo ay itinuturing na isa sa mga pinaka-epektibong paraan upang maiwasan ang pag-unlad at pag-unlad ng mga sakit sa pag-iisip. Gayunpaman, kahit na sa kasong ito, ang kapansanan sa pag-iisip ay maaaring magpatuloy, na hindi lamang nag-aambag sa pagbawas sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente at pagbaba sa kalidad nito, ngunit nagdudulot din sa kanila ng pagdududa sa pangangailangan para sa paggamot.

Kaya, ang pagwawasto ng gamot ng mga sakit sa microcirculation ay walang iba kundi isang diskarte na batay sa pathogenetically para sa paggamot ng arterial hypertension. Malinaw na ipinakita na ang mga kaguluhan sa microcirculation system ay kabilang sa mga pinakakaraniwang anyo ng pinsala sa target na organ sa mga pasyenteng hindi nakatanggap ng antihypertensive therapy. Ang mga modernong paraan ng paggamot sa karamihan ng mga kaso ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng mga target na halaga ng presyon ng dugo, ngunit ang kapansanan sa pag-iisip na nagpapatuloy sa ilang mga pasyente ay nangangailangan ng paggamit ng mga karagdagang neurometabolic na gamot. Ang isa sa mga gamot sa pangkat na ito ay ang Actovegin®, na hindi lamang nagtataguyod ng regression ng cognitive impairment, ngunit mayroon ding positibong impluwensya sa kondisyon ng microvasculature vessels, pagpapabuti ng mga parameter ng microhemodynamics at vasomotor na aktibidad ng microvascular endothelium.

Sa gawain ni E. D. Ostroumova et al. Nabanggit na ang paggamit ng gamot na Actovegin® para sa paggamot ng cognitive impairment na lumitaw laban sa background ng arterial hypertension ay humantong sa subjective at layunin na pagpapabuti sa memorya at atensyon, at ang epekto na ito ay nagpatuloy sa loob ng anim na buwan pagkatapos ihinto ang gamot.

Kapag pinamamahalaan ang isang pasyente na may patolohiya sa puso, napakahalaga na mapahusay ang mga proseso ng metabolismo ng enerhiya sa myocardium sa tulong ng mga gamot, na hindi gaanong nakakaapekto sa hemodynamics at walang negatibong chrono- at inotropic na epekto. Ang pamamaraang ito ay maaaring maging epektibo lalo na sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery, kapag ang maximum na dosis ng mga anti-ischemic na gamot na may epekto sa hemodynamics ay nakamit na, at ang isang positibong klinikal na epekto ay hindi pa nakuha. Ang pangunahing mga substrate ng enerhiya sa myocardium ay glucose at free fatty acids (FFA), ang huling produkto ng kanilang pagkasira ay acetyl coenzyme A, na pumapasok sa Krebs cycle sa mitochondria na may pagbuo ng ATP. Sa sapat na supply ng oxygen, ang naturang substrate ng enerhiya ay dapat na FFA, na nagsisilbing isang mapagkukunan ng 60-80% ng ATP. Sa kaso ng katamtamang ischemia, ang aerobic oxidation ng FFA at glucose ay bumababa, ang anaerobic glycolysis ay nagiging pangunahing pinagmumulan ng ATP, at pagkatapos ay ang mga reserbang glycogen ay pinakilos upang suportahan ito. Dapat pansinin na sa kumpletong pagbara ng sisidlan, ang anaerobic glycolysis ay nananatiling tanging pinagmumulan ng paggawa ng enerhiya. Kaya, kapag ang produksyon ng aerobic na enerhiya ay pinigilan, ang anaerobic glycolysis ay gumaganap ng pinaka-agpang na papel, na ginagawang ipinapayong magreseta ng mga cytoprotective na gamot na may epektong antioxidant na nasa maagang yugto ng pag-unlad ng myocardial ischemia.

Ito ay itinatag na sa mga pasyente na may coronary artery disease, ang antioxidant defense (AOD) ay humina, na humahantong sa akumulasyon ng mga produktong lipid peroxidation (LPO). Kung mas malala ang ischemic heart disease, mas mataas ang ratio ng LPO at AOD, na nauugnay sa kalubhaan ng sakit. Kaya, sa pagkakaroon ng stable angina, ang pagbaba sa aktibidad ng antioxidant enzyme glutathione peroxidase ay nagsisimula na, at may higit pa. malubhang anyo IHD, matinding atake sa puso myocardium (AMI), talamak na pagpalya ng puso (CHF), tumitindi ang prosesong ito. Ang paggamit ng mga antioxidant, lalo na ang gamot na Actovegin®, ay humahantong sa pagharang sa pag-activate ng mga libreng radical at lipid peroxidation ng mga lamad ng cell na nangyayari sa panahon ng pagbuo ng AMI, talamak na karamdaman rehiyonal at pangkalahatang sirkulasyon ng dugo. Sa kaso ng isang matatag na kurso ng IHD, ang mga pamantayan para sa pagsasama ng gamot na Actovegin® sa regimen ng paggamot ay: kakulangan ng epekto mula sa mga tradisyonal na pamamaraan ng paggamot; ang paglitaw ng mga kaguluhan sa ritmo at pagpapadaloy, ang pag-unlad ng pagpalya ng puso; paglala ng kurso ng coronary artery disease (dahan-dahang progresibong angina); kumbinasyon ng coronary artery disease na may hypertension, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease, chronic liver disease. Sa ganitong mga kaso, ang Actovegin® ay maaaring ibigay nang pasalita sa 200 mg (1 tablet) 3 beses sa isang araw nang hindi bababa sa 3-4 na linggo. Ang sapat na klinikal na karanasan ay naipon na sa mga intensive care unit, na nagpapahintulot sa amin na magrekomenda ng pangangasiwa ng mataas na dosis ng Actovegin® (mula 800-1200 mg hanggang 2-4 g). Sa mga kagyat na kondisyon, ang gamot na ito ay maaaring inireseta sa intravenously bilang isang karagdagang paggamot. ang mga sumusunod na sakit: AMI pagkatapos ng thrombolysis, upang maiwasan ang reperfusion syndrome; AMI na may mga kaguluhan sa ritmo at pagpapadaloy, pag-unlad ng pagpalya ng puso; hindi matatag na angina kapag imposibleng magreseta ng pinakamataas na target na dosis ng mga antianginal na gamot; pagkatapos ng circulatory arrest at asphyxia; CHF IIB-III, III-IV functional classes; cardiac syndrome X.

Sa IHD, madalas na nangyayari ang mga microcirculatory disorder. Ang paggamit ng gamot na Actovegin® ay nagpapabuti sa microcirculation, tila sa pamamagitan ng pagpapabuti ng aerobic metabolism ng vascular endothelium. Ang prosesong ito ay sinamahan ng pagpapalabas ng mga makapangyarihang vasodilator - nitric oxide at prostacyclin, na humahantong sa pinabuting perfusion ng mga organo at tisyu, isang pagbawas sa kabuuang peripheral vascular resistance, at bilang karagdagan, ang mga kondisyon ay nilikha upang mabawasan ang cardiac output resistance at mabawasan ang myocardial oxygen demand. Ang pinaka-positibong epekto ay nakuha bilang isang resulta ng pangangasiwa ng gamot na Actovegin® sa mga pasyente na may AMI na may mga palatandaan ng pagpalya ng puso at mataas na antas ng ventricular arrhythmias. Makabagong paggamot Kasama sa AMI ang recanalization ng thrombosed coronary arteries gamit ang thrombolytic therapy at/o percutaneous transluminal balloon angioplasty na mayroon o walang stent placement. Gayunpaman, sa higit sa 30% ng mga kaso, ang pagpapanumbalik ng coronary blood flow ay humahantong sa pagbuo ng reperfusion syndrome, na sanhi ng isang matalim na pagtaas sa supply ng oxygen at ang kawalan ng kakayahan ng mga cardiomyocytes na gamitin ito. Bilang resulta, ang mga lipid ng lamad at mahahalagang protina na gumagana ay nasira, lalo na ang mga bahagi ng cytochrome respiratory chain at myoglobin, nucleic acid at iba pang istruktura ng cardiomyocytes. Bilang karagdagan, sa panahon ng reperfusion, ang labis na halaga ng mga FFA ay pumipigil sa pyruvate dehydrogenase complex na may pagbuo ng 95% ng ATP dahil sa kanilang oksihenasyon. Kasabay nito, ang konsentrasyon ng FFA sa ischemic zone ay tumataas, na humahantong sa reperfusion na pinsala sa myocardium at pag-unlad ng mga mapanganib na kaguluhan sa ritmo, kabilang ang arrhythmogenic biglaang pagkamatay.

Kaya, ang reseta ng gamot na Actovegin® para sa paggamot ng ischemic heart disease ay pathogenetically justified. Ang gamot na ginamit sa talamak na panahon Ang AMI 400 mg bawat araw sa intravenously ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng ventricular arrhythmias pagkatapos ng 5 araw. Ang ganitong therapy sa mga kaso ng AMI na may kumplikadong kurso ay ligtas at epektibo. Nakumpirma ang bidirectional positibong aksyon Actovegin® na gamot: binabawasan ang pagpapakita ng electrical instability ng myocardium at pagpapabuti ng global contractility nito. Ito ay dahil sa positibong epekto sa parehong konserbasyon potensyal ng enerhiya cardiomyocytes sa ilalim ng mga kondisyon ng ischemia, pati na rin ang pagbibigay ng nasira cell na may glucose at normalizing metabolismo. Batay sa mga klinikal na resulta, maaaring irekomenda ang Actovegin® para sa paggamot ng kumplikadong AMI bilang karagdagan sa pangunahing therapy.

Kapag pinag-aaralan ang epekto ng Actovegin® na may kaugnayan sa mga pag-andar ng cognitive sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus at ang pagkakaroon ng magkakatulad na arterial hypertension, coronary heart disease at hemodynamically makabuluhang stenosis ng carotid arteries, ito ay naging ang pinakamalaking dinamika ng cognitive. Ang mga tagapagpahiwatig ng pag-andar ay sinusunod sa mga kaso kung saan ang diyabetis ay pinagsama sa iba pang mga klinikal na makabuluhang kadahilanan sa panganib ng cardiovascular. Ang sanhi ng kapansanan sa pag-iisip sa kategoryang ito ng mga pasyente, kasama ang iba pang mga kadahilanan, ay tissue hypoxia na sanhi ng pagkasira ng macro- at microvascular. Marahil, sa pamamagitan ng pagpapabuti ng mga parameter ng daloy ng dugo ng microcirculatory, ang Actovegin® ay may karagdagang positibong epekto sa mga vascular cognitive disorder na humahantong sa pinsala sa mga maliliit na sisidlan. Kaya, ang mga epekto ng gamot na Actovegin® ay ipinaliwanag ng pleiotropic na mekanismo ng pagkilos nito, kung saan ang isang espesyal na lugar ay ibinibigay sa pag-activate ng epekto sa metabolismo ng enerhiya ng mga selula ng iba't ibang organo, binabawasan ang oxidative stress at apoptosis, pati na rin ang pagtaas ang bilang ng mga synaptic na koneksyon sa pagitan ng mga neuron. Ang pagpapabuti ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagwawasto ng cognitive impairment iba't ibang mga parameter daloy ng dugo sa microcirculatory system ng utak. Ito ay nagpapahiwatig na functional na estado Ang microvascular bed ng balat ay maaaring sumasalamin sa estado ng mga proseso ng microcirculation sa ibang mga organo at sistema.

Ang paggamit ng gamot na Actovegin® para sa diabetic polyneuropathy (DPN) ay kawili-wili. Ang DPN ay isa sa mga pinakakaraniwang komplikasyon ng diabetes at, sa kaso ng hindi kasiya-siyang pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente, hindi maiiwasang humahantong sa diabetic foot syndrome at amputation ng paa. Ang paglitaw ng mga unang sintomas ng DPN ay hindi direktang nauugnay sa tagal ng diabetes. Kadalasan, ang nerve dysfunction ay nangyayari nang mabilis at, sa kawalan ng ipinahayag na mga reklamo mula sa pasyente, ay hindi nasuri sa isang napapanahong paraan. Ang pagkontrol sa mga antas ng asukal sa dugo ay hindi palaging ang tanging hakbang upang maiwasan o mapabagal ang pag-unlad ng DPN. Isinasaalang-alang ang parehong metabolic at microvascular disorder sa batayan ng pathogenesis ng DPN, kinakailangan na gumamit ng mga gamot na may kumplikadong neurometabolic na epekto at pagbutihin ang mga pag-andar ng microvasculature at endothelium.

Ang Actovegin® ay nagpapagaan ng mga neuropathic na sintomas ng DPN dahil sa isang kumbinasyon ng neurometabolic at vascular effect, na binubuo ng endothelial protection at pinahusay na microcirculation sa vasa nervorum system (pinabuting nerve trophism). Bilang karagdagan, ang sakit na sindrom ay nabawasan at na-normalize sikolohikal na kalagayan mga pasyente na may DPN - marahil dahil sa mga epekto sa ilang mga neurotransmitters (serotonin). Dahil ang isang epekto ng pagbabago ng sakit ay sinusunod bilang isang resulta ng pagkuha ng Actovegin® sa mga pasyente na may DPN, maaari itong inireseta sa paggamot ng DPN, kasama ng paggamot sa droga na may sapat na kontrol sa glycemic.

Ang antihypertensive, hypolipidemic, hypoglycemic therapy ay walang epekto sa mga kapansanan sa pag-andar ng utak, na bumuti lamang sa panahon ng therapy sa Actovegin®. Ang pangangailangan para sa kanilang pagwawasto ay walang pag-aalinlangan - hindi lamang ito ay may positibong epekto sa pag-asa sa buhay at kalidad ng buhay ng pasyente, ngunit nag-aambag din sa pagnanais na magpatuloy sa paggamot. Isinasaalang-alang ang sistematikong katangian ng pagkilos ng gamot, posible na malaking bahagi ang posibilidad na umasa na makamit ang isang kanais-nais na resulta sa kaso ng isang kurso ng pagkuha ng gamot na Actovegin® para sa arterial hypertension, coronary heart disease at diabetes mellitus.

Panitikan

1. Shavlovskaya O. A. Neuroprotective therapy para sa talamak na cerebral ischemia // Paggamot ng Doktor. 2013. Bilang 9. P. 2-7.
2. Preobrazhenskaya I. S., Gromova D. O. Algorithm para sa pagpili ng therapy para sa mga vascular cognitive disorder // Medical Council. 2014. Bilang 10. P. 3-7.
3. Yakovlev V. M., Potapov A. I., Kozina O. I. Coronary heart disease na may pinagsamang coronary-cerebral insufficiency // Tomsk: Tomsk Publishing House. Univ., 1984. 220 p.
4. Suslina Z. A., Fonyakin A. V., Geraskina L. A., Shandalin V. A. Cardioneurology: Reference Guide na may Pangkalahatang-ideya mga klinikal na pagsubok// M.: IMA-PRESS, 2011. 264 p.
5. Evdokimova A. G., Evdokimov V. V. Cardiocerebral dysfunction: mga kadahilanan ng panganib at mga posibilidad ng cytoprotective therapy // EF. Cardiology at angiology. 2013. Blg. 1. P. 16-21.
6. Buchmayer F., Pleiner J., Elminger M. W. et al. Actovegin®: abiological na gamot nang higit sa 5 dekada // Wien Med Wochenschr. 2011. Blg. 161 (3-4). P. 80-88
7. Jacob S., Dietze G. J., Macicao F. et al. Pagpapabuti ng metabolismo ng glucose sa mga pasyente na may type II diabetes pagkatapos ng paggamot na may hemodialysate // Arzneimittelforschung. 1996. Blg. 3. P. 269-272.
8. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Zhangentkhan A., Strokov I. Paggamot ng symptomatic polyneuropathy na may actovegin sa type 2 diabetes na mga pasyente // Diabetes Care. 2009. Blg. 32 (8). P. 1479-1484.
9. Astashkin E. I., Glazer M. G. Binabawasan ng Actovegin ang antas ng mga radical ng oxygen sa mga sample ng buong dugo ng mga pasyente na may pagkabigo sa puso at pinipigilan ang pagbuo ng nekrosis ng mga transplanted neuron ng tao ng SK-N-SH line. Mga ulat ng Academy of Sciences. 2013. Blg. 448 (2). P. 232-235
10. Dieckmann A., Kriebel M., Andriambeloson E., Ziegler D., Elmlinger M. Ang paggamot na may Actovegin ay nagpapabuti ng sensory nerve function at patolohiya sa streptozotocin-diabetic na daga sa pamamagitan ng mga mekanismo na kinasasangkutan ng pagsugpo sa PARP activation // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011. Blg. 120 (3). P. 132-138.
11. Machicao F., Muresanu D. F., Hundsberger H., Pflüger M., Guekht A. Pleiotropic neuroprotective at metabolic effect ng Actovegin's mode of action // J Neurol Sci. 2012. Blg. 322 (1). P. 222-227.
12. Elmlinger M. W., Kriebel M., Ziegler D. Neuroprotective at Anti-Oxidative Effects ng Hemodialysate Actovegin sa Primary Rat Neurons in Vitro // Neuromolecular Med. 2011. Blg. 13 (4). P. 266-274.
13. Fonyakin A.V., Mashin V.V., Geraskina L.A. at iba pa. Cardiogenic encephalopathy. Mga kadahilanan ng peligro at diskarte sa therapy // Consilium Medicum. Cardiology, Rheumatology. 2012. T. 14. Blg. 2. P. 5-9.
14. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Struijker-Boudier H. A. Microcirculation sa hypertension. Isang bagong target para sa paggamot? // Sirkulasyon. 2001. Vol. 104. Hindi 6. P. 735-740.
15. Fedorovich A. A., Soboleva G. N. Pagwawasto ng cognitive impairment sa Actovegin sa mga pasyente na may arterial hypertension at coronary heart disease // Mabisang pharmacotherapy. 2015. Bilang 23. P. 2-10.
16. Ostroumova O. D., Galeeva N. Yu., Pervichko E. I. Pagwawasto ng cognitive impairment sa Actovegin sa mga pasyente hypertension// Ang ospital ang lahat para sa mga pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan. 2012. Blg. 4. pp. 22-26.
17. Shilov A. M. Antihypoxants at antioxidants sa cardiological practice // Russian Medical Journal. 2004. T. 12. Blg. 2. P. 112-114.
18. Shogenov Z., Arbolishvili G. Actovegin sa paggamot ng kumplikadong myocardial infarction // Doktor. 2009. Bilang 4. P. 39-43.
19. Zakharov V.V., Sosnina V.B. Ang paggamit ng antihypoxants sa paggamot ng cognitive impairment sa mga pasyente na may diabetes // Neurological Journal. 2008. Blg 5. P. 39-43.
20. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger M. W. et al. Actovegin®: isang biological na gamot para sa higit sa 5 dekada // Wien Med. Wochensch. 2011. Vol. 161. Bilang 3-4. P. 80-88.
21. Rossi M., Taddei S., Fabbri A. et al. Cutaneous vasodilation sa acetylcholine sa mga pasyente na may mahahalagang hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1997. Vol. 29. Bilang 3. P. 406-411.
22. Holovatz L. A., Thompson-Torgerson C. S., Kenney W. L. Ang sirkulasyon ng balat ng tao bilang isang modelo ng pangkalahatang microvascular function // J. Appl. Physiol. 2008. Vol. 105. Blg. 1. P. 370-372.
23. Karakulova Yu. V., Kaygorodova N. B., Batueva E. A. Pag-activate ng humoral serotonin at endogenous neurotrophins sa ilalim ng impluwensya ng therapy para sa diabetic peripheral neuropathy. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2013. Bilang 3. P. 13-7.

N. I. Fisun 1, Kandidato ng Medical Sciences
T. V. Tkachenko, Kandidato ng Medical Sciences
E. V. Semenova

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education Omsk State Medical University ng Ministry of Health ng Russian Federation, Omsk

Paksa: "Ano ang cardiovascular continuum (CVC), at paano suportahan ang mga pasyente sa bawat yugto nito?" (continuum - Latin para sa "tuloy-tuloy." - Tala ng may-akda) ang dahilan ng talakayan sa isang pulong ng AZBUKA Pharmacy press club. Ang CVS ay kumakatawan sa isang tuluy-tuloy na hanay ng mga kaganapan sa cardiovascular, mula sa mga kadahilanan ng panganib hanggang sa talamak na pagpalya ng puso.

Ipinakita ng mga eksperto Isang Bagong Hitsura sa problema ng mataas na cardiovascular morbidity at mortality. Ang mga sumusunod na kondisyon ay isinasaalang-alang din: dyslipidemia, arterial hypertension, acute coronary syndrome, talamak na pagpalya ng puso. Sa bawat yugto ng SSC sa Russia, may mga partikular na problema na nangangailangan ng malapit na pansin. Mga opsyon para sa paglutas ng mga problemang ito na makabuluhang bawasan ang dami ng namamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular, at ang buod ng mga istatistika ng pagkamatay mula sa mga sakit sa puso at vascular sa mundo at Russia ay ipinakita ng kinatawan pangkalahatang direktor Federal State Budgetary Institution "Russian Cardiology Research and Production Complex" ng Ministry of Health ng Russia, Bise-Presidente ng Russian Cardiological Society, Doctor of Medical Sciences, Prof., Yuri Aleksandrovich Karpov:

— Ang mga sakit sa cardiovascular ay ang numero unong problema ng modernong komunidad ng mundo. Ayon sa data ng Rosstat para sa 2011, ang mga circulatory system disease (CVD) ay nagkakaloob ng 56.7% ng mga sanhi ng pagkamatay ng tao. Sa mga ito, ang coronary heart disease (CHD) ay bumubuo ng 51.9% (7.2 milyong tao ang namamatay taun-taon mula sa CHD, na ginagawang ang sakit na ito ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa buong mundo); para sa mga sakit sa cerebrovascular (halimbawa, stroke) - 32.3%, myocardial infarction - 5.8%; ang bahagi ng iba pang mga sakit sa cardiovascular ay 10%. Kaya, ang IHD ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa buong mundo. Sa pangalawang lugar ay cerebrovascular disease, sa ikatlong lugar ay mga impeksyon ng mas mababang respiratory tract, sa ika-apat - talamak na obstructive pulmonary disease (COPD), sa ikasiyam - mga aksidente sa trapiko sa kalsada, sa ika-12 - diabetes, sa ika-13 - sakit sa puso na may arterial hypertension (ang huling dalawa ay pitong beses na mas karaniwan kaysa sa coronary heart disease) .

Ang kabuuang bilang ng mga pasyente na may coronary artery disease sa Russian Federation sa panahon mula 2000 hanggang 2011 ay tumaas mula 5437 milyon hanggang 7411 (isang tumalon mula 2003 hanggang 2006), at sa mga bagong diagnosed na pasyente ay tumaas ito mula 472 hanggang 738 (isang tumalon sa 2006).

Kung ihahambing natin ang dinamika ng bilang ng mga namamatay mula sa mga sakit ng sistema ng sirkulasyon sa Russian Federation noong 2003 at 2011, mapapansin na bumaba ito ng 19%. Mula sa IHD - ng 10.4%. Ang namamatay mula sa myocardial infarction ay tumaas ng 1.9% (mula sa pangunahin ay bumaba ito ng 1.9%, mula sa pangalawa ay tumaas ito ng 12.2%). Ang bilang ng mga namamatay mula sa mga sakit sa cerebrovascular ay bumaba ng 31.7%. Ngunit ang dami ng namamatay mula sa mga stroke ay bumaba ng 70% noong 2001!

Ang mga pangunahing kadahilanan ng panganib para sa mga sakit na cardiovascular (CVD) ay ang mga sumusunod: edad, kasarian ng lalaki, kasaysayan ng pamilya ng coronary artery disease (hindi binago) at dyslipidemia (isang disorder ng metabolismo ng lipid, ang nangungunang pagpapakita kung saan ay isang pagtaas sa konsentrasyon ng kolesterol. sa plasma ng dugo at lalo na nakapaloob sa LDL - Ed. .), paninigarilyo, diabetes, hypertension (binago).

Ang pag-asa sa buhay sa Russia at sa mundo ay medyo magkakaiba. Ang Iceland ay nangunguna - 81.2 taon. Switzerland - 80.8 taon, Spain - 80.4 taon, Sweden at Italy - 80.1 taon, Turkey - 68.7 taon, Moldova - 68.6 taon, Ukraine - 67.7 taon, Kazakhstan - 66.2 taon , Russian Federation - 65.4 taon.

Narito ang isang pag-aaral ng dami ng namamatay sa pitong bansa batay sa mga antas ng kolesterol. Mayroon lamang 3 hanggang 10 pagkamatay sa bawat 1000 lalaki na pinag-aralan sa Serbia (sa mababang antas ng kolesterol na 3 hanggang 5 mmol/l). Sa Japan - 5 pagkamatay (na may parehong mga yunit ng kolesterol). SA Timog Europa(Mediterranean) - mula 3 hanggang 8 pagkamatay (sa 4-6.5 mmol/l). Sa Timog Europa (kontinental) - mula 7 hanggang 10 pagkamatay (na may parehong mga yunit). Sa USA - mula 10 hanggang 25 na pagkamatay (sa 4.75-7.75). Sa Hilagang Europa - mula 15 hanggang 30 pagkamatay (na may parehong mga tagapagpahiwatig).

Ang pagkalat ng arterial hypertension (AH) sa Russia ay mataas: 40% (142 milyong katao) ng populasyon ng may sapat na gulang (kababaihan - 40.5%, lalaki - 38%) ay may mataas na presyon ng dugo (BP> 140/90 mm Hg), ngunit 81% lamang ang nakakaalam (kababaihan - 83%, lalaki - 78%). 66% ay ginagamot (babae - 67%, lalaki - 62%), 24% ay patuloy na sinusubaybayan (babae - 27%, lalaki - 18%).

Ang rehistro ng ACS (acute coronary syndrome) ay naglalaman ng anamnestic data sa mga sakit bago ang pag-unlad ng NSTE-ACS (higit sa 130 libong mga kaso). Ang dalas ng mga sakit sa porsyento ay ang mga sumusunod: hypertension - 83.9; IHD - 46.7; nakaraang myocardial infarction (MI) - 22.4; talamak na pagkabigo sa puso (CHF) - 38.7; diabetes mellitus type II - 17.4; ischemic stroke/ASTA - 8.4; malalang sakit baga - 9.0.

Ang cardiovascular continuum ay kinakatawan bilang isang pagkakasunud-sunod ng mga pathological na kaganapan. Halimbawa, arterial hypertension, dyslipidemia, insulin resistance, at paninigarilyo ay humantong sa endothelial dysfunction. Ito naman ay humahantong sa atherosclerosis. Susunod, ang kadena ay ang mga sumusunod: coronary artery stenosis (CAD) - myocardial ischemia - coronary thrombosis - myocardial infarction - arrhythmia at pagkawala ng fibers ng kalamnan - remodeling ng puso - ventricular dilatation - congestive heart failure - end-stage na sakit sa puso.

Ayon sa klinikal at epidemiological na pag-aaral ng Russia na "COORDINATA", "OSCAR", "PREMIER", "PERSPECTIVE" (17,326 na pasyente), noong 2004 5.3% ng mga lalaki at 9.6% ng mga kababaihan ang kumuha ng statins, noong 2005. - 13.5 at 10.9, ayon sa pagkakabanggit . Noong 2009, tumaas ang porsyento - 85.7 at 69.5, ayon sa pagkakabanggit.

Ang therapy sa droga na isinasagawa sa ospital sa mga pasyente na may NSTE-ACS (ACS registry) ay binubuo ng pagkuha ng mga beta blocker (mula 2009 hanggang 2012 - mula 86.4 hanggang 89.0%); intravenous beta blockers, ayon sa pagkakabanggit, mula 5.6 hanggang 8.9%; ACEI/ARB - mula 78.5 hanggang 83.0%; statins - mula 65.5 hanggang 89.3%.

Ang porsyento ng mga pasyente na nakamit ang target na antas ng LDL cholesterol sa panahon ng statin therapy: napakataas na panganib (1.8 mmol/l) - 12.2%; mataas na panganib (2.5 mmol/l) - 30.3%, katamtamang panganib (3 mmol/l) - 53.4%.

Ang pag-aaral ay isinagawa sa ilalim ng tangkilik ng All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK) at ng National Society for the Study of Atherosclerosis (NOA). Ang mga pambansang tagapag-ugnay ng pag-aaral ay akademiko. RAMS R.G. Oganov at kaukulang miyembro. RAMS V.V. Kukharchuk. 161 mga doktor mula sa 8 lungsod ng Russian Federation ang nakibahagi sa DYSIS-RUSSIA: Moscow, St. Petersburg, Kazan, Krasnodar, Samara, Yekaterinburg, Tyumen, Surgut.

Iminumungkahi ng mga resultang ito ang pangangailangan para sa mga multi-target na estratehiya upang maimpluwensyahan ang metabolismo ng lipid gamit ang mga kakayahan ng kumbinasyong lipid-lowering therapy (statin + ezetimibe).

Ang konsepto ng patakarang demograpiko ng Russia hanggang 2025 ay ang mga sumusunod:

• yugto 1. 2007-2010: populasyon - 141.9 milyong tao. Average na tagal buhay - 69 taon (noong 2006 - 66.9 taon);
• yugto 2. 2011-2015: populasyon - 142-143 milyon. Average na pag-asa sa buhay - 71 taon;
• yugto 3. 2016-2025: populasyon - 145 milyon. Average na pag-asa sa buhay - 75 taon.

Bilang isang buod, babanggitin ko ang mga optimistikong target na tagapagpahiwatig para sa pangangalagang pangkalusugan sa Russian Federation para sa panahon hanggang 2020. Ang mortalidad mula sa IHD ay bababa mula 397 libo (2011) hanggang 291 (2020). Ang dami ng namamatay mula sa mga sakit sa cerebrovascular ay 232.8-170.5. Ang dami ng namamatay sa ospital ng mga biktima ng mga aksidente sa kalsada - mula 4.4 hanggang 3.9%. Namamatay mula sa mga aksidente sa kalsada sa mga sentro ng trauma - mula 7.8 hanggang 5.1%. Ang isang taong namamatay na rate ng mga pasyente na may malignant neoplasms ay bababa mula 27.4 hanggang 21.0%.

Mga posibleng punto ng aplikasyon para mapabuti ang sitwasyon:

• Sa kabila ng kamalayan ng mga doktor sa katotohanan na higit sa kalahati ng mga pasyente ay hindi nakakamit o nagpapanatili ng mga target na antas ng LDL-C, 60% lamang sa kanila ang nagrerekomenda ng mga tagapagpahiwatig ng pagsubaybay spectrum ng lipid isang beses bawat tatlong buwan o mas madalas (tulad ng inirerekomenda hanggang sa makamit ang mga target na halaga).
• Ang isang mababang porsyento ng mga pasyente ay tumatanggap ng average at mataas na dosis statins (hal., 15.8% lamang ng mga pasyenteng tumatanggap ng simvastatin ang kumuha ng 40 mg; 16.8% ng mga tumatanggap ng rosuvastatin ay kumuha ng 20 mg, at 44.9% ng mga tumatanggap ng atorvastatin ay kumuha ng mababa o napakababang dosis).
• Pagsunod ng pasyente sa therapy, dahil Ang regular na pang-araw-araw na paggamit ng gamot ay isang positibong predictor ng pagkamit ng mga target na antas ng LDL-C.

Kaya, ang mas malaking pagbawas sa LDL cholesterol (mas mababa ang mas mahusay) ay nangangahulugan ng karagdagang pagbawas sa panganib ng mga cardiovascular na kaganapan. Ang isa sa pinakamahalagang gawain na nauugnay sa pagbabawas ng dami ng namamatay mula sa mga sakit sa cardiovascular ay ang epektibong pagwawasto ng mga kadahilanan ng panganib. Ito ay maaaring makamit hindi lamang sa cardio center, kundi pati na rin sa klinika kung ang therapist ay dumalo sa mga programang pang-edukasyon. Ito ay pag-iwas na hindi lamang maaaring ihinto ang paggalaw ng pasyente sa kahabaan ng cardiovascular continuum, ngunit pinipigilan din siya sa pagpasok sa landas na ito.

Hayaan akong sumipi ng isang kasabihan: "May ganitong pagkakasunud-sunod: kasinungalingan, tahasang kasinungalingan at istatistika." Kung ang huli ay "nagsisinungaling," kailangan mo pa ring makinig sa kanya!

Nagpatuloy ang ulat Juno Khomitskaya,Pinuno ng pangkat ng mga medikal na tagapayo para sa cardiology sa AstraZeneca Russia:

"Bilang isa sa mga pinuno ng mundo sa paggamot ng mga sakit sa cardiovascular, ang AstraZeneca ay nagsusumikap hindi lamang upang mapabuti ang paggamot ng mga nabuo na komplikasyon, kundi pati na rin upang mapabuti ang kalidad ng pangunahin at pangalawang pag-iwas. Sa pamamagitan ng pagsasagawa ng obserbasyonal na epidemiological na pag-aaral, pagsuporta sa mga rehistro, at pagbibigay ng ekspertong payo, natutukoy namin ang mga lugar na may problema sa domestic healthcare. Batay sa impormasyong natanggap, iminumungkahi namin mga posibleng paraan mga solusyon sa panahon ng pagpapalitang siyentipiko at iba't ibang mga kaganapang pang-edukasyon. Ang taong ito ay minarkahan ang ika-100 anibersaryo ng pagkakatatag ng Astra, na kalaunan ay naging bahagi ng AstraZeneca, at sa buong siglong ito kami ay nagtatrabaho sa larangan ng cardiology, pagbuo ng mga makabagong gamot at pagsuporta sa mga aktibidad sa pananaliksik.

Ang isa sa mga proyekto ng cardiology ng AstraZeneca na isinasagawa sa taong ito ng anibersaryo ay partikular na namumukod-tangi: ang proyektong "Fortress of Our Health", kung saan higit sa 1,700 cardiologist at therapist mula sa 15 lungsod ay maaaring makatanggap ng impormasyon tungkol sa modernong mga diskarte sa pag-iwas at paggamot sa buong cardiovascular continuum at alamin ang tungkol sa kasaysayan at mga inobasyon ng kumpanya.

Ang isa pang halimbawa ng mga aktibidad ng kumpanya sa larangan ng cardiology ay ang programang "Ang iyong kalusugan ay ang kinabukasan ng Russia". Ito ay pinasimulan noong 2011 ng kumpanyang AstraZeneca. Ang layunin ng proyekto ay upang mabawasan ang cardiovascular morbidity at mortality sa Russian Federation, i-update ang problema ng mga sakit ng circulatory system at ang pangangailangan para sa maagang pagkilala sa mga kadahilanan ng panganib sa populasyon, pati na rin ang pag-update ng medikal na pagsusuri at pag-iwas. Sinasaklaw ng proyekto ang 21 lungsod ng Russia.

Para sa panipi: Podzolkov V.I., Osadchiy K.K. Cardiovascular continuum: maaari Mga inhibitor ng ACE sirain ang "bisyo na bilog"? // RMJ. 2008. Blg. 17. S. 1102

Ang mga sakit sa cardiovascular (CVD) ay nananatili modernong mundo pangunahing dahilan kamatayan, na kumikitil ng higit sa 17 milyong buhay taun-taon, pangunahin dahil sa pag-unlad ng fatal myocardial infarction (MI) at cerebral stroke.

Ang pagbuo ng mga pinaka-socially makabuluhang CVDs, na kung saan ay batay sa pag-unlad ng atherosclerosis na may karagdagang paglitaw ng mga komplikasyon nito, ay isinasaalang-alang sa huling 15 taon mula sa pananaw ng "cardiovascular continuum". Ang konseptong ito, na unang ipinahayag nina V. Dzau at E. Braunwald noong 1991, ay hindi lamang tinatanggap sa pangkalahatan, ngunit mahalagang kumakatawan sa pundasyon kung saan nakabatay ang ating pag-unawa sa mga proseso ng pagbuo ng pinakamahahalagang CVD. Ang cardiovascular continuum ay isang tuluy-tuloy na chain ng magkakaugnay na pagbabago sa cardiovascular system mula sa pagkakalantad sa mga kadahilanan ng panganib, sa pamamagitan ng unti-unting pagsisimula at pag-unlad ng CVD hanggang sa pag-unlad ng terminal na sakit sa puso at kamatayan. Nang maglaon, iminungkahi ang isang "hypertensive cascade" ng cardiovascular continuum, kung saan ang pangunahing papel ay ginampanan ng arterial hypertension (AH) mismo at hypertensive na pinsala sa puso, na sa huli ay humahantong sa pagbuo ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa terminal, na lumalampas sa ilang mga yugto ng klasikal na continuum (Larawan 1).

Ang isang tuluy-tuloy na kadena ng magkakaugnay na mga pagbabago sa istraktura at pag-andar ng ilang mga organo at sistema ng katawan sa loob ng isang continuum ay nagmumungkahi ng pagkakaroon ng mga karaniwang proseso ng pathophysiological, mga mekanismo ng pag-unlad at pag-unlad ng pinsala sa organ. Karaniwan, ang buong iba't ibang mga naturang mekanismo ay maaaring mabawasan sa genetic, hemodynamic at neurohumoral na mga kadahilanan. Kabilang sa huli, ang isa sa mga sentral na tungkulin ay kabilang sa pag-activate ng renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), na maaaring masubaybayan sa halos lahat ng mga yugto ng cardiovascular continuum.

Ang kasaysayan ng pag-aaral ng RAAS ay nagsimula noong 1898, nang ihiwalay ng Finnish physiologist na si Tigelstedt at ng kanyang estudyanteng si Bergman ang unang bahagi ng RAAS, renin, mula sa tissue ng bato, at hindi pa naghihinala kung ano ang papel na gagampanan ng katotohanang ito sa pagbuo ng pathophysiology, gamot at pharmacology noong ika-20 siglo. Ngunit ngayon lamang, higit sa isang daang taon na ang lumipas, ang sentral na papel ng RAAS at angiotensin II ay nagiging mas malinaw hindi lamang sa homeostatic na regulasyon ng presyon ng dugo (BP), tissue perfusion, balanse ng likido at electrolyte, kundi pati na rin sa isang malawak na hanay ng mga mga proseso ng pathological. Ang mga modernong ideya tungkol sa mga bahagi ng RAAS ay ipinakita sa Figure 2.

Ang RAAS ay isang natatanging sistema ng regulasyon kung saan ang aktibong effector angiotensin II (Ang II) ay ginawa sa intercellular space sa pamamagitan ng sequential proteolytic cleavage ng mga precursor nito.

Ang precursor ng Ang II ay angiotensinogen (Ang), isang biologically inert globulin na na-synthesize pangunahin sa atay (Ang expression ng mRNA ay nakita din sa mga bato, puso, utak, mga daluyan ng dugo, adrenal glandula, ovary, placenta at adipose tissue). Ang konsentrasyon ng Ang sa dugo ay halos stable. Ang Renin, na isang acid protease, ay inilabas sa dugo ng juxtaglomerular apparatus ng mga bato sa anyo ng isang prohormone - prorenin, na bumubuo ng hanggang 70-90% ng lahat ng immunoreactive renin sa plasma ng dugo. Ang mga prorenin receptor ay inilarawan kamakailan at ang kanilang papel ay nilinaw. Ang Renin ay maaari ding itago ng ilang iba pang mga tisyu (utak, puso, mga daluyan ng dugo). Ang Renin ay kumikilos sa Ang at pinuputol ang ilang mga terminal fragment mula dito, na humahantong sa pagbuo ng angiotensin I (Ang I) o Ang-(1-10). Ito ang prosesong ito na naglilimita sa rate sa buong kaskad ng pagbuo ng mga aktibong metabolite ng RAAS. Ang Ang I ay may biological na aktibidad at maaaring kumilos bilang isang vasoconstrictor. Ang Angiotensin-converting enzyme (ACE) ay isang exopeptidase na naisalokal sa mga lamad ng iba't ibang mga selula (endothelial cells, epithelial cells ng proximal renal tubules, neuro-epithelial cells) at sa ilang dami sa plasma ng dugo. Tinatanggal ng ACE ang terminal dipeptide mula sa Ang I, na binago ang Ang I sa angiotensin II (Ang II) o Ang-(1-8), ang pangunahing effector ng RAAS. Bilang karagdagan, ang ACE ay nag-metabolize ng bradykinin at kallikrein sa mga hindi aktibong metabolite.

Sa ilalim ng impluwensya ng mga endopeptidases na matatagpuan sa utak at bato, ang Ang II ay nabuo sa Ang III at Ang IV. Ang huli ay malamang na kumikilos sa utak kasama ang Ang II at nag-aambag sa pagtaas ng presyon ng dugo (BP).

Kamakailan lamang, isang bagong enzyme mula sa klase ng mga endopeptidases, na tinatawag na ACE2, ay nahiwalay. Hindi tulad ng ACE, hindi nito kino-convert ang Ang I sa Ang II at hindi hinahadlangan ng ACE inhibitors (ACE inhibitors). Sa ilalim ng impluwensya ng ACE2, ang biologically inactive Ang-(1-9) ay nabuo mula sa Ang I, habang ang Ang-(1-7) ay nabuo sa ilalim ng pagkilos ng tissue-specific endopeptidases at mula sa Ang II na may partisipasyon ng ACE2. Ang-(1-7) ay maaaring higit pang ma-metabolize sa pakikilahok ng ACE sa Ang-(1-5), ang biological na aktibidad nito ay hindi pa nilinaw. Ang mga epekto ng Ang-(1-7) ay kinabibilangan ng vasodilation, tumaas na diuresis at natriuresis, at isang antitrophic effect, na natanto sa pamamagitan ng pagpapasigla ng alinman sa mga partikular na receptor o MAS-β. Ang pagpapasigla ng huli ay humahantong sa pagtaas ng produksyon ng NO at prostacyclin. Ngayon ang Ang-(1-7) ay itinuturing na isang natural na ACE inhibitor. Tila, ang Ang-(1-7) ay isa sa mga bahagi ng feedback sa loob ng RAAS, na may epektong kabaligtaran sa Ang II. Sa ganitong paraan, napapanatili ang isang tiyak na balanse sa pagitan ng pressor/trophic effect ng Ang II at ng depressor/atrophic effect ng Ang-(1-7).

Ang pangunahing effector ng RAAS ay Ang II, ang aksyon na kung saan ay natanto sa pamamagitan ng mga tiyak na angiotensin receptors (AT-r). Sa ngayon, 4 na subtype ng AT-r ang natukoy. Pinakamahalaga ang AT 1st, sa pamamagitan ng pagpapasigla kung saan ang karamihan ng parehong physiological at pathophysiological na epekto ng Ang II ay natanto (Talahanayan 1).

AT 1st naisalokal sa mga daluyan ng dugo, puso, bato, adrenal glandula, atay, utak at baga. AT 2-d. malawak na naroroon sa utak, bato at iba pang mga tisyu ng fetus, ang kanilang bilang ay bumababa nang husto sa postnatal period. Gayunpaman, ang AT 2-d, po-vi-di-mo-mu, gumaganap ng kontra-regulatoryong papel na may kaugnayan sa AT 1st. (Talahanayan 1), na nakumpirma sa panahon ng kanilang pagbara sa partikular na antagonist na PD 123319. Mga Pag-andar ng AT 3-r hindi pa pinag-aralan, ngunit pagpapasigla ng AT 4-r Binabago ng Ang II, Ang III at Ang IV ang synthesis ng plasminogen activator inhibitor (PAI-1). Kamakailan lamang, natukoy na rin ang mga partikular na receptor ng prorenin, at nililinaw ang kanilang tungkulin. Ipinapakita ng eksperimento ang kanilang papel sa pag-unlad diabetic nephropathy.

Ang paghihiwalay ng mga bahagi ng RAAS mula sa nagpapalipat-lipat na dugo at iba't ibang mga tisyu (puso, bato, utak, adrenal glandula, adipose tissue, atbp.) ay naging posible upang mabuo ang konsepto ng pagkakaroon ng dalawang bahagi ng system - ang nagpapalipat-lipat na RAAS at tissue RAAS. Nasa loob ng tissue RAAS (pangunahin ang mga bato at puso) na ang mga alternatibong landas para sa pagbuo ng Ang II nang walang paglahok ng ACE sa ilalim ng impluwensya ng chymases, cathepsin G at kallikrein-like enzymes ay nakilala.

Ang mga pananaw sa lugar ng RAAS sa regulasyon ng mga function ng katawan ng tao sa kalusugan at sakit ay paulit-ulit na binago. Ngayon ay malinaw na ang RAAS ay hindi lamang ang pinakamahalagang sistema ng regulasyon, ngunit gumaganap din ng isang sentral na papel sa isang malawak na hanay ng mga proseso ng pathological sa iba't ibang mga tisyu at organo ng tao. Ang mga binibigkas na pagbabago sa aktibidad ng RAAS (parehong pag-activate at pagsugpo) ay nakilala sa higit sa 30 nosologies at syndromes.

Sa mga eksperimento sa vitro, sa mga modelo ng hayop sa vivo at ang mga pag-aaral ng tao ay napatunayan ang papel ng RAAS (pangunahing pag-activate ng bahagi ng tissue nito) sa pagbuo ng mahalaga at pangalawang hypertension, endothelial dysfunction, arterial remodeling at atherosclerosis, left ventricular hypertrophy (LVH), myocardial ischemia, cardiac remodeling pagkatapos ng MI, CHF, diabetic at non-diabetic nephropathy, chronic renal failure (CRF) (Talahanayan 2).

kaya, ang pathophysiological na papel ng RAAS ay maaaring masubaybayan sa lahat ng yugto ng cardiovascular at renal continuum .

Ngayon sa arsenal ng doktor mayroong tatlong grupo ng mga gamot na maaaring hadlangan ang aktibidad ng RAAS - ACE inhibitors, AT blockers 1 -angiotensin receptors (ARB), direktang renin inhibitor (aleskiren).

Ang mga unang gamot na humaharang sa RAAS ay ACE inhibitors, ang pag-unlad nito ay nagsimula noong 60s ng ika-20 siglo, at ang unang non-peptide ACE inhibitor captopril ay na-synthesize noong 1975. Sa ngayon, ang ACE inhibitors ay ang pinakamahalagang klase ng mga gamot. ginagamit sa cardiology, at kasama sa pangkat na tinatawag na mga gamot na nagliligtas ng buhay dahil sa kanilang napatunayang kakayahan na mapabuti ang pagbabala ng isang hanay ng mga sakit sa cardiovascular at bato.

Ang mekanismo ng pagkilos ng mga inhibitor ng ACE ay ang mapagkumpitensyang pagsugpo sa ACE, na, sa isang banda, ay humahantong sa pagbawas sa pagbuo ng Ang II - ang pangunahing effector ng RAAS, at sa kabilang banda, binabawasan ang pagkasira ng bradykinin. , kallikrein, substance P. Nagdudulot ito ng mga epekto sa parmasyutiko ACEI : pagbabawas ng vascular resistance, pagpapabuti ng endothelial function, antiproliferative effect, epekto sa blood coagulation system, pagpapabuti ng kidney function.

Ang mekanismo ng pagkilos at pangunahing mga pharmacological effect ay pareho para sa buong klase ng ACE inhibitors. Gayunpaman, ang pagpili ng isang partikular na gamot mula sa pangkat ng mga ACE inhibitor para sa paggamot ng isang partikular na pasyente ay maaaring maging mahalaga. Ang mga inhibitor ng ACE ay isang magkakaibang grupo ng mga gamot na naiiba sa pareho kemikal na istraktura, mga tampok ng pharmacokinetics at pharmacodynamics, at ang pagkakaroon ng base ng ebidensya para sa paggamit ayon sa iba't ibang indikasyon. Mahalagang maunawaan na kahit na ang kakayahan ng mga ACE inhibitor na magpababa ng presyon ng dugo at mapabagal ang pag-unlad ng CHF ay itinuturing na mga epekto ng klase, maraming mga epekto ng proteksiyon sa organo ng mga indibidwal na ACE inhibitor ay hindi maaaring ilipat sa buong klase ng mga gamot mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya.

Ang mga inhibitor ng ACE ay naiiba sa istruktura ng kemikal (ang pagkakaroon ng isang pangkat ng sulfhydryl, atbp.), mga tampok na metabolic (ang pagkakaroon ng isang first-pass effect sa pamamagitan ng atay), mga tampok ng paglabas mula sa katawan (sa pamamagitan lamang ng mga bato o bato kasama ng ang atay), pagtitiyak ng tissue (ang kakayahang harangan ang tissue RAAS) at mga aksyon sa tagal (Talahanayan 3).

Ang isa sa mga pinaka-pinag-aralan para sa isang malawak na hanay ng mga indikasyon ay ang ACEI. ramipril (Tritace ® ). Ang gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na lipophilicity (superior sa enalapril ng halos 20 beses), tissue specificity (superior sa enalapril ng 3-10 beses depende sa tissue), at isang mahabang kalahating buhay, na nagpapahintulot na magamit ito isang beses sa isang araw . Ito ay lalong mahalaga na tandaan na ang base ng ebidensya para sa paggamit ng ramipril sa CVD, batay sa mga resulta ng RCTs na may matitigas na mga endpoint, ay sa ngayon ang pinakamalaki sa lahat ng ACE inhibitors.

Ang antihypertensive efficacy at kaligtasan ng ramipril ay nasuri sa isang malaking open-label na pag-aaral. PANGALAGA , na isinasagawa sa totoong mga kondisyon klinikal na kasanayan. Kasama sa pagsubok ang 11,100 mga pasyente na may stage I-II hypertension, at ang pagiging epektibo ng paggamot ay nasuri sa 8,261 na mga pasyente. Ang Ramipril ay inireseta bilang monotherapy sa isang dosis na 2.5 hanggang 10 mg / araw. Pagkatapos ng 8 linggo ng paggamot, ang isang makabuluhang pagbaba sa parehong SBP at DBP ay nabanggit sa average ng 13%, at ang epekto na ito ay naobserbahan din sa pangkat ng mga pasyente na may nakahiwalay na systolic hypertension (ISAH). Ang rate ng pagtugon sa paggamot (pagkamit ng target na presyon ng dugo sa ibaba 140 at 90 mm Hg o pagbabawas ng DBP> 10 mm Hg, o pagbabawas ng SBP> 20 mm Hg sa ISAH) ay higit sa 85 sa systolic-diastolic hypertension group %, at sa ISAH pangkat na higit sa 70%. Ang bilang ng mga side effect sa panahon ng therapy, na nasuri sa 11,100 mga pasyente, ay mababa, ang dalas ng ubo ay hindi lalampas sa 3%.

Maraming mga pag-aaral ang nagpakita na ang mga ACEI ay maaaring maging sanhi ng pagbabalik ng LVH at ang epektong ito ay dahil hindi lamang sa pagbaba ng presyon ng dugo, kundi pati na rin sa pagbara ng RAAS mismo.

Ang mga meta-analyse ng RCTs na nagsuri sa kakayahan ng iba't ibang klase ng mga antihypertensive na gamot na magdulot ng regression ng LVH ay nagsiwalat din ng mga pakinabang ng ACEI sa iba pang mga gamot.

Ang kakayahan ng ramipril na bawasan ang kalubhaan ng LVH ay pinag-aralan sa isang double-blind, placebo-controlled na RCT HYCAR . Sa panahon ng pag-aaral, 115 mga pasyente na may hypertension ay inireseta alinman sa ramipril sa mga dosis na 1.25 mg / araw. at 5 mg/araw o placebo. Pagkatapos ng 6 na buwan, ang LV myocardial mass ay makabuluhang tumaas sa pangkat ng placebo at makabuluhang nabawasan sa mga grupo ng ramipril. Ang isang mas malaking pagbaba ay naobserbahan sa pangkat na may isang dosis ng ramipril 5 mg / araw. . Sa isang open-label, multicenter RCT na may blinded endpoint LAHI sa 193 mga pasyente na may stage I-II hypertension. inihambing ang mga epekto ng ramipril at atenolol sa mga antas ng presyon ng dugo at LV myocardial mass na tinasa ng echocardiography. Ang Ramipril ay inireseta sa isang dosis ng 2.5 mg / araw, atenolol sa isang dosis ng 50 mg / araw. na sinusundan ng posibilidad ng pagdoble ng dosis pagkatapos ng 2 linggo. Ang tagal ng pagsubok ay 6 na buwan. Bilang isang resulta, nabanggit na ang parehong ramipril at atenolol ay makabuluhang nabawasan ang parehong SBP at DBP, at sa isang pantay na lawak. Gayunpaman, ang isang makabuluhang pagbaba sa LV myocardial mass index ay naobserbahan lamang sa pangkat ng ramipril.

Ang isang malaking RCT ay naging isang mahalagang milestone sa pag-aaral ng potensyal ng ACE inhibitors sa pag-iwas sa mga komplikasyon sa mga pasyente na may mataas na panganib. PAG-ASA (Pagsusuri sa Pag-iwas sa Bunga ng Puso). Ang layunin ng pag-aaral ay upang suriin ang posibilidad ng pagbabawas ng morbidity at mortality mula sa CVD sa mga pasyente na may mataas na panganib sa ilalim ng impluwensya ng dalawang diskarte sa paggamot: ang ACE inhibitor ramipril at bitamina E. Ang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral na ito na may factorial Kasama sa disenyo ang 9541 na mga pasyente na may mataas na panganib ng cardiovascular disease. mga komplikasyon dahil sa edad (>55 taon), ang pagkakaroon ng mga cardiovascular disease o diabetes mellitus kasama ng vascular disease o mga risk factor (hypertension, paninigarilyo, dyslipidemia). Ang mga tampok ng populasyon ng mga pasyente na kasama sa pag-aaral ay ang kawalan ng LV dysfunction at CHF, mababang average na paunang presyon ng dugo (139 at 79 mm Hg), bagaman halos kalahati ng mga kasama sa pag-aaral ay may hypertension, paggamit ng iba pang mga gamot na gamot na maaaring makaapekto sa mga resulta ng paggamot. Kaya, 76% ng mga pasyente ang nakatanggap ng mga antiplatelet na gamot (pangunahin ang acetylsalicylic acid (ASA)), 45% - calcium antagonists, 40% - β-adreno-blockers, 30% - lipid-lowering na gamot, 15% - diuretics. Sa panahon ng pag-aaral, ang dalas ng paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng lipid, β-blockers at diuretics ay tumaas, at ang paggamit ng mga calcium antagonist ay nabawasan ng 5%. Ang mga unang halaga ng mababang presyon ng dugo sa populasyon ng pag-aaral ay tiyak na ipinaliwanag sa pamamagitan ng malawakang paggamit ng mga antihypertensive na gamot. Ang Ramipril ay inireseta simula sa isang dosis ng 2.5 mg / araw, na sinusundan ng titration sa 10 mg / araw. Pinakamataas na dosis sa pagtatapos ng unang taon ng pag-aaral, 82% ng mga pasyente ang nakatanggap nito, at sa pagtatapos ng pag-aaral (4.5 taon) - 65% ng mga pasyente. Ang pangunahing endpoint ng pag-aaral ay isang composite ng cardiovascular death, nonfatal MI, at nonfatal stroke.

Ang pag-aaral ng HOPE ay itinigil nang maaga (anim na buwan na ang nakaraan) dahil sa malinaw na mga pakinabang ng ramipril sa bitamina E. Ang pagiging epektibo ng huli ay hindi naiiba sa placebo. Ang rate ng pagkamit ng pangunahing endpoint sa ramipril group ay 14% kumpara sa 17.8% sa placebo group, na tumutugma sa isang kamag-anak na pagbabawas ng panganib na 22% (p<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.

Ang mga resulta ng pag-aaral ay independiyente sa paggamit ng iba pang mga gamot at makabuluhan para sa iba't ibang mga subgroup (may diabetes, hypertension, mga nakaraang vascular lesyon, lalaki at babae).

Kapag gumagamit ng ramipril, ang saklaw ng mga bagong kaso ng diabetes ay 33% na mas mababa kaysa sa pagkuha ng placebo.

Ang isang mahalagang natuklasan mula sa pag-aaral ng HOPE ay ang pagbawas sa saklaw ng mga endpoint ay mas malaki kaysa sa inaasahan mula sa pagpapababa ng presyon ng dugo. Iyon ay, ang mga proteksiyon na epekto ng ramipril ay malinaw na lumampas sa antihypertensive na epekto nito. Iminungkahi nito na ang ramipril ay aktibong nakakaimpluwensya sa mga proseso ng vascular remodeling at atherogenesis.

Ang kakayahan ng mga inhibitor ng ACE na pigilan ang pagbuo ng atherosclerosis ay ipinakita sa mga hayop. Gayunpaman, ang mga pag-aaral ng tao ay nagbunga ng magkasalungat na resulta. Sa lahat ng ACE inhibitors nasubok para sa posibilidad ng inhibiting atherogenesis sa vivo, ang pinakamalaking base ng ebidensya ay naipon para sa ramipril at perindopril. Bilang bahagi ng pagsubok HINDI isang sub-pag-aaral ang isinagawa LIGTAS , na tinasa ang kakayahan ng ramipril na pabagalin ang pag-unlad ng atherosclerosis sa 753 mga pasyente. Sa paggamit ng mataas na dosis ng ramipril (10 mg/araw), nagkaroon ng 37% na pagbagal sa pag-unlad ng atherosclerosis sa carotid artery kumpara sa placebo, na tinasa ng pagtaas ng kapal ng intima/media complex (IMC). ). Sa mababang dosis na ramipril group (2.5 mg/araw), ang kapal ng IMT ay mas maliit din kaysa sa placebo group, ngunit ang mga pagkakaiba ay hindi makabuluhan. Kaya, ang antiatherogenic na epekto ng ramipril ay maaaring ituring na napatunayan, ngunit dapat itong ituring na umaasa sa dosis.

Ang antiatherogenic na epekto ng ramipril, na kinilala sa SECURE trial, ay lumilitaw na higit na nagpapaliwanag sa pagiging epektibo ng gamot sa pangalawang pag-iwas sa CVD, na nakakumbinsi na ipinakita sa HOPE trial.

Isang pagpapatuloy ng pananaliksik sa HOPE ang proyekto HINDI-TOO , na idinisenyo upang suriin kung ang kakayahan ng ramipril na bawasan ang mga masamang kaganapan sa cardiovascular at mga bagong kaso ng diabetes sa mga pasyenteng may mataas na panganib ay pinananatili sa paglipas ng panahon. Kasama sa pag-aaral ang 4528 mga pasyente mula sa pag-aaral ng HOPE na nagpatuloy sa pagkuha ng ramipril 10 mg / araw. sa open mode, o lumipat sa ramipril pagkatapos kumuha ng placebo. Sa pagtatapos ng follow-up na panahon (2.6 na taon), nagkaroon ng karagdagang makabuluhang pagbawas sa relatibong panganib ng pangunahing endpoint ng 17%, MI ng 19%, revascularization procedure ng 16%, at mga bagong kaso ng diabetes ng 34 %. Ang mga pagbawas sa kamag-anak na panganib ng mga salungat na kaganapan ay naobserbahan sa iba't ibang mga subgroup ng pasyente, kabilang ang mga low-, intermediate-, at high-risk na subgroup. Kaya, napatunayan na Ang mga proteksiyon na epekto ng ramipril ay hindi lamang nagpapatuloy sa paglipas ng panahon, ngunit ang kanilang kalubhaan ay makabuluhang mas mataas kaysa sa ipinakita sa pag-aaral ng PAG-ASA.

Ang paggamit ng ramipril para sa myocardial infarction na kumplikado ng pag-unlad ng pagpalya ng puso ay pinag-aralan sa isang malaking double-blind, placebo-controlled RCT AIRE . Kasama sa pagsubok ang 2006 na mga pasyente na may kumpirmadong MI at mga sintomas ng pagpalya ng puso. Ang Ramipril ay inireseta sa isang dosis ng 5 mg / araw, simula sa mga araw ng 3-10 ng sakit, na sinusundan ng titration sa 10 mg / araw. sa loob ng 2 araw. Ang pangunahing endpoint ay ang kabuuang dami ng namamatay, pangalawa - masamang mga kaganapan sa cardiovascular (kamatayan, paulit-ulit na atake sa puso, stroke, pag-unlad ng pagpalya ng puso). Ang tagal ng pag-aaral ay nasa average na 15 buwan. (minimum na 6 na buwan). 59% ng mga pasyente sa pangkat ng ramipril ay sumailalim sa thrombolysis, 77% ang kumuha ng ASA, 25% ang kumuha ng β-blockers, 56% ang kumuha ng nitrates. Ang paggamit ng ramipril ay nagbigay ng makabuluhang pagbawas sa kabuuang dami ng namamatay ng 27%, na naging maliwanag pagkatapos ng 30 araw ng paggamot. Ang relatibong panganib ng mga pangalawang endpoint ay makabuluhang nabawasan ng 19%. Gayunpaman, ang mga curve ng kaligtasan ay patuloy na nag-iiba sa buong pag-aaral (hanggang 30 buwan). Ang epekto ng ramipril ay pinananatili sa iba't ibang mga subgroup ng mga pasyente (lalaki at babae, mayroon at walang hypertension, atbp.). Ang rate ng paghinto ng gamot ay hindi gaanong naiiba sa rate ng paghinto ng placebo.

pagpapatuloy AIRE ay isang pag-aaral AIREX , ang layunin kung saan ay suriin ang pagiging epektibo ng pangmatagalang (5 taon) na therapy na may ramipril sa mga pasyente na may MI na may mga sintomas ng pagpalya ng puso. Kasama sa pagsubok ang 603 mga pasyente mula sa pagsubok ng AIRE na patuloy na tumatanggap ng alinman sa ramipril o placebo. Ang tagal ng paggamot ay may average na 59 na buwan. (minimum na 42 buwan). Bilang isang resulta, sa ika-59 na buwan, ang ganap na halaga ng kaligtasan ay 11.4% na mas mataas sa pangkat ng ramipril, na tumutugma sa isang makabuluhang pagbawas sa kamag-anak na panganib ng kamatayan ng 36%. Ang average na pagtaas sa pag-asa sa buhay sa pangkat ng ramipril ay 1.45 g. Bilang resulta, hindi lamang ang mataas na pagiging epektibo ng gamot sa pangkat na ito ng mga pasyente at ang pagtitiyaga nito sa paglipas ng panahon ay muling nakumpirma. Napagpasyahan din na "ang paggamot na may ramipril 5 mg dalawang beses araw-araw pagkatapos ng talamak na MI, kapag nagsimula, ay dapat ipagpatuloy nang walang katapusan."

Ang kapaki-pakinabang na epekto ng ramipril sa kaligtasan ng mga matatandang pasyente na nagdusa ng myocardial infarction ay ipinakita sa isang pag-aaral sa retrospective ng Canada, na kasama ang 7512 mga pasyente na higit sa 65 taong gulang na nakatanggap ng iba't ibang mga ACE inhibitor pagkatapos ng paglabas mula sa ospital. Bilang isang resulta, ang ramipril ay makabuluhang nakahihigit sa enalapril, fosinopril, captopril, quinapril at lisinopril sa mga tuntunin ng epekto nito sa kaligtasan ng buhay sa unang taon.

Ang mga kagiliw-giliw na paghahambing na data ay nakuha sa pamamagitan ng pagsusuri sa mga kinalabasan ng mga pasyente na kasama sa pagpapatala MITRA PLUS . Sa 14,608 mga pasyente na may ST-segment elevation MI, 4.7% ang nakatanggap ng ramipril, 39.0% ang nakatanggap ng iba pang mga ACEI, at 56.3% ang hindi nakatanggap ng mga ACEI. Kung ikukumpara sa walang ACEI therapy at, pinaka-mahalaga, kumpara sa iba pang mga ACEI, ang paggamot na may ramipril ay nagbigay ng makabuluhang mas mababang rate ng in-hospital mortality at ang saklaw ng masamang cardiovascular at cerebral na mga kaganapan. Gayunpaman, walang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga inhibitor ng ACE sa saklaw ng pagpalya ng puso.

Ang kawili-wiling data ay mula sa isang double-blind, placebo-controlled na pag-aaral DIAB-HYCAR , na tinasa ang epekto ng mababang dosis ng ramipril (1.25 mg/araw) sa saklaw ng mga komplikasyon ng cardiovascular at bato sa 4912 mga pasyente na may type 2 diabetes at nephropathy na ipinakita ng microalbuminuria o proteinuria. Ang paggamit ng gamot sa ganoong mababang dosis ay nag-ambag sa isang bahagyang pagbaba sa presyon ng dugo at pagbaba sa paglabas ng protina sa ihi, ngunit hindi humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa alinman sa cardiovascular o renal endpoints. Ang resulta na ito ay muling binibigyang diin na ang mga kapaki-pakinabang na epekto ng ramipril ay natanto kapag gumagamit ng naaangkop na dosis ng 10 mg / araw.

Ang pinakamalaking comparative RCT kamakailan ay natapos ONTARGET , na inihambing ang pag-iwas sa mga komplikasyon sa mga pasyenteng may CVD o diabetes na walang heart failure gamit ang tatlong regimen ng paggamot: ACE inhibitors, ARBs, at kumbinasyon ng ACEIs + ARBs. Kasama sa pag-aaral ang 25,620 pasyente na may coronary artery disease, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, o diabetes. Sa baseline, 89% ng mga pasyente ay may CVD, 69% ay may hypertension, at 38% ay may diabetes. Kapag kasama sa pag-aaral, 80.9% ng mga pasyente ang kumukuha ng mga antiplatelet agent, 61.6% - statins, 56.9% - β-blockers, 28.0% - diuretics. Ang mga pasyente ay randomized sa tatlong grupo: ang mga kumukuha ng ramipril sa isang dosis na 10 mg / araw. (n=8502) pagkuha ng telmisartan sa dosis na 80 mg/araw. (n=8542) at pagkuha ng kumbinasyon ng ramipril sa telmisartan (n=8502). Ang panahon ng follow-up ay 56 na buwan.

Ang pangunahing composite endpoint ng CV death, MI, stroke, o hospitalization para sa heart failure ay nakamit ng 16.5% ng mga pasyente sa ramipril group, 16.7% sa telmisartan group, at 16.3% sa combination group. Iyon ay, walang mga pagkakaiba na naobserbahan sa pagitan ng ramipril monotherapy, telmisartan monotherapy at kumbinasyon ng therapy sa parehong mga gamot. Ang saklaw ng mga indibidwal na masamang kinalabasan na kasama sa pinagsama-samang tagapagpahiwatig at pangkalahatang dami ng namamatay ay hindi rin makabuluhang naiiba. Kasabay nito, ang pagkasira ng pag-andar ng bato ay mas madalas na sinusunod sa grupo ng kumbinasyon ng therapy: ang kamag-anak na panganib ng pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato ay 1.33 (p.<0,001) .

Sa buod, ang pinakamalaking paghahambing na pag-aaral na ito ay hindi nagsiwalat ng anumang bentahe ng paggamit ng ARB sa maginoo na ACEI therapy sa mga pasyente na may CVD at diabetes, maliban sa isang bahagyang mas mababang saklaw ng angioedema. Sa katunayan, ang telmisartan sa isang dosis na 80 mg/araw. nagbigay ng 94% ng pagiging epektibo ng ramipril sa isang dosis na 10 mg / araw na itinatag sa pag-aaral ng HOPE. Ang mga datos na ito ay pare-pareho sa mga resulta ng VALIANT RCT, kung saan ang epekto ng valsartan ay hindi rin nakahihigit sa epekto ng captopril.

Ang lahat ng ito ay pinahintulutan si J.McMurray sa isang editoryal New England Journal of Medicine ipahayag ang opinyon na dahil ang mga ARB ay hindi nakahihigit sa mga tradisyunal na ACEI sa mga tuntunin ng pagiging epektibo, ngunit higit na mas mahal, ang kanilang saklaw ng paggamit ay higit na limitado sa mga kaso ng hindi pagpaparaan sa mga ACEI dahil sa ubo.

Ang mga resulta ng ONTARGET na pag-aaral ay may malaking kahalagahang pang-agham hindi lamang sa mga praktikal na termino. Muli nilang binibigyang pansin ang papel na ginagampanan ng bradykinin sa pagtiyak ng klinikal na bisa ng mga gamot na humaharang sa RAAS. At kahit na ang mga inhibitor ng ACE ay hindi ganap na hinaharangan ang pagbuo ng Ang II, hindi tulad ng mga ARB, binabawasan nila ang pagkasira ng bradykinin sa mga hindi aktibong metabolite.

Kaya, ang magagamit na mga resulta ng RCTs na kinasasangkutan ng ramipril ay nagpapakita na ang gamot ay nagbibigay ng isang positibong epekto sa mga endpoint, kabilang ang pangkalahatang dami ng namamatay, sa iba't ibang mga CVD. Sa katunayan, ginagawa nitong posible na magbigay ng proteksyon sa organ sa iba't ibang yugto ng cardiovascular (kabilang ang hypertensive cascade) continuum, simula sa pagkakalantad sa mga risk factor (pangunahin ang hypertension at diabetes) at nagtatapos sa terminal organ damage (CHF). Kasabay nito, kinakailangang bigyang-diin ang kahalagahan ng pagpili ng tamang dosis ng gamot at ang pangangailangan para sa pangmatagalan, kadalasang panghabambuhay na paggamot.

Panitikan
1. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A, et al. 2003. Mga pagtatantya ng pandaigdigan at rehiyonal na potensyal na mga natamo sa kalusugan mula sa pagbabawas ng maramihang mga pangunahing kadahilanan ng panganib. Lancet 362:271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Nalutas at hindi nalutas na mga isyu sa pag-iwas at paggamot ng coronary artery disease: isang pahayag ng pinagkasunduan sa workshop. Am Heart J 1991 Abr;121(4 Pt 1):1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black et al. Ang cardiovascular disease continuum ay napatunayan: klinikal na ebidensya ng pinabuting resulta ng pasyente: bahagi I: Pathophysiology at klinikal na pagsubok na ebidensya (mga kadahilanan ng panganib sa pamamagitan ng stable na coronary artery disease). Sirkulasyon. 2006 Disyembre 19;114(25):2850-70.
4. V.I. Podzolkov, V.A. Bulatov. Myocardium. Nephron. Isang pagtingin sa prisma ng ebolusyon ng arterial hypertension. RMJ 2008, 16(11): 1517-1523.
5. Morgan L, Broughton PF, Kalsheker N. Angiotensinogen: molecular biology, biochemistry at physiology. Int J Biochem Cell Biol. 1996;28:1211-22.
6. Carey RM, Siragy HM. Mga bagong kinikilalang bahagi ng renin-angiotensin system: mga potensyal na tungkulin sa cardiovascular at renal regulation. Endocr Rev. 2003;24:261-71.
7. Reudelhuber TL. Ang renin-angiotensin system: peptides at enzymes na lampas sa angiotensin II. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;14:155-59.
8. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, et al. Isang nobelang angiotensin-converting enzyme-related carboxypeptidase (ACE2) ang nagko-convert ng angiotensin I sa angiotensin 1-9. Circ Res. 2000 Set 1;87(5):E1-9.
9. Tallant EA, Ferrario CM, Gallagher PE. Pinipigilan ng Angiotensin-(1-7) ang paglaki ng mga myocytes sa puso sa pamamagitan ng pag-activate ng mas receptor. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289:H1560-H1566.
10. Stanton A. Therapeutic potential ng renin inhibitors sa pamamahala ng cardiovascular disorders. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3:389-94.
11. Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y, et al. Ang pagsugpo sa diabetic nephropathy ng isang decoy peptide na naaayon sa "handle" na rehiyon para sa nonproteolytic activation ng prorenin. J Clin Invest. 2004;114:1128-35.
12. Phillips MI. Mga sistema ng renin-angiotensin ng tissue. Sa: Izzo JL, Black HR, ed. Hypertension Primer: Ang mga Mahahalaga sa High Blood Pressure. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999:23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. Physiology ng mga lokal na sistema ng renin-angiotensin. Sinabi ni Physiol Rev. 2006;86:747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al. Dokumento ng pinagkasunduan ng eksperto sa angiotensin converting enzyme inhibitors sa cardiovascular disease. Ang Task Force sa ACE inhibitors ng European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004 Ago;25(16):1454-70.
15. Kaplan NM. Ang CARE Study: isang postmarketing evaluation ng ramipril sa 11,100 pasyente. Ang Clinical Altace Real-World Effectiveness (CARE) Investigator. Clin Ther. 1996 Hul-Ago;18(4):658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Pagbabalik ng kaliwang ventricular hypertrophy sa mga pasyenteng hypertensive. Isang metaanalysis ng 109 na pag-aaral sa paggamot. Am J Hypertens. 1992 Peb;5(2):95-110.
17. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Pagbabalik ng kaliwang ventricular hypertrophy sa mahahalagang hypertension. Isang meta-analysis ng randomized double-blind studies. JAMA. 1996 Mayo 15;275(19):1507-13.
18. Lievre M, Gueret P, Gayet C, et al. Pagpapatawad ng kaliwang ventricular hypertrophy na may ramipril nang malaya sa mga pagbabago sa presyon ng dugo: ang pag-aaral ng HYCAR (cardiac hypertrophy at ramipril)] Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 Peb;88 Spec No 2:35-42.
19. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C, Muiesan ML, Zanchetti A. Ang ACE inhibitor ramipril ay mas epektibo kaysa sa beta-blocker atenolol sa pagbabawas ng kaliwang ventricular mass sa hypertension. Mga resulta ng pag-aaral ng RACE (ramipril cardioprotective evaluation) sa ngalan ng pangkat ng pag-aaral ng RACE. J Hypertens. 1995 Nob;13(11):1325-34.
20. Ang Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Mga epekto ng isang angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, sa pagkamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular, myocardial infarction at stroke sa mga pasyenteng may mataas na panganib. New Engl J Med 2000;342: 145-153.
21. Pitt B. Potensyal na papel ng angiotensin-converting enzyme inhibitors sa paggamot ng atherosclerosis. Eur Heart J 1995;16:49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. ACE pagsugpo at atherosclerosis. Maaari bang J Physiol Pharmacol 2002;80:354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al. Mga epekto ng ramipril at bitamina E sa atherosclerosis: ang pag-aaral upang suriin ang mga pagbabago sa carotid ultrasound sa mga pasyente na ginagamot ng ramipril at bitamina E (SECURE). Sirkulasyon. 2001 Peb 20;103(7):919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; HOPE/HOPE-TOO Study Investigators. Pangmatagalang epekto ng ramipril sa mga kaganapan sa cardiovascular at sa diabetes: mga resulta ng extension ng pag-aaral ng HOPE. Sirkulasyon. 2005 Agosto 30;112(9):1339-46.
25. Epekto ng ramipril sa dami ng namamatay at morbidity ng mga nakaligtas sa talamak na myocardial infarction na may klinikal na ebidensya ng pagpalya ng puso. Ang Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet. 1993 Oktubre 2;342(8875):821-8.
26. Hall AS, Murray GD, Ball SG. Ang follow-up na pag-aaral ng mga pasyente na random na inilaan ang ramipril o placebo para sa pagpalya ng puso pagkatapos ng talamak na myocardial infarction: Pag-aaral ng AIRE Extension (AIREX). Acute Infarction Ramipril Efficacy. Lancet. 1997 Mayo 24;349(9064):1493-7.
27. Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme E. Mga rate ng mortalidad sa mga matatandang pasyente na kumukuha ng iba't ibang angiotensin-converting enzyme inhibitors pagkatapos ng talamak na myocardial infarction: isang epekto sa klase? Ann Intern Med. 2004 Hul 20;141(2):102-12.
28. Wienbergen H, Schiele R, Gitt AK, et al. Epekto ng ramipril kumpara sa iba pang angiotensin-converting enzyme inhibitors sa kinalabasan ng mga hindi napiling pasyente na may ST-elevation acute myocardial infarction. Ako ba si J Cardiol. 2002 Nob 15;90(10):1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier, et al. sa ngalan ng DIABHYCAR Study Investigators. Mga epekto ng mababang dosis ng ramipril sa cardiovascular at renal na kinalabasan sa mga pasyente na may type 2 diabetes at pagtaas ng excretion ng urinary albumin: randomized, double blind, placebo controlled trial (ang DIAB-HYCAR study). BMJ 2004;328;495.
30. Ang ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril o pareho sa mga pasyente na may mataas na panganib para sa mga kaganapan sa vascular. N Eng J Med 2008;358:1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E, et al. Valsartan, captopril o pareho sa myocardial infarction na kumplikado ng pagpalya ng puso, kaliwang ventricle dysfunction. N Eng J Med 2003;349:1893-1906
32. McMurray J. ACE-inhibitors sa cardiovascular disease - walang kapantay? N Eng J Med 2008;358:1615-1616

ay na-konsepto noong 1991 nina Dzau at Braunwald. Ang mga sakit sa cardiovascular (CVD) ay ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa Russian Federation (ang kontribusyon sa kabuuang dami ng namamatay ay 57%).

Sa ating bansa, hanggang 80% ng mga pagkamatay ay nangyayari sa bahay, sa trabaho, sa bansa, at sa mga pampublikong lugar. Karamihan - biglaan o sa pamamagitan ng mekanismo biglaang kamatayan. Gayunpaman, sa kaalaman at napapanahong paggamit ng mga simpleng pamamaraan para sa pagbibigay ng tulong sa sarili at/o tulong sa isa't isa sa bahagi ng mga taong nakapaligid sa isang tao na natagpuan ang kanyang sarili sa ganoong kritikal na kondisyon, ang kanyang buhay sa karamihan ng mga kaso ay maaaring mailigtas.

Natukoy ang mga salik na nag-aambag sa pag-unlad at pag-unlad ng CVD. Ito ay paninigarilyo, hindi malusog na diyeta (hindi sapat na pagkonsumo ng mga gulay/prutas, labis na pagkonsumo ng saturated fats at table salt), mababang pisikal na aktibidad at labis na pag-inom ng alak. Ang mga pangmatagalang negatibong epekto ng behavioral risk factor (RBFs) ay humahantong sa pagbuo ng tinatawag na biological risk factor para sa CVD.

Sa kanila arterial hypertension(AG), dyslipidemia(metabolismo disorder kolesterol at iba pang mga lipid), sobra sa timbang, labis na katabaan at diabetes(SD). Ang mga kadahilanan ng panganib sa psychosocial (mababang kita, mababang suporta sa lipunan, stress, pagkabalisa at depresyon) ay gumagawa din ng malaking kontribusyon sa pag-unlad at pag-unlad ng CVD.

Ang pinakamalaking kontribusyon sa napaaga na pagkamatay sa Russia ay ginawa ng pito mga kadahilanan ng panganib(sa panaklong ang antas ng impluwensya ay ipinahiwatig sa%):

• AG (35.5%),
• hypercholesterolemia (23%),
• paninigarilyo (17.1%),
• hindi sapat na pagkonsumo ng mga gulay at prutas (12.9%),
• sobra sa timbang (12.5%),
• labis na pag-inom ng alak (11.9%) at
• pisikal na kawalan ng aktibidad (kawalan ng kadaliang kumilos) (9%)

Ang batayan para sa pag-iwas sa CVD at sa mga komplikasyon nito ay ang pagpapabuti ng pamumuhay at ang pag-aalis/pagwawasto ng mga kadahilanan sa panganib ng CVD. Pati na rin ang maagang pagtuklas ng mga CVD at ang panganib ng kanilang pag-unlad at epektibong paggamot.

(SSK), ay isang hanay ng mga sunud-sunod na kaganapan na humahantong sa huli sa pag-unlad talamak na pagkabigo sa puso(CHF) at ang pagkamatay ng pasyente. Ang mga panimulang punto ng "fatal cascade" na ito ay mga kadahilanan ng panganib.

Ang mga sumusunod ay mga parameter para sa pagpipigil sa sarili na nagbabawas sa posibilidad ng CVD na dulot ng atherosclerosis (cascade na ipinahiwatig ng mga pulang arrow sa figure):

• Pagtigil sa tabako at pag-inom ng alak.
• Sapat na antas ng pisikal na aktibidad ( kahit na , fitness)
• Malusog na pagkain at tunog, mahimbing na tulog .
• Kontrol sa timbang ng katawan, kawalan ng labis na katabaan at sobrang timbang.
• Kontrol ng presyon ng dugo (BP sa ibaba 140/90 mm Hg. st).
• Pagkontrol sa mga antas ng kolesterol sa dugo ( Ang kabuuang antas ng kolesterol sa dugo ay mas mababa sa 5 mmol/l).
• Pagsubaybay sa mga antas ng glucose sa dugo ( Ang antas ng glucose sa dugo ng pag-aayuno ay hindi mas mataas sa 6.1 mmol/l).
• Kontrol ng psycho-emosyonal na estado (pagtagumpayan ng stress, Baevsky cardiac stress index mula 30 hanggang 200).

Nang maglaon, iminungkahi ang isang "hypertensive cascade" ng SSC, kung saan ang pangunahing papel ay ginampanan ng hypertension at hypertensive na pinsala sa puso, na sa huli ay humahantong sa pagbuo ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa terminal, na lumalampas sa ilang mga yugto ng klasikal na continuum (ipinahiwatig ng mga itim na arrow. sa figure).

Binibigyang-daan ka ng CVD na malinaw na makita kung paano bubuo ang mga kaganapan kung walang gagawing aksyon upang maiwasan ang CVD at mapabuti ang kalusugan ng katawan. Bilang karagdagan, posible na tumpak na matukoy kung anong yugto, depende sa pagkakaroon ng mga sakit, ang pasyente ay. At ang pangunahing bagay ay kung ano ang kailangang gawin upang hindi pumunta sa susunod na antas. Subukan na kahit papaano ay pabagalin ang "paggalaw sa direksyon ng mga arrow", at marahil ay "bumalik sa hakbang pababa". Dito ginagampanan ang mapagpasyang papel

Mga sakit sa cardiovascular(CVD) ang halos kalahati ng lahat ng pagkamatay sa kontinente ng Europa. Bawat taon, 4.35 milyong tao ang namamatay mula sa patolohiya na ito sa 53 mga bansang miyembro ng WHO, at 1.9 milyong tao sa European Union (EU). Ang coronary heart disease (CHD) ay nangingibabaw sa istraktura ng cardiovascular mortality, accounting para sa 40%. Sa taunang gastos sa pagpapagamot ng mga sakit sa cardiovascular sa European Union, na umaabot sa 169 bilyong euro (isang average na 372 euro bawat tao bawat taon), 27% ng halagang ito ay ginugugol sa paggamot sa mga pasyenteng may coronary heart disease. Ang malaking bahagi ng pera ay napupunta sa paggamot sa pinakakaraniwang at mapanganib na komplikasyon - talamak na pagkabigo sa puso(CHF). Tandaan na ang prognosis sa buhay ng mga taong dumaranas ng CHF ay direktang nakasalalay sa sosyo-ekonomikong kondisyon: ang mga mahihirap na tao ay may 39% na mas mataas na panganib ng kamatayan kaysa sa mga taong ligtas sa pananalapi.

Sa isang pagkakataon, natukoy nito ang mga priyoridad sa paggastos ng mga awtoridad sa kalusugan sa mga "lumang" bansa ng European Union, na nagbunga: ang morbidity at mortality mula sa coronary heart disease dito ay patuloy na bumababa. Ang parehong larawan ay sinusunod sa mga bansang Scandinavian, ang USA at Japan, na minsan ay humantong sa dami ng namamatay mula sa arterial hypertension (AH). Kasabay nito, ang bilang ng mga pasyente na may CHF ay patuloy na lumalaki at saanman. Ano ang dahilan ng paglago na ito at mayroon bang pagkakataon para sa mga cardiologist na kahit papaano ay baguhin ang sitwasyon?

Mga aspeto ng epidemiological

Bilang karagdagan sa pangunahing dahilan para sa paglago na ito - ang pag-iipon ng populasyon, isang makabuluhang kontribusyon, paradoxically, ay ginawa ng mga cardiologist sa larangan ng paggamot sa kanilang mga pasyente. Halimbawa, ang pagbabawas ng dami ng namamatay mula sa myocardial infarction (MI) at pagpapabuti ng kaligtasan ng pasyente ay humahantong sa pagtaas ng bilang ng mga taong may kaliwang ventricular systolic dysfunction(LV DM), pagbuo sa post-infarction period sa 40% ng mga pasyente (TRACE), at matagumpay na antihypertensive therapy sa mga pasyente na may arterial hypertension - mga pasyente na may kaliwang ventricular diastolic dysfunction. Sa kabilang banda, ang kaliwang ventricular diastolic dysfunction ay lumilitaw nang mas mabilis sa mga pasyente na may arterial hypertension kung ang antihypertensive therapy ay hindi sapat, na hindi karaniwan. Sa mga espesyalista, ang pabagu-bago ng isip ay " panuntunan ng halves", na nagsasabi na" kalahati lamang ng mga pasyente ang nakakaalam na sila ay may arterial hypertension, kung saan ang kalahati ay ginagamot, at sa kalahating iyon ay epektibong ginagamot.».

Bawat taon, sa mahigit 1 bilyong pasyente na may arterial hypertension, 7.1 milyong pasyente ang namamatay dahil sa mahinang kontrol sa presyon ng dugo. Noong 1995, halimbawa, sa UK, ang mga pasyenteng bagong diagnosed na may arterial hypertension ay huminto sa pag-inom ng mga gamot na antihypertensive pagkalipas lamang ng ilang buwan; sa USA at Spain, 84 at 85% ng mga pasyente ang tumatanggap ng mga gamot na antihypertensive, ngunit sa mga ito, 53 at 27 lamang. % sa kanila ay epektibong kinokontrol ang presyon ng dugo, ayon sa pagkakabanggit. . Ayon sa ibang datos na ibinigay ng prof. M.P. Savenkov sa isang pulong ng seksyon ng cardiology ng Moscow City Society of Therapists noong Oktubre 18, 2007, sa USA, ang epektibong kontrol sa presyon ng dugo ay isinasagawa sa 30% ng mga pasyente, at sa Russia - lamang sa 12%.

Ayon sa makapangyarihang pag-aaral ng Framingham, na isinagawa sa panahon ng kawalan ng epektibong antihypertensive na gamot, ang congestive CHF ay ang sanhi ng kamatayan sa 40% ng mga pasyente na may arterial hypertension. Ang mga kasunod na obserbasyon ng mga epidemiologist ay nakumpirma ang katotohanan ng espesyal na kahalagahan arterial hypertension bilang isang panganib na kadahilanan para sa talamak na pagpalya ng puso. Sa partikular, ayon sa 14 na taong pag-aaral ng Framingham, ang arterial hypertension na nag-iisa o kasama ng coronary heart disease ay nauna sa mga klinikal na pagpapakita ng talamak na pagpalya ng puso sa 70% ng mga kaso sa kapwa lalaki at babae. Kapag ang presyon ng dugo ay higit sa 160/100 mm Hg. Art. ang panganib na magkaroon ng CHF ay 2 beses na mas mataas kaysa sa presyon ng dugo sa ibaba 140/90 mm Hg. Art. Ang maiugnay (populasyon) na panganib na magkaroon ng talamak na pagpalya ng puso sa mga lalaking pasyente na may arterial hypertension ay 39%, babae - 59%. Para sa paghahambing: para sa stable angina ito ay 5 at 6%, ayon sa pagkakabanggit, para sa diabetes mellitus - 6 at 12%.

Mga aspeto ng etiopathogenetic

Ang arterial hypertension bilang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso ay nakatanggap ng malaking pansin para sa maraming mga kadahilanan. Noong 1991, ipinakilala ng mga sikat na siyentipiko na sina V. Dzau at E. Braunwald ang terminong “ cardiovascular continuum" Ayon sa modelong ito (Larawan 1), ang mga sakit sa cardiovascular ay kumakatawan sa isang sunud-sunod na hanay ng mga kaganapan: ang simula ay nagsisimula sa pangunahing mga kadahilanan ng panganib(FR), na kinabibilangan ng pangunahin hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, insulin resistance at paninigarilyo. Kung walang nagawa, halimbawa, ang arterial hypertension ay hindi ginagamot, sa lalong madaling panahon ang pasyente ay maaaring magdusa ng stroke o makakuha ng coronary heart disease, at pagkatapos ay ang kadena ng mga mapanganib na komplikasyon ay magtatapos sa hindi maiiwasang pag-unlad ng CHF at kamatayan.

Noong 2001, inilarawan ni A. M. Dart at B. A. Kingwell ang pangalawa ("pathophysiological") continuum(Larawan 2), na isang mabisyo na bilog na nagsisimula sa yugto ng pinsala sa vascular endothelium at dysfunction nito - ito ang ugat na sanhi ng arterial atherosclerosis. Susunod, ang bilog ay nagsasara sa pamamagitan ng pagtaas ng katigasan ng mga pader ng mga resistive vessel, na humahantong sa pagpabilis ng pulse wave at pagtaas ng presyon ng pulso, pati na rin ang presyon ng dugo sa aorta. Bilang isang resulta, ang endothelial dysfunction ay umuunlad at ang panganib ng mga komplikasyon ng atherothrombotic ay tumataas. Ayon sa modelong ito, ang arterial hypertension ay isang pangunahing kadahilanan sa pagpapabilis ng proseso ng atherosclerotic at ang paglitaw ng coronary heart disease. Ang huli ay sinamahan ng ischemic na pinsala sa myocardium hanggang sa pagbuo ng myocardial infarction at cardiac muscle dysfunction.

Sa mga pasyente na may arterial hypertension, ang puso ay napipilitang umangkop sa mga kondisyon ng pagtatrabaho laban sa mataas na resistensya ng mga peripheral vessel, na spasm bilang tugon sa pagtaas ng presyon ng dugo. Maaga o huli, ang pader ng kaliwang ventricle ng puso ay lumapot, na sa una ay ang resulta ng pagbagay nito. Sa paglipas ng panahon, lumilitaw ang mga degenerative na pagbabago sa hypertrophied cardiomyocytes (CMCs), at ang collagen ay naiipon sa mga interstitial space. Nasa maagang yugto na ng arterial hypertension, kaliwang ventricular hypertrophy(LVH) at kaliwang ventricular diastolic dysfunction(LV DD). Kahit na ang banayad na arterial hypertension ay nagdaragdag ng panganib ng LVH ng 2-3 beses - ito ay isang panganib na kadahilanan para sa myocardial infarction at ventricular arrhythmias. Ang paglitaw ng vascular endothelial dysfunction sa ilalim ng mga kondisyon ng oxidative stress ay nag-aambag sa pinabilis na pag-unlad ng proseso ng atherosclerotic sa mga daluyan ng dugo, kabilang ang mga coronary. Lumilikha ito ng banta ng myocardial ischemia at pinatataas ang panganib ng MI, na pinadali ng pagbawas sa perfusion ng kaliwang ventricular na kalamnan dahil sa pagkakaroon ng hypertrophy nito.

Kung ang diastolic dysfunction ng kaliwang ventricle ay ang resulta ng paglo-load nito na may mataas na pagtutol, kung gayon ang systolic dysfunction ng kaliwang ventricle ay nabuo dahil sa labis na karga. Ang pagbaba ng tissue perfusion na may dugo ay sinamahan ng compensatory activation ng neuroendocrine system, lalo na ang sympathoadrenal system (SAS) at RAAS. Ang hyperactivation ng huli ay nagpapabilis sa pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso. Tandaan na ang left ventricular systolic dysfunction ay nangyayari sa 2% ng populasyon, sa 50% ng mga pasyente ito ay asymptomatic, ang mga pasyente ay hindi ginagamot, na nagpapalala sa kanilang pagbabala sa buhay.

Mga pangunahing diskarte sa gamot upang mabawasan ang panganib na magkaroon ng CHF

Sa mga rekomendasyon ng European Society para sa Pag-aaral ng Arterial Hypertension at ng European Society of Cardiology ( www.escardio.org) binibigyang-diin na " ang kapaki-pakinabang na epekto ng antihypertensive therapy ay dahil sa nakamit na pagbawas sa presyon ng dugo, anuman ang mga paraan na ginamit upang makamit ang pagbawas na ito", At " ang mga pangunahing klase ng mga antihypertensive na gamot - diuretics, beta-blockers, calcium antagonists (CA), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin II receptor antagonists (ARBs) - ay pantay na angkop para sa parehong paunang therapy at pagpapanatili." Kasabay nito, kinikilala na ang bisa ng ilang klase ng mga antihypertensive na gamot ay maaaring mas malaki sa ilang partikular na grupo ng mga pasyente.

Ang isang pagsusuri sa mga resulta ng 12 sa mga pinakamahalagang pag-aaral sa paggamot ng arterial hypertension, na isinasaalang-alang ang mga kaso ng talamak na pagpalya ng puso, ay nagpakita na ang antihypertensive therapy ay binabawasan ang kanilang panganib ng isang average ng kalahati, habang ang panganib ng coronary heart disease ay 16% at stroke ng 38%. , LVH - ng 35%. Ang huli ay partikular na kahalagahan, dahil nang walang nakaraang arterial hypertension ito ay nangyayari nang napakabihirang at sa una ay may isang compensatory value.

Kapag nabuo ang kaliwang ventricular diastolic dysfunction, kapag bumababa ang reserba ng coronary at maaaring lumitaw ang iba't ibang uri ng arrhythmias, ang sitwasyon ay nababaligtad pa rin. Mula sa yugto ng pagsisimula ng left ventricular systolic dysfunction, nagiging cardiac muscle remodeling hindi maibabalik na kalikasan. Tandaan na dinodoble ng LVH ang ganap na panganib ng pagbuo myocardial infarction sa mga matatanda(ito ang pinakakaraniwang sanhi ng mabilis na pagsisimula ng left ventricular systolic dysfunction), ngunit ang pinakamataas na kamag-anak na panganib ng myocardial infarction na may LVH ay sinusunod sa mga nasa katanghaliang-gulang na mga taong nagdurusa sa arterial hypertension.

P. A. Meredith at J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. nagsagawa ng pagsusuri ng pagiging epektibo ng iba't ibang mga antihypertensive na gamot mula sa pananaw ng kanilang epekto sa masa ng kaliwang ventricle. Ang baseline data para sa meta-analysis ay ang mga resulta ng 80 pag-aaral (n = 3767 pasyente) ng aktibong paggamot at 17 ng placebo-controlled na antihypertensive therapy (n = 346 na pasyente). Ito ay itinatag na ang parehong mga calcium antagonist at ACE inhibitors ay may mas malinaw na epekto sa LVH kaysa sa mga beta-blocker. Kasabay nito, ang lumalagong ebidensya ay nagpapahiwatig na ang pinaka-epektibong gamot sa bagay na ito ay angiotensin II receptor antagonists(HULI; BUHAY). Hindi bababa sa ngayon maaari nating sabihin nang may kumpiyansa na ang kanilang epekto ay hindi mas masahol kaysa sa mga inhibitor ng ACE. Ang karanasang naipon ng mga cardiologist sa paggamot sa mga pasyenteng may arterial hypertension ay nagbibigay ng batayan upang magrekomenda ng mga gamot na nakakaapekto sa RAAS bilang pangunahing diskarte para sa regression ng LVH.

Kaugnay nito, ang isyu ng therapeutic tactics sa mga pasyente na may atrial fibrillation. Ang huli ay nangyayari sa bawat ikatlong pasyente na may CHF at nagdadala ng panganib ng pagtaas ng dami ng namamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular, lalo na mula sa cerebral stroke. Ayon kay V. Fuster et al., sa mga naturang pasyente ang panganib ng ischemic stroke ay 2-7 beses na mas mataas kaysa sa mga pasyente na walang atrial fibrillation. Ang CHF ay isang karaniwang sanhi ng atrial fibrillation, ngunit sa isang mahinang kontroladong rate ng puso, ang atrial fibrillation ay maaaring humantong sa simula at mabilis na pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso. Sa mga pasyenteng may arterial hypertension at LVH, ang panganib na magkaroon ng atrial fibrillation ay 42% (Manitoba Follow-Up Study:). Ang RAAS ay gumagawa ng isang makabuluhang kontribusyon sa paglitaw ng atrial fibrillation sa mga pasyente na may arterial hypertension, samakatuwid, mula sa puntong ito ng view, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa ACE inhibitors (SOLVD) at angiotensin II receptor antagonists (CHARM :). Napatunayan na nagagawa nilang maimpluwensyahan ang proseso ng remodeling ng kaliwang atrium, isang pagtaas kung saan nauugnay sa paglitaw ng atrial fibrillation.

May mga ulat ng epektibong paggamit mga statin para sa pag-iwas sa atrial fibrillation sa mga pasyente na may kaliwang ventricular dysfunction, pagkatapos ng operasyon sa puso (ARMYDA-3), pagkatapos ng cardioversion, pati na rin sa pharmacotherapy ng mga pasyente na may coronary heart disease. Ang kanilang kapaki-pakinabang na epekto ay ipinaliwanag mula sa punto ng view ng kanilang impluwensya sa proseso ng pamamaga at antioxidant effect. Ayon sa karanasan ng D. Amar et al., ang antifibrillatory effect ng statins ay ipinakikita rin sa mga pasyente na may normal na antas. C-reactive na protina(SRB). Tandaan na ang koneksyon sa pagitan ng pamamaga ng vascular, mga antas ng CRP at ang panganib ng atrial fibrillation ay mahusay na napatunayan.

Sa 1 bilyong tao sa planeta na dumaranas ng arterial hypertension, 7.1 milyon ang namamatay taun-taon bilang resulta ng hindi sapat na antihypertensive therapy. Dalawang-katlo ng mga pagkamatay ay dahil sa cerebral stroke, bagaman alam na ang pagbaba sa SBP ay lamang sa pamamagitan ng 5 mm Hg. Art. sinamahan ng pagbaba panganib ng kamatayan mula sa stroke ng 14%. Ito ay tila isang simpleng gawain. Maaari itong malutas sa pamamagitan ng paggamit ng halos alinman sa mga antihypertensive na gamot, halimbawa clonidine. Kasabay nito, ang paggamit ng huli, ayon sa karanasan ng mga kasamahan sa Finnish, ay nagdaragdag ng panganib ng cerebral stroke. Kaya, sa mga tuntunin ng kanilang pangmatagalang resulta ng paggamit, hindi lahat ng antihypertensive na gamot ay pareho.

Ang pinaka-nakakumbinsi na data sa pagpigil sa panganib ng pag-unlad at pag-unlad ng talamak na pagpalya ng puso at mga komplikasyon nito ay nakuha kapag ginamit sa mga pasyente na may arterial hypertension. ACE inhibitors at angiotensin II receptor antagonists na may mga katangian ng organoprotective. Ang lahat ng mga gamot na ito ay may "class effect" sa pagbabawas ng dami ng namamatay at pagkamatay mula sa mga sanhi ng cardiovascular sa mga pasyente na may CHF na may kaliwang ventricular dysfunction; sa mga pasyente na nagdusa ng AMI na may at walang kaliwang ventricular systolic dysfunction; mataas na panganib sa coronary; dumaranas ng diabetes mellitus (DM) at kidney dysfunction. Ang lahat ng mga ito ay lubos na epektibo bilang mga antihypertensive na gamot, bagaman, ayon sa kamakailang data, ang epekto nito sa panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular sa mga pasyente na may arterial hypertension ay maihahambing sa iba pang mga antihypertensive na gamot, na nakumpirma pagkatapos ng pagkumpleto ng isang bilang ng mga malalaking programa. . Sa partikular, sa mga pag-aaral na THOMS, STOP-2, HANE, CAPPP, UKPDS, ALLHAT, walang makabuluhang pakinabang ng ilang mga antihypertensive na gamot sa iba sa mga tuntunin ng pagpapabuti ng pagbabala sa mga pasyente na nagdurusa sa arterial hypertension ay itinatag.

Kasabay nito, kahit na ang ACE inhibitors ay isang pangkat ng mga heterogenous na kemikal na compound, na nagmumungkahi ng iba't ibang bisa sa mga partikular na grupo ng mga pasyente. Ayon kay J. P. Tsikouris et al., sa mga pasyente na may kasaysayan ng AMI na may kaliwang ventricular systolic dysfunction Ang Quinapril ay mas epektibo kaysa sa enalapril sa mga tuntunin ng pagbabawas ng cardiovascular mortality, pati na rin ang antas ng CRP - ito ang pinakamahalagang marker ng vascular inflammation at isang predictor ng panganib ng coronary complications.

Kung trandolapril napatunayang isang epektibong gamot sa mga tuntunin ng pagpapabuti ng pagbabala sa mga pasyente na may kaliwang ventricular dysfunction pagkatapos ng AMI kapag inireseta sa isang medyo maliit na dosis, ito ay hindi awtomatikong nangangahulugan na ito ay magiging kasing epektibo sa mga pasyente na walang kaliwang ventricular systolic dysfunction. Ang katotohanan ay ang pagkakaroon ng systolic dysfunction ng kaliwang ventricle, bilang isang panuntunan, ay isang sanhi ng kadahilanan sa pagbuo ng isang congestive form ng talamak na pagpalya ng puso. Sa ganitong mga pasyente, ang labis na pag-activate ng mga neurohumoral system ay sinusunod, na maaaring hindi ang kaso sa mga indibidwal na walang mga sintomas ng kaliwang ventricular dysfunction. Sa kasong ito, ang mga dosis na ito ng trandolapril ay maaaring hindi epektibo.

Sa loob ng balangkas ng paksang tinalakay sa artikulong ito, ang mga natuklasan ng dalawang malalaking pag-aaral - EUROPA at HOPE, ay may pangunahing kahalagahan, sa kabila ng pagkakaiba sa disenyo at mga layunin. Aplikasyon perindopril(EUROPA) sa mga pasyente na may mataas na panganib na coronary heart disease, ngunit makabuluhang (40-80%) mas mababa kaysa sa mga pasyente sa HOPE study na may ramipril, na humantong sa isang pagbawas sa panganib ng AMI ng 24%, at CHF ng 39% . Ang resulta na ito ay hindi maaaring bigyang-kahulugan lamang ng antihypertensive effect ng perindopril, dahil sa 12,218 na mga pasyente na ginagamot, 27% lamang ng mga pasyente ang may arterial hypertension, at ang pagbaba sa SBP at DBP ay 5 at 2 mmHg, ayon sa pagkakabanggit. Art.

Ang kapansin-pansing data ay nakuha mula sa pagsubok ng HYVET, kung saan epektibo ang antihypertensive therapy ( arifon retard +/- prestarium) sa mga matatandang pasyente ay humantong sa isang 64% na pagbawas sa panganib ng talamak na pagpalya ng puso. Ang mga kahanga-hangang resulta ay nakuha sa pag-aaral ng HOPE sa mga pasyente na nagkaroon na ng cerebral stroke, ang mga nasa napakataas na panganib sa coronary. Sa 9541 mga pasyente sa edad na 55 taong gulang, humigit-kumulang kalahati ng mga pasyente ay nagdusa mula sa arterial hypertension. Layunin ramipril humantong sa isang medyo maliit na pagbaba sa SBP at DBP (sa pamamagitan ng 3.0 at 1.0 mm Hg, ayon sa pagkakabanggit), ngunit ang panganib ng AMI ay bumaba ng 20%. Sa pagkumpleto ng 4.5-taong HOPE na pag-aaral, isang karagdagang HOPE/HOPE-TOO na pag-aaral ang inilunsad, na tumagal ng 2.6 na taon. Ang kakaiba nito ay ang paghahambing ng dalas ng paggamit ng ACE inhibitors sa mga grupo ng mga taong tumatanggap ng ramipril (72%) at placebo (68%). Ang isang karagdagang pagbawas sa kamag-anak na panganib ng AMI ay 19%, CHF - 27.8%, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng kakaibang pagkilos ng gamot mismo.

Lubhang kawili-wili ang data mula sa mga kasamahan sa Canada na nagsagawa ng retrospective analysis ng isang taong survival rate ng mga pasyenteng nagkaroon ng AMI sa 109 na ospital sa lalawigan ng Quebec na nakatanggap ng iba't ibang ACE inhibitors. Kawili-wili mula sa punto ng view na ang mga tunay na resulta ng mga praktikal na doktor ay tinasa hindi sa mga napiling napiling mga pasyente, tulad ng kaugalian sa mga programa ng pagsubok, ngunit sa populasyon ng mga pasyente sa kanilang rehiyon. Ang kapalaran ng 7512 mga pasyente sa edad na 65 ay nasubaybayan. Batay sa resulta ng pagsusuri, napag-alaman na ang pinaka-epektibo sa pagbabawas ng dami ng namamatay sa loob ng isang taon ay ramipril at perindopril. Batay sa kanilang pagiging epektibo, ang natitirang mga ACEI ay niraranggo bilang mga sumusunod: lisinopril > enalapril > quinapril > fosinopril > captopril.

Ang nababagay na mga ratio ng panganib at mga pagitan ng kumpiyansa (95% na agwat ng kumpiyansa) ay ayon sa pagkakabanggit: 0.98 (0.60–1.60); 1.28 (0.98-1.67); 1.47 (1.14-1.89); 1.58 (1.10-2.82); 1.56 (1.132.15). Kapag ang ramipril ay inireseta nang hindi mas maaga kaysa sa 3-10 araw mula sa simula ng AMI, ang namamatay sa unang buwan ay nabawasan ng 27%, sa loob ng 15 buwan. - ng 20%. Iyon ay, ang tunay na kasanayan ay nakumpirma ang bisa ng mga konklusyon ng dalawang pinaka makabuluhang mga programa - EUROPA sa perindopril at PAG-ASA ni ramipril. Tandaan na ang data na ipinakita ng mga Canadian ay kinabibilangan ng mga resulta ng dalawang malalaking pag-aaral - QUIT sa quinapril at PEACE sa trandolapril, kung saan, salungat sa inaasahan, walang pagpapabuti sa pagbabala sa buhay ay nakuha sa mga taong may mataas na panganib ng coronary heart disease na hindi dumaranas ng CHF at walang kaliwang ventricular dysfunction.

Sa isang teoretikal na talakayan ng dalawang grupo ng neuromodulators - angiotensin II receptor antagonists at ACE inhibitors - ang mga pakinabang ng una ay walang alinlangan. Ang kanilang binibigkas na organoprotective effect ay nakumpirma, halimbawa, sa pamamagitan ng mga resulta ng pagsubok ng angiotensin II receptor antagonists sa mga pasyente na may renal dysfunction (RENAAL, LIFE) - ang target na organ ng mga pasyente na may arterial hypertension. Sa totoong pagsasanay, alinman sa mga pasyente na may arterial hypertension na may LVH (CATCH) o sa mga pasyente na may CHF (ELITE II:; Val-HeFT :), ang mga bentahe ng angiotensin II receptor antagonists sa mga ACE inhibitors ay hindi pa napatunayan. Ang mga salita ng punong tagapangasiwa ng pag-aaral ng ONTARGET, propesor ng Canada na si Salim Yusuf, ay ipinahayag pagkatapos ng isang paghahambing na pagsusuri ng termisartan at ramipril sa ika-57 Taunang Scientific Session ng American College of Cardiology sa Chicago (2008) ay maaaring ituring na pagkabigo: " Ngayon, ang telmisartan ay ang tanging angiotensin II receptor antagonist na gamot na may parehong cardio- at vasoprotective na katangian, ang pagpapatupad nito sa mga pasyente na may mataas na panganib ay nangyayari anuman ang antihypertensive effect. Sa mga tuntunin ng proteksiyon na epekto, hindi ito mas mababa sa ramipril».

Kaya, sa kasalukuyan, ang pinaka-nakakumbinsi na data sa posibilidad na maiwasan ang panganib ng talamak na pagpalya ng puso sa mga pasyente na may arterial hypertension ay magagamit sa mga tagasuporta ng paggamit ng ACE inhibitors. Sa mga tuntunin ng pagbabawas ng panganib na magkaroon ng talamak na pagpalya ng puso sa mga pasyente na may arterial hypertension, mas maganda ang hitsura nila kaysa sa iba perindopril at ramipril. Ang una ay naging epektibo kahit na sa isang kumplikadong kategorya ng mga pasyente bilang mga pasyente na may arterial hypertension ng senile age, iyon ay, sa mga tao kung saan ang mga pagsubok ng maraming mga gamot, maliban sa mga calcium antagonist, ay hindi matagumpay.

Atroshchenko E. S., Atroshchenko I. E.
Republican Scientific and Practical Center "Cardiology" ng Ministry of Health ng Republic of Belarus; Belarusian medikal na akademya postgraduate na edukasyon, Minsk.
Magazine na "Medical Panorama" No. 2, Pebrero 2009.