Ang pagpapabuti ng umiiral at ang pagpapakilala ng mga bagong pamamaraan ng neuroimaging, pati na rin ang pagbuo ng mga bagong pamantayan sa diagnostic para sa maramihang sclerosis (MS), ay naging posible upang matukoy ito nang maaga. Ang klinikal na pagpapakita ng MS ay hindi palaging nag-tutugma sa aktwal na oras ng pagsisimula nito. Sa humigit-kumulang 90% ng mga kaso ng MS, ang unang yugto ng demyelination ay nangyayari sa anyo ng isang tinatawag na "clinically isolated syndrome", kapag walang mga palatandaan ng "dissemination in time", at ang mga palatandaan ng "dissemination in space" ay alinman. kasalukuyan o wala.

Clinically isolated syndrome ( CIS)

Ang [kasalukuyang tinukoy bilang] ay isang monophasic (i.e., sa unang pagkakataon na may medyo mabilis na pagsisimula) frolicking symptomatology, o mas tiyak, isang frolicking na indibidwal na klinikal na episode na sanhi ng isang malamang na nagpapasiklab na demyelinating disease. Ang "CIS" ay may kasingkahulugan - "first demyelinating episode" (o "first episode of demyelination").

Ang pinakakaraniwang pagpapakita ng CIS ay unilateral retrobulbar neuritis, trigeminal neuralgia, transverse myelitis, Lhermitte's sign, bilateral internuclear ophthalmoplegia, paroxysmal dysarthria/ataxia, paroxysmal tonic spasms, o sensory disturbances.

(! ) Hindi natin dapat kalimutan na ang CIS ay hindi palaging ang unang pagpapakita ng MS, ngunit maaaring maging isang pagpapakita ng mga sakit tulad ng isang tumor ng utak o spinal cord, cervical spondylosis, cerebral vasculitis, sarcoidosis, mitochondrial encephalopathy, atbp.

Ang mga sintomas na nakita sa panahon ng CIS ay nagsisilbing layunin [clinical] na mga senyales ng isa o higit pang foci ng demyelination sa utak o spinal cord (sa 50-70% ng mga kaso ng CIS, maramihang subclinical foci ng demyelination ang nakita na sa unang MRI); minsan may monosymptomatic CIS, posible ring matukoy ang clinically "silent" foci ng demyelination (ibig sabihin, bukod pa rito, ang mga palatandaan ng maraming mga sugat ng central nervous system ay nakita, na nagpapatunay sa pagpapakalat sa espasyo). Kaya, sa CIS, ang mga pasyente ay maaaring magpakita ng iba't ibang kumbinasyon ng mga sintomas ng neurological at mga natuklasan ng MRI; Bukod dito, sa kabila ng katotohanang posibleng sabay-sabay na tuklasin ang maramihang clinical/paraclinical manifestations [CIS], gayunpaman, ang pagpapakalat sa paglipas ng panahon ay hindi dapat halata. Kaugnay nito, sa modernong pag-uuri ng CIS, ang mga sumusunod na uri (mga variant) ay nakikilala:

uri 1 - klinikal na monofocal; hindi bababa sa 1 asymptomatic MRI lesyon;
uri 2 - clinically multifocal; hindi bababa sa 1 asymptomatic MRI lesyon;
uri 3 - klinikal na monofocal; Maaaring walang patolohiya ang MRI; walang asymptomatic MRI lesyon;
uri 4 -klinikal na multifocal; Maaaring walang patolohiya ang MRI; walang asymptomatic MRI lesyon;
uri 5 - Walang mga klinikal na natuklasan na nagmumungkahi ng demyelinating disease, ngunit may mga nagpapahiwatig ng MRI na natuklasan.

kaya, Ang pamantayan para sa "CIS" ay hindi ang semiotic-topic (syndromic) na paghihiwalay ng mga klinikal na sintomas ng neurological, ngunit ang (i.e. mga sintomas) ay "pansamantala" A Ako ay limitado" - monophasic (i.e., kawalan ng mga palatandaan ng pagpapakalat sa paglipas ng panahon); Ang CIS ay maaaring monofocal o multifocal, ngunit palaging walang mga palatandaan ng pagpapakalat sa paglipas ng panahon, i.e. laging limitado sa oras - monophasic.

Mahirap hulaan kung bubuo ang MS pagkatapos ng unang yugto, ngunit ang kasalukuyang ginagamit na pamantayan ng McDonald (dahil sa malawakang paggamit ng MRI at ang pagtaas ng papel nito sa diagnosis ng MS) ay nagpapahintulot, sa isang tiyak na porsyento ng mga kaso ng CIS , upang magtatag ng diagnosis ng tiyak na MS bago ang pagbuo ng pangalawang klinikal na pag-atake. C. Dalton et al. (2003) natagpuan na ang paggamit ng mga pamantayan ng McDonald ay nagbibigay-daan sa higit sa dalawang beses nang mas madalas upang masuri ang MS sa loob ng unang taon pagkatapos ng pagtuklas ng CIS, nang hindi naghihintay ng pangalawang yugto ng demielination. Ang pagkakakilanlan ng 9 (siyam) o higit pang mga sugat sa isang tomogram na hindi nakakaipon ng contrast agent ay isang mahalagang prognostic sign ng MS.

Tandaan! [

Pamantayan para sa Diagnosis ng Relapsing-Remitting at Progressive Multiple Sclerosis – Clinical at Radiological Isolated Syndromes

Diagnosis ng Multiple Sclerosis

Ang diagnosis ng multiple sclerosis ay batay sa mga partikular na sintomas, mga natuklasan sa pagsusuri sa neurological, ang pattern ng mga sintomas sa paglipas ng panahon, at mga pagbabago sa MRI ng utak at spinal cord. Ang mga pamantayan sa diagnostic ay patuloy na isinasaayos, at ang mga natuklasan ng MRI ngayon ay may mahalagang papel sa paggawa ng diagnosis ng multiple sclerosis.

Ang ilang pamantayan, gayunpaman, ay nananatiling hindi natitinag.
Namely - pagpapalaganap sa oras at espasyo . Nangangahulugan ito na dapat lumitaw ang mga bagong sintomas sa paglipas ng panahon ( pagpapakalat sa paglipas ng panahon ) at kinasasangkutan ng maraming lugar ng central sistema ng nerbiyos (pagpapalaganap sa kalawakan ).

Mayroong dalawang uri ng multiple sclerosis: relapsing-remitting At progresibo .

Ang una ay nailalarawan sa pamamagitan ng pana-panahong mga exacerbations, o umuulit , na pinaghihiwalay sa oras ng mga panahon ng paggaling at kamag-anak na kagalingan, o mga pagpapatawad . Ang mga sakit sa neurological na nakuha sa panahon ng pagbabalik ay bahagyang o ganap na nawawala.

Sa pangunahing progresibong multiple sclerosis, ang mga neurological disorder ay unti-unting nabubuo, hindi mahahalata, kaya mahirap sabihin nang eksakto kung kailan nagsimula o lumala ang sakit. Ang relapsing-remitting form ng multiple sclerosis ay maaaring umunlad sa paglipas ng mga taon sa isang progresibong anyo, at pagkatapos ay ang multiple sclerosis ay tinatawag na pangalawang progresibo.

Ang unang yugto ng relapsing-remitting multiple sclerosis ay karaniwang tinatawag clinically isolated syndrome . Ang isang clinically isolated syndrome ay maaaring ang isa lamang habang buhay. Gayunpaman, mas madalas, sa paglipas ng mga taon, ang sakit ay magpapakita mismo bilang multiple sclerosis.

Ang ilang mga klasikong sindrom para sa MS ay inilarawan sa ibaba, ngunit kahit na tipikal na sintomas, sa kawalan ng sapat na hanay ng mga pamantayan, ay hindi nangangahulugan ng pagkakaroon ng sakit na ito. Ang pamantayan para sa diagnosis ng multiple sclerosis ay inilarawan sa ibang pagkakataon sa pahinang ito.

Mga Karaniwang Clinically Isolated Syndrome

Neuritis ng Optic Nerve

Ang karaniwang optic neuritis sa multiple sclerosis ay nagpapakita ng sarili bilang ilang antas ng pagkawala ng paningin, kadalasang sinasamahan ng sakit sa mata. Ang sakit ay madalas na nauuna sa pagkawala ng paningin at na-trigger ng paggalaw ng mata. Ang antas ng pagkawala ng paningin ay nag-iiba mula sa malabong mga imahe hanggang sa kumpletong pagkawala ng liwanag na pang-unawa. Dagdag pa, ang bahagyang o kumpletong pagpapanumbalik ng paningin ay tumatagal ng ilang linggo. Ang isang mas detalyadong paglalarawan ay matatagpuan sa pahina ng Optic Neuritis.
Ang optic neuritis ay maaaring mangyari bilang isang malayang sakit, o maaari itong isa sa mga sintomas ng multiple sclerosis. Sa mga kaso kung saan walang mga palatandaan ng multiple sclerosis sa isang MRI ng utak, ang pagkakataon na magkaroon nito sa loob ng susunod na 15 taon ay humigit-kumulang 25 porsiyento. Ang pagkakaroon ng mga demyelination lesyon sa MRI ay nagpapataas ng posibilidad na ito sa 72 porsiyento sa isang katulad na yugto ng panahon.

Mga Sintomas ng Cerebellar at Brain Stem

Ang paglahok ng mga istrukturang ito ay tipikal ng multiple sclerosis. Ang mga klasikong sindrom ay internuclear ophthalmoplegia , ikaanim na nerve palsy(imposibleng ilipat ang mata sa gilid at, nang naaayon, double vision), ataxia(isang uri ng karamdaman sa koordinasyon), nystagmus(matalim na hindi sinasadyang paggalaw ng mata), pandamdam ng goosebumps at pamamanhid sa mukha, pagkahilo, pagkawala ng pandinig. Sa pamamagitan ng pagkakatulad sa optic neuritis, na may isang normal na MRI, ang posibilidad ng maramihang sclerosis sa hinaharap ay tungkol sa 20%, at kung ang demyelination ay naroroon sa MRI, ang posibilidad ay tumataas sa 60-90%.

Transverse myelitis sa MS

Ang myelitis, o pamamaga ng spinal cord, ay hindi natatangi sa MS. Ang sakit na ito ay inilarawan nang mas detalyado sa kaukulang pahina. Dito ko ilalarawan lamang ang mga tampok ng transverse myelitis sa multiple sclerosis.
Ang mga sintomas ng transverse myelitis ay umuunlad sa paglipas ng mga oras o araw. Ang kawalan ng makabuluhang kahinaan sa mga binti ay medyo tipikal, kaya ang mga sintomas ay maaaring limitado sa lahat ng uri ng kakulangan sa ginhawa, pamamanhid o isang pandamdam ng mga pin at karayom ​​sa ibaba ng antas ng leeg. Ang mga sensasyong ito ay maaaring may kinalaman lamang sa mga binti o lahat ng apat na paa, kabilang ang katawan, at hindi kailangang simetriko. Sa kaso ng pagkakasangkot cervical spine spinal cord, madalas na nangyayari ang sintomas ni Lhermita.
Ang mga sintomas ay maaaring limitado sa isang paa at maging ang pagkawala ng isang uri ng pandamdam - halimbawa, pagkawala ng pakiramdam ng posisyon sa isang kamay. Ang pagbawas at kahit na kumpletong pagkawala ng mga neurological disorder sa paglipas ng panahon, kahit na sa kawalan ng paggamot, ay medyo tipikal.
Sa kawalan ng mga pagbabagong tipikal para sa multiple sclerosis sa MRI ng utak at/o spinal cord, ang posibilidad na magkaroon ng multiple sclerosis sa hinaharap ay humigit-kumulang 20%. Ang pagkakaroon ng demyelination sa MRI ay nagdaragdag ng posibilidad na ito sa 60-90%.

Radiological Isolated Syndrome

Ang mga pagbabagong tipikal ng multiple sclerosis sa MRI ng utak at/o spinal cord, sa kawalan ng anumang nakaraan o kasalukuyang sintomas, ay tinatawag na radiological isolated syndrome.
Sa mga kaso kung saan ang sapat na bilang at lokasyon ng mga klasikong pagbabago sa demyelinating ay matatagpuan sa MRI, ang posibilidad na magkaroon ng disseminated ay 30 hanggang 59%.
Sa yugtong ito, ang pamantayan para sa pag-diagnose ng radiological isolated syndrome ay umuunlad pa rin.

Mga Pamantayan sa Diagnostic para sa Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis

Habang ang diskarte sa paggamot sa maramihang sclerosis ay nagbago sa mga nakaraang taon, ang pangangailangan para sa maagang pagsusuri ng sakit na ito ay tumaas. Ang sumusunod na paglalarawan ay batay sa pamantayan ng 2010 McDonald.

Nagsisimula ang multiple sclerosis sa isang relapsing-remitting form sa 80-85% ng mga kaso. Ang mga unang sintomas ay kadalasang nangyayari sa pagitan ng 20 at 40 taong gulang, at sa 90% ay nangyayari ito sa pagitan ng 15 at 50 taong gulang. Sa isang porsyento lamang ng mga kaso, ang sakit ay maaaring magsimula bago ang 10 o pagkatapos ng 50 taong gulang. Sa mga kababaihan, ang relapsing-remitting multiple sclerosis ay mas karaniwan.

Nagsisimula ang sakit sa isa o higit pa sa mga sintomas na inilarawan sa pahina ng "Mga Sintomas ng Maramihang Sclerosis", na tumatagal mula araw hanggang linggo. Dagdag pa, ang mga neurological disorder ay bahagyang o ganap na naibalik. Ang diagnosis ng multiple sclerosis ay nananatiling mapagpalagay hanggang sa mangyari ang kasunod na paglala o iba pang ebidensya ng "pagpakalat sa paglipas ng panahon", halimbawa sa MRI.

Ipagpalagay na walang nakitang ebidensya ng mga nakaraang pagpapakita ng multiple sclerosis. Sa kasong ito, ang posibilidad ng sakit sa hinaharap ay nasa isang lugar sa paligid ng 20-25%. Ito ay tinatawag na "clinically isolated syndrome."

Sinusundan ito ng isang MRI ng utak at spinal cord. Ang kawalan ng demyelinating plaques sa MRI ay nagdadala ng pinakamahusay na pagbabala. Sa mga kaso kung saan ang foci ng demyelination ay matatagpuan sa MRI, ang posibilidad ng multiple sclerosis sa hinaharap ay tataas sa 60-90%.

Gayunpaman, ang pamantayan ng pagpapakalat sa espasyo at oras ay nananatiling may bisa. Kung ang isang MRI na may kaibahan ay nagpapakita ng kamakailang demyelination at ang lokasyon nito ay tumutugma sa mga sintomas, kung gayon ang diagnosis ng multiple sclerosis ay nananatiling haka-haka lamang, bagama't ang posibilidad nito sa hinaharap ay napakahalaga. Maraming mga espesyalista, gayunpaman, itinuturing ito bilang multiple sclerosis at naniniwala na ito ay kinakailangan upang simulan ang paggamot.

One way or another, ang kasunod ay ang paghihintay. Maipapayo na ulitin ang MRI pagkatapos ng ilang buwan, kahit na walang mga bagong sintomas. Ang mga bagong lugar ng demielination, kahit na walang mga sintomas, ay nagpapahiwatig ng multiple sclerosis.
Ang parehong naaangkop sa mga kasunod na exacerbations. Ang paglala ng sakit na may mga bagong sintomas, kahit na walang mga bagong natuklasan sa MRI, ay nangangahulugan ng multiple sclerosis. Sa parehong mga kaso, ang pamantayan ng pagpapakalat sa espasyo at oras ay itinuturing na nasiyahan. Katulad nito, kapag, sa unang pag-atake ng multiple sclerosis, ang lumang foci ng demyelination ay matatagpuan sa MRI, ito ay nagpapatunay sa diagnosis ng multiple sclerosis.

Ang progresibong katangian ng sakit ay tinatasa ng mga bagong pagbabago sa MRI, ng mga bagong sintomas at ng antas ng kapansanan na naipon sa paglipas ng panahon.

Anong mga Natuklasan sa MRI ang Itinuturing na Tukoy sa Maramihang Sclerosis?

Ang hugis at lokasyon ng mga demyelinating plaque ay pinakamahalaga. Ang mga karaniwang plaque ay hugis-itlog at matatagpuan malapit sa ventricles ng utak (sa corpus callosum), malapit sa cerebral cortex (juxtacortical), sa brain stem, cerebellum o spinal cord.

Hindi pangkaraniwan para sa multiple sclerosis na isama ang buong kapal ng spinal cord. Ang mga plake ay karaniwang matatagpuan sa kahabaan ng periphery ng seksyon, at sa kahabaan ng mga ito ay sumasakop ng hindi hihigit sa dalawang segment ng spinal cord. Ang mas malawak na pagkakasangkot sa spinal cord ay kadalasang nagpapahiwatig ng isa pang karamdaman, tulad ng neuromyelitis optica.

Ang pagkakaroon ng hindi bababa sa isang plaka sa alinman sa dalawa sa mga lugar na inilarawan sa itaas ng sistema ng nerbiyos ay itinuturing na tiyak para sa multiple sclerosis. Naiintindihan ko na hindi bilang isang dalubhasa, ang mga terminong ito ay tila nakakalito, ngunit ito ay eksakto kung paano ito isusulat sa ulat ng MRI.

Ang lumbar puncture ay hindi na kailangan para masuri ang relapsing-remitting multiple sclerosis. Gayunpaman, sa mga nagdududa na kaso, ang ganitong uri ng diagnosis ay nananatiling wasto. Ang pagkakaroon ng mga oligoclonal band at isang nakataas na IgG index ay tiyak para sa multiple sclerosis.

Pamantayan sa Diagnostic para sa Pangunahing Progresibong Multiple Sclerosis

Pangunahing progresibong multiple sclerosis at nangyayari sa 10-15% ng mga pasyente na may multiple sclerosis. Hindi tulad ng relapsing-remitting form, ang dalas nito ay hindi nakadepende sa kasarian. Ang average na edad ng simula ay 40 taon (30 taon para sa relapsing-remitting form).

Ang pinakakaraniwang mga unang sintomas ay ang unti-unting progresibong pagkagambala sa paglalakad, panghihina at paninigas ng mga binti, mahinang balanse at, sa ilang yugto, kawalan ng pagpipigil sa ihi at fecal. Ang mga pagkagambala sa pandama ay hindi karaniwan. Ang mga sakit sa neurological ay kadalasang umuunlad nang dahan-dahan nang walang pagpapatawad, bagaman ang pansamantalang bahagyang paggaling ay maaaring mangyari sa ilang mga pasyente.

Sa kaibahan sa relapsing-remitting form, na may progresibong multiple sclerosis, ang "degenerative" na mga pagbabago sa mga tisyu ng central nervous system ay ang pangunahing sanhi ng mga resultang neurological disorder. Walang mga palatandaan ng isang "namumula" o autoimmune na kalikasan sa form na ito. Ang proseso ng demyelinating sa cerebral cortex, pagkasayang ng utak at pinsala sa mga fibers ng nerve sa mga tisyu ng central nervous system ay mas malinaw sa progresibong anyo ng multiple sclerosis. Ang aktwal na mekanismo ng pagbuo ng form na ito ng multiple sclerosis ay hindi alam at nananatiling hypothetical.

Sa pangunahing progresibong multiple sclerosis, ang spinal cord ang pinaka-apektado, na nagpapaliwanag ng mga tipikal na sintomas sa form na ito. Hindi gaanong karaniwan, ang stem ng utak ay kasangkot sa proseso ng sakit. Ang foci ng demyelination ay hindi malamang na naka-highlight sa MRI contrast, mukhang maputla sila, hindi contrast at kadalasan ay hindi marami sa kanila.

Pamantayan ng MacDonald para sa diagnosis ng pangunahing progresibong multiple sclerosis:

• Hindi bababa sa isang partikular na pokus ng demyelination periventricular, malapit sa cerebral cortex (juxtacortical lesions), sa brainstem o cerebellum
• Hindi bababa sa dalawang sugat sa spinal cord
• Isang pagtaas sa index ng IgG o ang pagkakaroon ng mga oligoclonal band sa cerebrospinal fluid

Pangalawang Progressive Multiple Sclerosis

Ang pangalawang progresibong multiple sclerosis ay nabubuo sa 25-40% ng mga kaso ng relapsing-remitting form ng sakit. Ito ay bubuo sa mga huling yugto, humigit-kumulang 20 taon pagkatapos ng simula ng relapsing-remitting form ng sakit.

Ang pangalawang progresibong multiple sclerosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng unti-unting paghina ng lakad at balanse, paninigas ng kalamnan, at kawalan ng pagpipigil sa ihi, anuman ang mga paglala ng sakit. Maaaring magpatuloy ang mga relapses, ngunit ang mga sintomas sa itaas ay sinusunod anuman ang mga iyon.

Karaniwang sapat na ang mga tipikal na sintomas, MRI at cerebrospinal fluid upang kumpirmahin ang diagnosis.
May iba pang mga sakit na may mga sintomas na katulad ng progresibong anyo ng multiple sclerosis. Hindi sila tinalakay sa artikulong ito.

Ang impormasyon sa site ay ibinigay para sa mga layuning pang-edukasyon lamang. Mangyaring huwag mag-self-medicate! Ang panghuling pagsusuri sa iyong mga problema sa kalusugan ay nananatiling prerogative ng mga medikal na propesyonal. Ang materyal sa site ay makakatulong lamang sa iyo na maging pamilyar sa mga potensyal na pamamaraan para sa pag-diagnose at paggamot sa mga sakit sa neurological at dagdagan ang pagiging produktibo ng iyong pakikipag-usap sa mga doktor. Ang impormasyon sa site ay ina-update hangga't maaari upang isaalang-alang ang mga kamakailang pagbabago sa diskarte sa pagsusuri at paggamot ng mga sakit sa neurological. Gayunpaman, ang may-akda ng mga artikulo ay hindi ginagarantiyahan ang agarang pag-update ng impormasyon habang ito ay magagamit. Magpapasalamat ako kung maibabahagi mo ang iyong mga saloobin: [email protected]
Copyright ng nilalaman 2018. . Lahat ng karapatan ay nakalaan.
Ni Andre Strizhak, M.D. Bayview Neurology P.C., 2626 East 14th Street, Ste 204, Brooklyn, NY 11235, USA

“ANG UNANG ATTACK NG DEMYELINATING PROCESS (CLINICALLY ISOLATED SYNDROME) SA POPULASYON NG ROSTOV REGION...”

-- [ Pahina 1 ] --

NON-GOVERNMENTAL EDUCATIONAL INSTITUTION

KARAGDAGANG PROFESSIONAL EDUCATION

"MEDICAL DENTAL INSTITUTE"

Bilang isang manuskrito

SYCHEVA TATYANA VASILIEVNA

UNANG PAG-ATAKE NG DEMYELINATING PROCESS

(CLINICALLY ISOLATED SYNDROME)

SA POPULASYON NG ROSTOV REGION

01/14/11 – NERVOUS DISEASES Dissertation para sa antas ng Kandidato ng Medical Sciences

Pang-agham na direktor Doctor of Medical Sciences, Propesor Trinitatsky Yu.V.

Moscow-2014 NILALAMAN NILALAMAN…………………………………………………………………………………… 2 PANIMULA………………………………… …………………………………. 5 Kabanata 1. PAGSUSURI SA LITERATURA……………………………………………. 12

1.1. Multiple sclerosis – kahulugan, pag-uuri………………. 12

1.2. Ang unang pag-atake ng proseso ng demyelinating ay isang clinically isolated syndrome, depinisyon, klasipikasyon…………………….. 19 1.2.1. Ang unang pag-atake ng proseso ng demyelinating ay isang clinically isolated syndrome……………………………………………… 19 1.2.2. Kasaysayan ng pagbuo ng terminong “clinically isolated syndrome”……………………………………………………………… 23 1.2.3. Ang pagiging posible ng pagtukoy ng CIS sa loob ng kurso ng MS………… 26 1.2.4. Pagtataya ng kurso ng CIS……………………………………………. 28

1.3. Radiologically isolated syndrome…………………………… 34 1.3.1. Kahulugan ng RIS…………………………………………………… 34 1.3.2 Dalas ng RIS…………………………………………………… …………… .. 35 1.3.3 Pagtataya RIS…………………………………………………………………. 37 Kabanata 2. MGA MATERYAL AT PARAAN NG PANANALIKSIK 41

2.1. Mga materyales sa pananaliksik…………………………………………………… 41

2.2. Pamamaraan ng Pananaliksik……………………………………………………………… 42 2.2.1. Klinikal na pamamaraan ………………………………………………………. 42 2.2.2. Instrumental na pamamaraan ……………………………………………. 43 2.2.2.1. Magnetic resonance imaging……………………………… 44 2.2.2.2. Pagsusuri sa ophthalmological……………………………… 46 2.2.2.2.1. Ophthalmoscopy……………………………………………………………… 46 2.2.2.2.2. Visual evoked potentials (VEPs)…………………… 47 2.2.2.2.3. Optical coherence tomography………………………………. 48 2.2.3. Pagproseso ng istatistikal na data………………………………………… 49 Kabanata 3. CLINICAL PICTURE AT ADDITIONAL

PAG-AARAL SA MGA PASYENTE NA MAY UNANG PAG-ATAKE

PROSESO NG DEMYELINATING……………………………….. 53

3.1. Klinikal na larawan ng CIS………………………………………… 53

3.2. Mga tampok ng klinikal na larawan ng mga pasyente na may pagbabago ng clinically isolated syndrome sa tiyak na multiple sclerosis……………………………………………………………………………………………… … 59

3.3 Kaugnayan ng mga imahe ng MRI at klinikal na data sa mga pasyenteng may CIS……………………………………………………………………………………………….. 62

3.4 Data mula sa ophthalmoscopy, visual evoked potentials, optical coherence tomography sa mga pasyenteng may CIS……………… 66

3.5 Temporal na katangian ng pagbabago ng isang clinically isolated syndrome sa tiyak na multiple sclerosis………… 75 Kabanata 4. PAGBUO NG ISANG MATHEMATICAL MODEL

MGA POSIBILIDAD NG TRANSITION OF CIS TO KDRS METHOD

LOGISTIC REGRESSION……………………………………………………..

KONKLUSYON……………………………………………………………. 105 KONKLUSYON…………………………………………………………………………………… 116 PRAKTIKAL NA REKOMENDASYON……………………………… … 117 LITERATURA GINAMIT……………………………………………… 134

Listahan ng mga pagdadaglat

VEP – visual evoked potentials ZN – optic nerve CDRS – clinically significant multiple sclerosis QOL – kalidad ng buhay CIS – clinically isolated syndrome MRI – magnetic resonance imaging OCT – optical coherence tomography PITRS – mga gamot na nagbabago sa kurso ng multiple sclerosis RIS – radiologically isolated syndrome MS – multiple sclerosis CNS - central nervous system PAS - partial atrophy ng optic nerve

PANIMULA

Kaugnayan mga problema: Ang mga demyelinating na sakit ng central nervous system ay isa sa mga pinakamahalagang problema sa lipunan at ekonomiya ng modernong neurolohiya, at kabilang sa mga ito, ang multiple sclerosis (MS) ay sumasakop sa isang espesyal na lugar bilang pinakakaraniwan (54, 59, 62).

Ang maramihang sclerosis (MS) ay kasalukuyang itinuturing na isang dysimmune neurodegenerative na sakit ng central nervous system (CNS), na nakakaapekto sa pangunahin sa mga kabataan, may kakayahan na mga indibidwal at malamang na nagbabanta sa kanila sa isa o ibang yugto ng pagdurusa na may pag-unlad ng kapansanan at pagkawala ng kakayahang pangalagaan ang sarili (59, 62).

Ang sakit ay nagiging mabigat na pasanin kapwa para sa mga pasyente mismo at para sa kanilang mga kamag-anak, mahal sa buhay, tagapag-alaga, manggagawang medikal, gayundin sa estado sa kabuuan, dahil sa mataas na lebel medikal at hindi medikal na mga gastos na nauugnay sa pagdurusa na ito.

Ang pagpapakilala ng mga modernong pamamaraan ng pathogenetic therapy para sa MS, na kilala ngayon bilang paggamot na nagbabago sa kurso ng MS (DMT o Disease Modifying Therapy), ay nagbibigay-daan sa maraming mga kaso upang maiwasan ang paglitaw ng mga exacerbations ng sakit, gawin itong hindi gaanong binibigkas, nagpapabagal. ang pagtaas ng kapansanan at makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente (62) , bagaman, sa kasamaang-palad, hindi nito ganap na napapagaling ang pasyente.

Sa konteksto ng malawakang pagpapakilala ng mga DMT (higit sa 700 katao ang tumatanggap sa kanila sa rehiyon ng Rostov), ​​ang espesyal na pansin ay binabayaran sa maagang pagsusuri ng MS, na pangunahin dahil sa katotohanan na ang immunomodulatory therapy ay nagiging pinaka-epektibo sa ang pinakamaagang yugto ng sakit: pagkatapos ng unang pag-atake ng MS, ang bisa nito ay 40 -60%, pagkatapos ng pangalawa - 30%, at sa pangalawang progresibong MS - 5-10% lamang (62). Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita na ang pangangasiwa ng immunomodulatory therapy pagkatapos ng unang klinikal na yugto ng demyelination ay naantala ang pagbuo ng clinically definite MS (CDMS) (44, 62).

Sa kabilang banda, ang pag-diagnose ng CDRS ay medyo mahirap, lalo na sa maagang yugto mga sakit, na kinumpirma ng data mula sa iba't ibang mga pag-aaral na nagpapahiwatig na hanggang sa 10% ng mga pasyente na na-diagnose na may tiyak na MS sa autopsy ay walang mga morphological sign ng MS.

Bilang karagdagan, ang tumpak na diagnosis ng CDRS ay karaniwang itinatag sa average na 2-3 taon pagkatapos ng paglitaw ng mga unang sintomas ng pagdurusa, at halos kalahati ng mga pasyente ay may sakit nang hindi bababa sa 5 taon sa oras na masuri ang sakit; 9- 20% ng mga pasyente ay hindi na-diagnose na may MS, at sa 4- Sa 5% ng mga kaso, ang mga pasyente na may MS ay na-diagnose na may isa pang sakit (22, 23, 61, 62, 141). Sa ilang mga pasyente, kahit na may pagbubukod ng iba pang mga pathologies, ang makabuluhang MS ay hindi bubuo, at sa 5 mga pasyente, lalo na sa kaso ng pagsisimula ng pagdurusa mula sa optic neuritis, ang sakit ay may benign na kurso na may mababang panganib ng kasunod na mga exacerbations o pag-unlad ng kapansanan sa loob ng 10 taon o higit pa (44, 133 ).

Kinakailangan din na isaalang-alang ang medyo mataas na halaga ng DMT therapy at ang tagal ng paggamot para sa mga dekada na may regular na pangangasiwa ng mga gamot.

Kaya, sa pandaigdigang klinikal na kasanayan, ang paggamit ng DMTRS sa yugto ng unang klinikal na yugto ng demyelination - clinically isolated syndrome (CIS) - ay isinasaalang-alang para sa bawat partikular na pasyente nang hiwalay, na isinasaalang-alang ang balanse ng panganib at benepisyo; mayroong kasalukuyang walang mga rekomendasyon sa direktiba para sa pamamahala ng mga naturang pasyente (44). Sa Russia, ang mga naturang pasyente ay hindi napapailalim sa paggamot sa mga immunomodulatory na gamot o tumatanggap lamang ng mga ito bilang bahagi ng mga klinikal na pagsubok.

Kaugnay nito, ang pag-aaral ng unang klinikal na yugto ng demyelination at ang pagtuklas ng foci ng demyelination na walang mga palatandaan ng kanilang klinikal na pagpapakita ay may kaugnayan at kinakailangan upang matukoy ang mga taktika para sa pamamahala ng mga pasyente na may unang klinikal na yugto ng demyelination, pagkilala sa mga pinaka-agresibong anyo. ng CIS, na pinakamabilis na nagiging CDRS.

Ang layunin ng pag-aaral ay upang mapabuti ang diagnosis ng unang yugto

– demyelinating disease (CDI) upang matukoy ang pinaka-agresibong mga variant nito at matukoy ang pinakamainam na taktika sa paggamot para sa mga pasyenteng may CIS.

Layunin ng pananaliksik:

Piliin ang pinaka-agresibong mga opsyon sa CIS sa lalong madaling panahon 1.

nagiging CDRS.

Kilalanin ang mga makabuluhang klinikal na palatandaan at karagdagang 2.

mga survey na nagpapahiwatig ng posibilidad ng pagbabago ng CIS sa CDRS.

Palawakin ang complex ng instrumental diagnostics para sa maagang 3.

pagkilala sa mga pagbabago sa istruktura sa optic nerve sa yugto ng CIS upang kumpirmahin ang pagpapakalat ng proseso sa espasyo at pagtatatag ng diagnosis ng CDRS sa lalong madaling panahon.

Bumuo ng mathematical model na may mataas na reliability 4.

hulaan ang katotohanan ng paglipat ng CIS sa CDRS.

Scientific novelty Sa unang pagkakataon, gamit ang makabuluhang klinikal na materyal, ang mga klinikal na isyu, diagnosis at paggamot ng unang yugto ng demyelinating disease (CDS) ay pinagsama at komprehensibong nasuri, ang pinaka-agresibong mga variant ng CIS ay natukoy, at mapagkakatiwalaang makabuluhang mga salik na nakakaimpluwensya sa pagbabago ng Natukoy ang CIS sa CDRS.

Ipinakita na ang paggamit ng paraan ng optical coherence tomography ay mas madalas at mas maaga kaysa sa iba pang mga pamamaraan ng instrumental diagnostics, kabilang ang pagpaparehistro ng PVPS, ay ginagawang posible upang matukoy ang mga pagbabago sa istruktura sa katangian ng optic nerve ng mga demyelinating na sakit ng central nervous system. nasa yugto na ng unang klinikal na yugto ng demielination.

Ang mathematical model na binuo gamit ang paraan ng logistic regression at ROC analysis ay ginagawang posible na mahulaan na may mataas na antas ng posibilidad ang pagbabago ng CIS sa CDRS. Ang data na nakuha ay hindi lamang ng diagnostic na halaga, ngunit nagbibigay-daan din sa amin na matukoy ang pinakamainam na taktika para sa pamamahala ng mga pasyente na may CIS.

Praktikal na kahalagahan Ang mga pinaka-agresibong anyo ng CIS na may mabilis na pagbabago sa CDRS ay natukoy at ang pinakamainam na taktika para sa pamamahala ng mga pasyente na may iba't ibang uri ng CIS ay natukoy.

Ang isang modelo ng istatistika ay binuo para sa paghula sa pagbabago ng CIS sa CDRS, na binuo gamit ang pamamaraan ng logistic regression at pagsusuri ng ROC, na lubos na mapagkakatiwalaan na hinuhulaan ang pagbuo ng CDRS sa isang pasyente na may CIS at, sa gayon, ginagawang posible na ayusin ang mga taktika ng pamamahala nito.

Ang optical coherence tomography (OCT) ay nakilala bilang isang magagamit na non-invasive na pamamaraan upang makita ang pinsala sa optic nerve sa mga unang yugto ng demyelinating CNS disease at kumpirmahin ang spatial na pagpapakalat ng proseso.

Ito ay itinatag na sa mga pasyente na may monofocal na variant ng CIS, ang pinaka-hindi kanais-nais na kadahilanan na nagpapahiwatig ng posibilidad ng mabilis na pagbabago sa CDRS ay mga pagbabago sa MRI na nakakatugon sa pamantayan ng Barkhoff (1997). Sa kategoryang ito ng mga pasyente, ipinapayong simulan ang paggamot ng mga DMT sa yugto ng CIS.

Mga pangunahing probisyon isinumite para sa pagtatanggol

1. Ang diagnosis ng demyelinating disease ng central nervous system ay dapat isagawa mula sa unang episode nito - isang clinically isolated syndrome, na nagha-highlight sa mga pinaka-agresibong variant na pinakamabilis na nagbabago sa CDRS.

2. Ang mga mapagkakatiwalaang makabuluhang salik na nakakaimpluwensya sa pagbabago ng CIS sa CDRS ay: ang edad ng pasyente (21-40 taon), data ng MRI (ang pagkakaroon ng tipikal na foci ng demyelination na nakakatugon sa pamantayan ng Barkhof,

1997) at ang mga resulta ng pagpaparehistro ng PVS (pagsisiwalat ng mga bilateral na lesyon ng MN).

3. Ang optical coherence tomography, mas maaga at mas madalas kaysa sa iba pang mga paraan ng instrumental diagnostics, kabilang ang pagpaparehistro ng PVPS, ay nagpapakita ng mga pagbabago sa istruktura sa optic nerve na katangian ng mga demyelinating na sakit ng central nervous system sa yugto ng unang klinikal na yugto ng demyelination at nagbibigay-daan sa amin na kumpirmahin ang pagpapakalat ng proseso sa kalawakan.

4. Monofocal na variant ng CIS, lalo na sa mga batang pasyente sa anyo ng optic neuritis, trigeminal neuropathy at nerbiyos sa mukha, ay nangangailangan ng dynamic na pagsubaybay at MRI ng utak.

5. Isa sa mga mahalagang predictors ng pagbabago ng CIS sa CDRS ay ang pagkakaroon ng maramihang demyelinating foci sa MRI, na nakakatugon sa pamantayan ng Barkhof (1997).

6. Gamit ang paraan ng logistic regression at ROC analysis, isang mathematical model ang binuo na may kakayahang mahulaan nang may mataas na kumpiyansa ang katotohanan ng paglipat ng CIS sa CDRS.

Istraktura at saklaw ng disertasyon:

Ang disertasyon ay ipinakita sa 132 na pahina ng makinilya na teksto at binubuo ng isang panimula, 4 na kabanata (pagsusuri sa panitikan, paglalarawan ng mga materyales at pamamaraan ng pananaliksik, sariling mga obserbasyon at kanilang talakayan), konklusyon, konklusyon, praktikal na rekomendasyon at isang listahan ng mga sanggunian mula sa 167 na mapagkukunan. (domestic at foreign authors).

Ang gawain ay inilalarawan na may 7 mga numero, 25 mga talahanayan at 6 na mga diagram.

Pag-apruba ng trabaho:

Nakumpleto ang disertasyon alinsunod sa plano ng siyentipikong pananaliksik ng State Educational Establishment Institute para sa Advanced Studies ng Federal Medical Biological Agency at nasubok sa isang pinagsamang pagpupulong ng Department of Nervous Diseases at Neurostomatology ng State Educational Institution IPK FMBA ng Russian Federation at mga neurologist mula sa mga klinikal na ospital No. ... at No.... Moscow... 2014, protocol No....

Ang mga materyales sa disertasyon ay ipinakita sa X All-Russian Congress na may internasyonal na pakikilahok sa Nizhny Novgorod, All-Russian na siyentipiko at praktikal na kumperensya na may internasyonal na pakikilahok "Mula sa pangunahing pananaliksik - hanggang sa mga makabagong teknolohiyang medikal", St. Petersburg, 2010, XVII Russian siyentipiko at praktikal na kumperensya na may internasyonal na pakikilahok " Mga sindrom ng sakit sa medikal na kasanayan", Rostov-on-Don, 2011.

Pagpapatupad ng mga resulta ng pananaliksik:

Ang mga resulta ng gawaing disertasyon ay ipinakilala sa praktikal na gawain ng mga institusyong medikal sa Rostov-on-Don, outpatient at inpatient na mga serbisyong neurological ng State Budgetary Institution RO "ROCHB", at ginagamit din sa mga materyales sa pagtuturo sa Department of Nervous Mga Sakit at Neurostomatology ng State Educational Institution of Further Professional Education IPK FMBA ng Russian Federation.

Mga lathalain:

Mayroong 15 publikasyon batay sa mga materyales sa disertasyon, kasama. 5 sa mga publikasyong inirerekomenda ng Higher Attestation Commission.

Personal na kontribusyon pananaliksik sa disertasyon Ang klinikal na pagsusuri at paggamot ng mga pasyente na may CIS ay isinagawa nang personal;

ang pagkolekta, pagpoproseso ng matematika at pagsusuri ng mga klinikal at instrumental na data mula sa pagsubaybay sa mga pasyenteng ito ay isinagawa at isang modelo ng matematika ay binuo para sa paghula ng paglipat ng CIS sa CDRS.

PAGSUSURI SA LITERATURA

Maramihang esklerosis - kahulugan, pag-uuri.

Ang mga demyelinating na sakit ng central nervous system ay isa sa pinakamahalagang panlipunan at pang-ekonomiyang mga problema ng modernong neurolohiya, at kabilang sa mga ito, ang multiple sclerosis (MS) ay sumasakop sa isang espesyal na lugar bilang pinakakaraniwan (54, 59, 62).

Ang multiple sclerosis (MS) ay isang dysimmune neurodegenerative disease ng central nervous system, na pangunahing nakakaapekto sa mga kabataan at halos hindi maiiwasang humahantong sa kapansanan sa isang tiyak na yugto ng pag-unlad nito (59, 62).

Ang mga unang paglalarawan ng multiple sclerosis ay nagmula sa simula ng ika-19 na siglo: sa aklat ni S.P. Ollivier "Maladies de la moelle epinier" ("Mga Sakit ng spinal cord"), na inilathala sa Paris noong 1824, ang sakit ay inilarawan noong , sa edad na dalawampu't, ang pasyente ay nagkaroon ng lumilipas na kahinaan sa binti , sa edad na 29 ay nagkaroon siya ng paraplegia, pagkatapos ay bumuti, na nagpapahintulot sa kanya na lumakad nang nakapag-iisa gamit ang isang tungkod (127).

Noong 1866, unang ginamit ni E. Vulpian ang terminong “sclerose en plaques dissemine” (“sclerosis in the form of scattered plaques”), at ipinakita rin niya ang tatlong kaso ng MS sa medikal na lipunan ng Paris (155).

Salamat sa mga gawa, ang MS ay nakilala bilang isang independiyenteng sakit ni J.M. Charcot (1868-1887), ang relapsing na kalikasan ng kurso ng MS ay natukoy, sa kanyang mga lektura (74,75) itinuro niya ang espesyal na kahalagahan ng maingat na pagkolekta ng mga reklamo at anamnesis upang matukoy ang mabilis na pagdaan ng mga maagang yugto ng sakit, dahil alam ang tungkol sa posibilidad ng kumpleto o bahagyang pagpapatawad. Inilarawan din ni J.M. Charcot ang isang triad ng mga katangiang sintomas ng sakit (nystagmus, scanned speech, intentional tremor), na naging klasiko sa neurolohiya, natukoy ang mga nabura na form ("formes frustes"), isang talamak na umuulit na kurso, at isang yugto ng talamak na pag-unlad. ng sakit.

Dinagdagan ng A.Strumpell (1896), H.Oppengheim (1913) (59, 128) ang paglalarawan ng klinikal na larawan ng MS na may mga mahahalagang palatandaan tulad ng madalas na kawalan ng reflexes ng tiyan, kapansanan sa sensitivity, at isang kakaibang pagpapangkat ng mga sintomas. Nakilala ang O. Marburg (1906). talamak na anyo multiple sclerosis (115).

Kaayon ng klinikal na larawan, ang morphological substrate ng sakit ay pinag-aralan. Noong 1838, inilarawan ni R. Carswell, sa kanyang pathoanatomical atlas, ang "isang espesyal na morbid na kondisyon ng spinal cord at pons," na, ayon sa mga modernong konsepto, ay walang alinlangan na katangian ng proseso ng demyelinating (73). Noong 1868, ipinakita ni J.M. Charcot (74) ang pathoanatomical na larawan ng MS nang tumpak at tiyak na ang mga pangunahing probisyon ng kanyang klasikong gawa na "Histologie de la sclerosis en plaques" ay naging isang aklat-aralin para sa ilang henerasyon. Inilarawan ng kanyang trabaho ang pumipili na demyelination ng nerve fiber na may kamag-anak na pangangalaga ng axial cylinder, pagpapakalat ng mga tipikal na plaka sa iba't ibang departamento sistema ng nerbiyos. Noong dekada ikapitumpu ng ikalabinsiyam na siglo, ang pathomorphology ng multiple sclerosis ay napag-aralan na sa ilang detalye (56, 70, 71, 106, 129).

Ang tanong ng etiology ng MS ay dumaan din sa ilang yugto ng pag-unlad (46, 59, 80, 157). Sa simula ng pag-aaral ng sakit, si J.M. Charcot (1868, 1887), P. Marie (1884) ay nagpahayag ng opinyon tungkol sa nakakahawang kalikasan ng MS. Ang teorya ng nakakahawang pinagmulan ng MS ay suportado ng E.K. Sepp (1927), N.V. Konovalov, V.V. Mikheev (1930) (49, 59). Ang Spirochetes (106), Mycobacterium tuberculosis (59), microsporidia (12), at toxoplasma (59) ay itinuturing na mga nakakahawang ahente na nagdudulot ng MS; gayunpaman, sa karagdagang pag-aaral, ang data sa etiological na papel ng mga pathogen na ito ay hindi nakumpirma.

Noong 1947, si M.S. Margulis at ang kanyang mga kasamahan ay naghiwalay ng 5 strain ng human acute encephalomyelitis virus, na itinuturing ng mga may-akda na sanhi ng MS. Bilang resulta, iminungkahi ang bakunang Margulis-Shubladze, na ginamit nang mahabang panahon upang gamutin ang MS sa USSR, ngunit walang inaasahang epekto.

Ang etiological na papel ng iba pang mga virus ay isinasaalang-alang din: herpes (138, 148), beke (45), poliomyelitis (45, 58), rabies at adenovirus (59), paramyxovirus (81, 82), tigdas (59), retrovirus ( 58, 137, 143), Epstein-Barr virus (99). Ang isyu ng doble at kahit triple na impeksyon sa viral ay isinasaalang-alang, halimbawa, ang sabay-sabay na pagkakaroon ng mga exogenous at endogenous na retrovirus, na ang isa ay nag-trigger ng pathogenic na epekto ng isa pa (137, 143). Iminungkahi na ang mga dati nang hindi kilalang virus ay gumaganap ng isang espesyal na papel, lalo na ang isang espesyal na uri ng retrovirus (59).

Ang mga multicenter na pag-aaral batay sa pag-aaral ng 24 na epidemiological sample sa iba't ibang bansa sa mundo (T. Riise et al., 1997) (58) ay nagpakita na wala sa mga kilalang impeksyon sa pagkabata ang sanhi ng MS, kahit na ang mga epidemiologist sa buong mundo ay matagal nang inaasahang matukoy ang isang viral o - o isa pang nakakahawang pathogen, upang ipaliwanag ang kawili-wiling geographic na pamamahagi ng MS (25, 42, 72, 96, 97, 107, 116).

Sa kasalukuyan ay walang katibayan na ang MS ay sanhi ng isang kilalang virus o na ang virus ay nagpapatuloy sa sistema ng nerbiyos sa isang form na sapat upang makita ito (59, 96, 97, 100).

Bilang resulta ng mga pag-aaral sa migration, natukoy ang impluwensya ng edad kung saan ang isang migrante ay gumagalaw sa panganib na magkaroon ng MS. Ang isang pag-aaral ng mga migrante na lumipat mula sa isang lugar na may mataas na peligro patungo sa isang lugar na mababa ang panganib (Israel, South Africa) ay nagpapahiwatig na ang paglipat bago ang edad na labinlimang ay nagbibigay sa migrante ng isang antas ng panganib sa bagong lugar ng paninirahan. Ang mga lumipat pagkatapos ng edad na labinlimang ay nagpapanatili ng kanilang panganib sa lugar ng kapanganakan (107, 156). Interesante din ang mga pag-aaral sa migrasyon dahil ipinahihiwatig ng mga ito ang pagkakaroon ng tinatawag na protective factors - genetic, humoral, environmental o kumbinasyon nito.

Ang papel na ginagampanan ng namamana na mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa pag-unlad ng MS ay naging interesado sa mga neurologist sa halos isang siglo (7, 8, 10, 150). Noong 1950, may mga ulat sa literatura ng 85 pamilya kung saan hindi bababa sa dalawang miyembro ng pamilya ang may MS (58). Noong 1951, R. T. Pratt et al. iminungkahing polygenic inheritance ng sakit. Noong 1972, ang mga ulat ng isang kaugnayan sa pagitan ng ilang mga human leukocyte antigen (HLA) system alleles at MS ay nagbigay ng unang katibayan para sa isang papel ng mga genetic na kadahilanan sa pag-unlad ng sakit (58), na higit na binuo (136).

Sa kasalukuyan, ang MS ay itinuturing na isang multifactorial na sakit, posibleng kinasasangkutan ng isang hindi kilalang virus o mga virus, mga kadahilanan sa kapaligiran, at posibleng mga hormonal na kadahilanan sa pagkakaroon ng isang genetic predisposition. Ang kontribusyon ng bawat isa sa mga salik sa itaas ay tinasa nang iba ng iba't ibang mga may-akda (6, 10, 16, 18, 19, 21, 27, 28, 34, 47, 58, 61, 62, 69, 80, 157).

Noong 1975, inuri ni J.F. Kurtzke ang mga rate ng MS prevalence sa mga lugar na mataas (higit sa 30 kaso bawat 100 libo), intermediate (5 - 29 kaso bawat 100 libong populasyon) at mababa (mas mababa sa 5 kaso bawat 100 libong populasyon) na panganib. Ang mga lugar na may mataas na panganib para sa sakit ay kinabibilangan ng Northern at Central Europe, Italy, hilagang USA, Canada, Southeast Australia, New Zealand, at sa hilaga at gitnang rehiyon ng Russian Federation. Ang mga lugar na may katamtamang panganib ay kinabibilangan ng Silangang Europa, timog USA, hilagang Australia, mga bansang Scandinavian, bahagi ng Mediterranean basin, karamihan sa Russian Federation. Ang mga bansa sa Africa, Asia, South America, at Mexico ay mga lugar na mababa ang panganib para sa pagbuo ng MS (58, 107).

Ang diagnosis ng MS, lalo na sa mga unang yugto ng sakit, ay nagpapakita ng mga makabuluhang kahirapan (61, 62, 63, 91, 103, 121, 145). Ang kahirapan sa paggawa ng diagnosis ng MS ay kinumpirma ng data mula sa iba't ibang mga pag-aaral na nagpapakita na hanggang sa 10% ng mga pasyente na na-diagnose na may tiyak na MS sa autopsy ay walang mga morphological sign ng MS. Ayon sa mga may-akda ng Russia, ang isang tumpak na diagnosis ng MS ay ginawa sa average na 2-3 taon pagkatapos ng pagsisimula ng mga unang sintomas, at halos kalahati ng mga pasyente ay may sakit nang hindi bababa sa 5 taon sa oras na ginawa ang diagnosis. 9-12% ng mga pasyente ay hindi na-diagnose na may MS, at kabaliktaran, sa 4-5% ng mga kaso, ang mga pasyente na may MS ay unang binibigyan ng ibang diagnosis (22, 23, 61, 62). Ayon kay A. Siva, humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyente na na-diagnose na may tiyak na MS ay may iba pang mga sakit (141).

Noong 1965, ang klasikal na klinikal na pamantayan para sa diagnosis ng tiyak na MS ay iminungkahi (G. Schumacher et al., 1965) (144). Noong 1977, ipinakilala ang mga konsepto ng "malamang" o "posible" na MS (W. MacDonald at A. Hallidey, 1977) (118,

157) para sa pagsusuri ng mga klinikal na kumplikado, kaduda-dudang mga kaso.

Sa pagdating ng MRI, naging malinaw na mayroon itong isang bilang ng mga pakinabang sa X-ray computed tomography sa pagtukoy ng foci ng demyelination sa central nervous system. Ang unang pag-aaral ng MRI sa MS ay nagsiwalat ng 10 beses na mas maraming mga sugat kaysa sa RCT (IR Young et al., 1981) (158). Ang MRI sa lalong madaling panahon ay naging nangungunang pamamaraan para sa pagkumpirma ng diagnosis ng MS, at ang pagiging sensitibo ng pamamaraan ay kasalukuyang tinatantya sa 95-99% (50, 57, 58, 61, 62). Ang kahalagahan ng MRI sa diagnosis ng MS ay nadagdagan pa pagkatapos ng paglalathala ng diagnostic criteria ng C. M. Poser (1983) (136). Ang D. W. Paty (1988) at pagkatapos ay si F. Fazecas (1993) ay nagmungkahi ng klasikal na diagnostic MRI na pamantayan para sa MS (59, 132). Ayon sa pananaliksik ni D.W. Paty, upang kumpirmahin ang diagnosis ng MS, ang mga sumusunod na palatandaan ay kinakailangan: ang pagkakaroon ng apat na hugis-itlog na mga lugar ng binagong puting bagay na may diameter na higit sa 3 mm, ang isa ay matatagpuan sa perventricularly. Ayon sa pamantayan ng F. Fazecas, ang mga sumusunod na pagbabago ay nagpapataas ng makabuluhang hinala para sa pagkakaroon ng MS: ang pagkakaroon ng tatlong sugat sa puting bagay ng utak na may diameter na higit sa 6 mm, ang isa ay matatagpuan periventricularly o subtentorially. Batay sa mga pamantayang ito, higit sa 95% ng mga pasyente na may tiyak na MS ay nagpapakita ng mga pagbabago sa katangian sa T2-weighted na mga imahe. Noong 1997, iminungkahi ni F. Barkhof ang mas tiyak na pamantayan ng MRI para sa pag-diagnose ng MS: ang pagkakaroon ng hindi bababa sa 9 na mga sugat sa puting bagay ng isang hugis-itlog, kabilang ang mga matatagpuan sa subtentorially, sa occipital at temporal lobes, katabi ng cortex, contrasted. na may gadolinium (66, 67).

Noong 1983, iminungkahi ang diagnostic criteria ng Poser (S. Poser et al.), na malawakang ginagamit hanggang sa simula ng ika-21 siglo (136). Ang mga pamantayang ito sa unang pagkakataon ay nagbibigay ng isang malinaw na kahulugan ng klinikal na katibayan ng pangunahing diagnostic na tanda ng MS - "pagpakalat sa lugar (espasyo) at oras", binibigyang diin ang mga konsepto ng "malamang" MS, "nakumpirma sa laboratoryo" at "maaasahang" MS , at sa kauna-unahang pagkakataon ang mga paraclinical examination na pamamaraan ay kasama sa diagnostic process: mga resulta ng pag-aaral ng magnetic resonance imaging ng utak (MRI), evoked potentials (EP, lalo na visual - VEP), at isang pag-aaral ng cerebrospinal fluid upang matukoy ang antas ng oligoclonal immunoglobulins na klase G. Ang pandaigdigang pagtanggap sa mga pamantayang ito bilang lubhang sensitibo at lubos na tiyak para sa MS ay nag-ambag sa pag-unlad ng epidemiology ng pag-aaral at pathogenesis ng MS. Ang paglitaw ng diagnostic criteria ng Poser para sa MS noong 1983 ay itinuturing na isang mahalagang bahagi ng kasunod na tagumpay sa pagbuo at unibersal na pagpapatupad ng mga modernong pamamaraan ng pathogenetic na paggamot ng MS, na kilala ngayon bilang therapy-modifying therapy (MDT o Disease Modifying Therapy) (9, 17 , 20, 24, 29, 44, 56, 68, 79, 88, 94, 101, 104, 113, 146, 151). Ang mga diagnostic na pamantayan ng Poser ay ginamit saanman sa loob ng higit sa 18 taon, ngunit hindi ito angkop para sa monosymptomatic na variant ng pagsisimula ng sakit, pangunahing progresibong MS at may ilang iba pang mga tampok (61, 62), na humantong noong 2001 sa paglitaw ng pamantayan ng McDonald, na mas aktibong ginamit ang mabilis na pagbuo ng mga pamamaraan ng MRI.

Salamat sa pamantayan ng MacDonald (2001), na gumamit ng karagdagang data ng pagsusuri nang mas malawak kaysa sa pamantayan ng Poser, naging posible na mapagkakatiwalaan ang pag-diagnose ng MS nang hindi naghihintay para sa pagbuo ng pangalawang klinikal na pag-atake (117). Gayunpaman, ang limang taong karanasan sa pamantayan ng MacDonald (2001) ay nagpakita na ang mga ito ay hindi palaging wastong binibigyang kahulugan, na humantong sa kanilang rebisyon noong 2005 (23, 134). Noong 2010, binago ng isang pangkat ng mga eksperto ang pamantayan ng McDonald, na inilathala noong Pebrero 2011 sa Annals of Neurology, na nagtaguyod ng higit na pag-asa sa mga inisyal, madalas na solong, mga natuklasan ng MRI kapag gumagawa ng diagnosis ng MS (135).

Ang nasabing pansin ay binabayaran sa maagang pagsusuri ng MS, lalo na dahil kung ang isang diagnosis ng MS dati ay nangangahulugan ng kawalan ng mga prospect ng paggamot at ang hindi maiiwasang kapansanan ng mga kabataan, pagkatapos ay sa pagdating ng DMT ang sitwasyon ay nagsimulang magbago para sa mas mahusay, at ang Ang diin sa diagnosis ng MS ay lumipat mula sa pagbubukod nito hanggang sa pagkumpirma nito (22). Bilang karagdagan, ang paghahanap para sa mga pamantayan sa diagnostic na ginagawang posible upang makagawa ng diagnosis ng tiyak na MS sa lalong madaling panahon ay nauugnay sa katotohanan na ang immunomodulatory therapy para sa mga DMT ay lumilitaw na pinaka-epektibo sa mga pinakaunang yugto ng sakit (61, 62) . Kaya, pagkatapos ng unang pag-atake ng MS, ang pagiging epektibo nito ay 40-60%, pagkatapos ng pangalawa - 30%, at sa pangalawang progresibong MS - 5-10% lamang (62). Sa mga kondisyong ito, ang malapit na pansin sa unang klinikal na yugto ng demyelination at random na mga natuklasan ng MRI ng demyelination foci nang walang anumang mga palatandaan ng kanilang klinikal na pagpapakita ay nagiging may kaugnayan.

Ang unang pag-atake ng proseso ng demyelinating - clinically 1.2.

isolated syndrome, kahulugan, pag-uuri.

1.2.1. Ang unang pag-atake ng proseso ng demyelinating ay isang clinically isolated syndrome.

Ang clinically isolated syndrome (CIS) ay isang solong, advanced clinical episode na sanhi ng pinsala sa isa o higit pang bahagi ng central nervous system (CNS), na tumatagal ng higit sa 24 na oras (77). Ang CIS ay bubuo sa loob ng ilang oras o araw at mayroong lahat ng mga klinikal na katangian ng isang exacerbation ng MS (61, 62, 85). Ang dahilan para sa pagbabalangkas ng kahulugan ng CIS at pagkilala sa mga uri nito ay ang pagtaas ng interes sa mga pasyente na may mga unang pagpapakita ng sakit, dahil sa posibilidad ng umiiral na pathogenetic therapy upang maimpluwensyahan ang immunopathological na proseso at ang pagbabala ng paglipat sa maaasahang MS.

Mayroong 2 pangunahing klasipikasyon ng CIS:

paghahati sa mono- at multifocal na mga variant batay sa klinikal na larawan ng sakit, pati na rin ang pagkakakilanlan ng 5 uri (mga klase) ng CIS, na isinasaalang-alang ang mga klinikal na sintomas at data ng MRI.

Ang CIS ay nahahati sa monofocal o multifocal (61, 62) na mga variant depende sa likas na katangian ng mga sintomas ng neurological: na may monofocal na variant, ang isang focus ng demyelination ay clinically manifested, na may multifocal variant - marami. Ang kahulugan ng CIS bilang mono- o multifocal ay batay lamang sa klinikal na data, bagaman sa 50 kaso ng CIS, maraming foci ng demyelination ang nakita na sa unang pagsusuri ng MRI, na nagpapatunay sa pagpapakalat sa espasyo (22, 23). Kaya, ang konsepto ng "nakahiwalay" ay tumutukoy lamang sa unang yugto ng neurological impairment sa oras. Karamihan madalas na mga pagpipilian Ang CIS ay mga palatandaan ng mga sugat sa spinal cord (50%), optic neuritis (20%), brainstem syndromes (10%) (4, 44, 61, 62).

Ang monofocal variant ng CIS ay kadalasang nagpapakita mismo sa anyo ng optic neuritis, brainstem syndromes, partial transverse myelitis, Lhermitte's syndrome, sensory disorder, sensory paresis sa kamay, at mas madalas - pelvic disorder at paroxysmal na sintomas (30, 44, 61). , 62).

Kasama sa Multifocal CIS ang iba't ibang kumbinasyon ng mga palatandaan ng multifocal na pinsala sa central nervous system. Kung ang CIS ay itinuturing na isang posibleng pagsisimula ng MS, kung gayon dapat itong magkaroon ng lahat ng mga tipikal na tampok ng isang exacerbation ng MS: simula sa loob ng ilang oras o araw, mga pagbabago sa klinikal at MRI na katangian ng demyelination, spontaneous o corticosteroid pulse therapy-induced improvement sa kondisyon ng pasyente (kumpleto o bahagyang pagpapatawad) (30, 44, 61, 62).

Ang papel ng MRI sa maagang pagsusuri ng MS ay patuloy na nagiging mas makabuluhan.

Noong 2008, sa Estados Unidos, sa panahon ng isang impormal na survey ng mga neurologist, 98% ng mga espesyalista ang nagpahayag ng opinyon na ang data ng pangunahing (unang) MRI sa mga pasyente na may CIS ay lubos na makabuluhan sa mga tuntunin ng pagpapasya kung sisimulan ang DMT therapy (85). ). Sa kasalukuyan, sa panahon ng paunang pagsusuri ng MS, MRI ng utak at kung minsan ang spinal cord ay halos palaging ginagawa (Gusev E.I., 2011) (23). Batay sa klinikal at MRI na mga palatandaan ng pagpapakalat sa kalawakan, noong 2008 isang grupo ng mga mananaliksik mula sa USA ang iminungkahi na hatiin ang CIS sa 5 klase (mga uri), na naiiba sa prognostically (28, 29, 36, 120). Isinasaalang-alang ng pag-uuri na ito ang mga klinikal na pagpapakita at data ng MRI ng pinagbabatayan instrumental na pamamaraan mga diagnostic

- sakit na demyelinating.

asi type 1 - clinically monofocal; hindi bababa sa 1 MRI lesyon;

asi type 2 - clinically multifocal; hindi bababa sa 1 MRI lesyon;

uri 3 - clinically monofocal; Ang MRI ay maaaring walang patolohiya, walang asymptomatic MRI lesyon;

uri 4 - clinically multifocal; Ang MRI ay maaaring walang patolohiya, walang asymptomatic MRI lesyon;

Uri 5: Walang mga klinikal na pagpapakita na nagmumungkahi ng sakit na demyelinating, ngunit may mga natuklasan sa MRI na nagmumungkahi ng pagkakaroon ng CIS.

Ang mga pasyente na may hindi bababa sa isang asymptomatic lesion sa MRI na nailalarawan bilang demyelinating ay may kasunod na mataas na posibilidad pag-unlad ng MS (ito ang mga uri ng CIS 1 at 2), ang pagbabala ay naiiba at hindi mahigpit na nakasalalay sa bilang at lokasyon ng mga sugat. Ang mga pasyente na may isang klinikal na "tunog" na sugat at walang asymptomatic na mga sugat ayon sa MRI (CIS type 3) ay may mababang panganib na magkaroon ng MS. Ang mga kaso ng mga pasyente na may mga klinikal na pagpapakita ng pinsala sa ilang mga sistema sa kawalan ng mga asymptomatic lesyon ayon sa MRI (CIS type 4) ay medyo bihira at nangangailangan ng isang masusing pagsusuri upang ibukod ang iba pang mga pathologies ng CNS. Upang makakuha ng kumpletong larawan ng mga posibleng variant ng larawan ng MRI, itinuturing ng mga eksperto na angkop na tukuyin ang uri 5 ng CIS. Kabilang dito ang mga pasyente na may tipikal na foci ng demyelination ayon sa MRI, ngunit hindi nagpapakita ng kanilang sarili sa klinikal, at sa gayon ang uri 5 CIS ay tumutugma sa konsepto ng isang radiologically isolated syndrome.

Noong 2001, inuri ng isang pangkat ng mga mananaliksik na Italyano (154) ang iba't ibang klinikal na pagpapakita ng CIS bilang tipikal ng simula ng MS;

bihira, na maaaring magpahiwatig ng parehong MS at iba pang mga sakit sa central nervous system; hindi tipikal para sa MS at nagmumungkahi ng isa pang diagnosis.

Ang pinakakaraniwang CIS, na karaniwang itinuturing na simula ng MS, ay itinuturing na unilateral optic neuritis, hemiparesis, banayad na subcortical cognitive deficit, focal damage sa brain stem (internuclear ophthalmoplegia, pinsala sa abducens nerve, facial numbness) o ang spinal cord sa anyo ng hindi kumpletong transverse myelitis, Lhermitte's syndrome kapwa sa kaso ng monofocal manifestation at kasabay ng iba pang sintomas ng neurological (23).

Ang hindi gaanong karaniwan para sa MS ay kinabibilangan ng mga pagpapakita ng bilateral optic neuritis, papilledema, unilateral internuclear ophthalmoplegia, pinsala sa facial nerve, facial myokymia, trigeminal neuralgia, paroxysmal tonic spasms, kumpletong transverse myelitis, radiculopathy, segmental sensitivity disorder, nakahiwalay na pinsala sa posterior column. ang spinal column.utak, simetriko progresibong spastic paraplegia, fecal incontinence, epilepsy, hemianopsia (23).

Hindi tipikal para sa MS, gayunpaman, ngunit hindi kasama ang pag-unlad nito sa hinaharap, ang CIS ay progresibong optic neuropathy, pangmatagalang kumpletong pagkawala ng paningin, neuroretinitis, kumpletong panlabas na ophthalmoplegia, vertical gaze paresis, alternating syndromes, pinsala sa oculomotor nerve, progresibong trigeminal neuropathy, focal muscular dystonia , kabilang ang spastic torticollis, anterior spinal artery syndrome (preserbasyon ng posterior columns lamang), cauda equina syndrome, pagkawala ng lahat ng uri ng sensitivity at pananakit ng likod, kumpletong Brown-Séquard syndrome, acute urinary retention, progressive sensory ataxia , encephalopathy, cortical blindness 9230 .

Ang mga variant na inilarawan sa itaas ng CIS ay pinagsama-sama rin ng mga may-akda bilang mga sintomas ng pinsala sa optic nerve, brain stem at cerebellum, spinal cord, at cerebral hemispheres. Sa kaso ng mga sintomas na hindi tipikal para sa MS, kinakailangan muna sa lahat na ibukod ang ischemic, inflammatory, infectious, infiltrative, toxic at dysmetabolic (alimentary) na kalikasan ng CNS lesion (23).

Ang CIS na hindi nauugnay sa MS ay maaaring maobserbahan sa mga cerebrovascular disease (transient ischemic attacks, maliliit na stroke, arteriovenous malformations), mga tumor sa utak (glioblastomas, astrocytomas, medulloblastomas, cochleovestibular nerve neuromas, spinal cord tumor, atbp.), at mga nakakahawang sakit (neuroborreliosis, progressive multifocal leukoencephalopathy, immunodeficiency states, mycoplasma encephalopathies at iba pang pathogens), vasculitis (na may systemic lupus erythematosus, Wegener's granulomatosis), mas madalas na may namamana na mga sakit na may mga metabolic disorder (na may mitochondrial encephalopathies, kabilang ang Leber's disease), pati na rin ang isang manifestation ng isang monophasic demyelinating disease - acute disseminated encephalomyelitis, post-vaccination at post-infectious encephalomyelitis, Devic's opticomyelitis (23, 147).

1.2.2. Kasaysayan ng pagbuo ng terminong "clinically isolated syndrome"

Ang terminong CIS ay unang iminungkahi noong huling bahagi ng 80s - unang bahagi ng 90s ng huling siglo (4) at iminungkahi ang unang yugto ng pag-unlad ng mga sintomas ng neurological ng isang demyelinating disease ng central nervous system (4, 23). Ang pangangailangan na bumalangkas ng terminong CIS ay lumitaw dahil sa ang katunayan na sa yugto ng unang klinikal na yugto ng demyelination imposible pa ring gumawa ng diagnosis ng MS, dahil wala pa ring mga palatandaan ng pagpapakalat ng proseso sa paglipas ng panahon.

Noong 2001, isang espesyal na internasyonal na komisyon ang bumuo ng mga diagnostic na pamantayan para sa McDonald's MS, na naging posible upang mapagkakatiwalaang masuri ang MS nang hindi naghihintay para sa pagbuo ng pangalawang klinikal na pag-atake. Ang mga pamantayang ito sa unang pagkakataon ay opisyal na inaprubahan ang konsepto ng CIS (30, 117, 118) - "isang pag-atake, layunin na klinikal na katibayan ng pagkakaroon ng isang sugat (monosymptomatic onset, clinically isolated syndrome)", na mas pare-pareho sa kasalukuyang kahulugan ng monofocal CIS. Kasunod nito, ang konsepto ng CIS ay binago, ang isang kahulugan ng monofocal at multifocal CIS ay lumitaw depende sa bilang ng mga clinically manifested lesyon (61, 62), at noong 2011, lumitaw ang isang pag-uuri ng CIS ayon sa mga uri (mga klase), na isinasaalang-alang ang klinikal na larawan at data ng MRI (28, 29, 36, 120).

Limang taon ng karanasan sa paggamit ng pamantayang diagnostic ng MacDonald na binago noong 2001 ay nagpakita na ang mga umiiral na pamantayan ay hindi palaging wastong binibigyang-kahulugan, minamaliit ang klinikal na larawan ng sakit at labis na tinatantya ang mga kakayahan ng MRI. Ang pagnanais para sa pinakamaagang posibleng diagnosis ng tiyak na MS ay ang batayan para sa pagbabago ng pamantayan ng McDonald noong 2005.

Bilang resulta ng pagbabagong ito, ang pagpapakalat ng proseso ng demyelinating sa paglipas ng panahon ay inirerekomenda upang mapatunayan sa isa sa mga sumusunod na paraan:

Ang hitsura ng isang bagong sugat na nag-iipon ng isang ahente ng kaibahan, na nakita nang hindi bababa sa 3 buwan pagkatapos ng unang klinikal na pag-atake sa isang lugar na naiiba sa pag-atake;

Ang hitsura ng isang bagong T2 lesyon na nakita sa kasunod na MRI sa anumang oras, kung ihahambing sa isang MRI na gumanap nang hindi bababa sa 30 araw pagkatapos ng simula ng unang klinikal na pag-atake.

Ang iminungkahing pamantayan ay nagdala ng ilang kalinawan sa pamamahala ng mga pasyente na may CIS at iminungkahi na sumailalim sila sa contrast-enhanced na MRI 3 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng sakit (23, 117). Ang mga paulit-ulit na MRI na may kaibahan sa tatlong buwang pagitan ay naging posible upang kumpirmahin ang pagpapakalat sa paglipas ng panahon, nang hindi naghihintay para sa susunod na paglala ng sakit.

Noong Pebrero 2011, isa pang rebisyon ng McDonald diagnostic criteria ang inilathala sa Annals of Neurology (135).

Ang mga pangunahing inobasyon sa pamantayan ng McDonald (2010) ay bumagsak sa pagpapabuti ng maagang pagsusuri ng MS. Ang rebisyong ito ng pamantayan, kumpara sa rebisyon noong 2005, ay nakatuon sa unang yugto ng sakit (FIS) at nagmumungkahi ng mas malaking pag-asa sa una at kadalasan lamang na natuklasan ng MRI sa paggawa ng diagnosis ng tiyak na MS (23, 105). Sa rebisyong ito ng pamantayan, iminungkahi ng mga may-akda na patunayan ang pagpapakalat ng proseso ng demyelinating sa paglipas ng panahon sa pamamagitan ng pagkakaroon sa MRI ng mga sugat ng iba't ibang edad, parehong nag-iipon at hindi nag-iipon ng kaibahan, bilang isang resulta kung saan naging posible na gumawa ng diagnosis. ng maaasahang MS na mayroon nang isang clinical exacerbation at isang MRI image na may contrast enhancement. Sa kaso ng multifocal CIS, ang MRI ay nangangailangan ng pagkakaroon ng isa o higit pang asymptomatic lesion na nag-iipon ng contrast at isang lesyon na hindi nakakaipon ng contrast. Sa kaso ng monofocal CIS, ayon sa MRI, ang pagkakaroon ng isa o higit pang T2-hyperintense lesion na matatagpuan sa hindi bababa sa 2 sa 4 na lugar na katangian ng MS (juxtacortical, periventricular, infratentorial, spinal cord) at ang pagkakaroon ng asymptomatic lesion(s). ) na nag-iipon at hindi nag-iipon ng kaibahan (135).

Kaya, ang pangunahing punto sa pag-diagnose ng isang tiyak na MS ay nananatiling kumpirmasyon ng mga palatandaan ng pagpapakalat ng proseso ng demyelinating sa oras at espasyo, pati na rin ang pagbubukod ng anumang iba pang sakit sa panahon ng mga klinikal at laboratoryo na pag-aaral. Ang bagong rebisyon ng 2010 na pamantayan ng McDonald ay patuloy na binibigyang-diin na sa kasalukuyan ay walang iisang pagsubok o pag-aaral sa laboratoryo na maaaring kumpirmahin o pabulaanan ang diagnosis ng tiyak na MS, at samakatuwid ang isang komprehensibong pagtatasa ng klinikal na larawan ng sakit at paraclinical na mga resulta ay kinakailangang pagsusuri. , kabilang ang pagsusuri ng mga pagbabago sa katangian ng MRI, pananaliksik sa laboratoryo cerebrospinal fluid, at kung minsan ay nagdudulot ng mga potensyal.

Ang mga mono- at multifocal na variant ng CIS ay nakikilala rin batay sa bilang ng mga klinikal na "tunog" na mga sugat. Sa anumang variant ng CIS, sa mga pamantayang ito, posible na ang diagnosis ng maaasahang MS na may mga pagbabago sa katangian sa unang (baseline) MRI, gayunpaman, na may monofocal na variant ng CIS, ang pagkakaroon ng mga klinikal na "tahimik" na mga sugat na may iba't ibang tagal ay kinakailangan (135). Ang isang tampok ng mga pamantayang ito ay ang makabuluhang papel ng data ng MRI sa paggawa ng diagnosis ng tiyak na MS at ang pangangailangan para sa mataas na propesyonal na interpretasyon ng data ng MRI, na kung minsan ay mahirap sa klinikal na kasanayan.

Ang paggamit ng bagong pagbabago ng 2010 na pamantayan ng McDonald ay kasalukuyang nasa ilalim ng pagsusuri para magamit sa hinaharap (23).

Noong 2012, sa X All-Russian Congress of Neurologists, ang mga resulta ng pagsubok sa pamantayan ng MacDonald sa 2010 na edisyon para sa maagang pagsusuri ng MS sa populasyon ng pasyente ng Russia sa Nizhny Novgorod ay ipinakita (3). Ang sensitivity, specificity at predictive validity ng 2005 MRI criteria ay 64%, 94%, 96%, ayon sa pagkakabanggit, habang ang 2010 criteria ay 83%, 94%, 97%. Ayon sa mga may-akda, ang pagtitiyak, sensitivity at predictive validity ng diagnostic na pamantayan para sa MS sa mga pasyente na naninirahan sa rehiyon ng Nizhny Novgorod ay katulad ng sa mga populasyon ng European at North American, gayunpaman, ang posibilidad na magtatag ng diagnosis ng MS batay sa isang solong. Ang MRI ay nalilimitahan ng medyo mataas na halaga ng pagsusuri.

1.2.3. Ang pagiging posible ng pagtukoy ng CIS sa loob ng kurso ng MS.

Ang kaugnayan ng pag-aaral ng clinically isolated syndrome ay higit na tinutukoy ng katotohanan na ang immunomodulatory therapy na may mga gamot na nagbabago sa kurso ng multiple sclerosis (MCD) - ang tanging paraan hanggang ngayon na maaaring mabawasan ang dalas at kalubhaan ng mga exacerbations ng MS - lumiliko out. upang maging pinaka-epektibo sa mga unang yugto ng sakit. Ipinapakita ng mga klinikal na pag-aaral na kung ang immunomodulatory therapy ay nagsimula pagkatapos ng unang pag-atake ng isang demyelinating disease, ang bisa ng paggamot ay 40-60%, sa yugto ng tiyak na MS ito ay 30% lamang (62).

Una sa lahat, ito ang panganib ng hindi tamang diagnosis, dahil ang diagnosis na ito ay ipinapalagay lamang na ang pasyente ay may demyelinating disease ng central nervous system, ngunit hindi ibinubukod ang iba pang mga nosologies, kabilang ang syphilis, sarcoidosis, neuroborreliosis, nakuha na immunodeficiency syndrome, atbp.

(15, 23, 53, 55, 142). Ang kahirapan sa paggawa ng diagnosis ng MS ay kinumpirma ng data mula sa iba't ibang mga mananaliksik (22, 23, 61, 62, 141), na nagpapahiwatig na hanggang sa 10% ng mga pasyente na nasuri na may tiyak na MS sa autopsy ay walang anumang mga palatandaan ng demyelinating disease ng ang central nervous system. MGA. Ang Schmidt (2010) ay nagbibigay ng katibayan na ang isang tumpak na diagnosis ng MS ay ginawa sa average na 2-3 taon pagkatapos ng simula ng mga unang sintomas, halos kalahati ng mga pasyente ay may sakit nang hindi bababa sa 5 taon sa oras ng diagnosis, 9-12% ng mga pasyente ay hindi nasuri nang tama, sa 4 -5% ng mga pasyente na may MS ay unang nasuri na may isa pang diagnosis (61, 62). Ayon kay A. Siva, humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyente na tinukoy para sa konsultasyon sa mga dalubhasang sentro na may diagnosis ng MS ay may iba pang mga sakit (141). Noong 2009-2011, sa MS center sa Yaroslavl, 132 pangunahing mga pasyente na may referral diagnoses ng "demyelinating disease" at "multiple sclerosis" ay nasuri; sa 12% ng mga kaso (16 na tao), ang diagnosis ay inalis, at ang vascular pathology ay nasuri. nakilala (53). Sa ilang mga pasyente, kahit na may pagbubukod ng iba pang mga pathologies, ang makabuluhang MS ay hindi bubuo, at sa 5-10% ng mga pasyente, lalo na sa kaso ng pagsisimula ng pagdurusa mula sa optic neuritis, ang sakit ay may benign na kurso na may mababang panganib. ng mga kasunod na paglala o pag-unlad ng kapansanan sa loob ng 10 taon o higit pa (41, 133). Ang paggamot para sa DED ay maaaring tumagal ng mga dekada at nangangailangan ng regular na pangangasiwa ng gamot, bilang karagdagan, ang mataas na halaga ng DED therapy ay dapat isaalang-alang (133).

Kaya, sa pandaigdigang klinikal na kasanayan, ang paggamit ng DMTRS sa yugto ng CIS ay isinasaalang-alang para sa bawat partikular na pasyente nang hiwalay, isinasaalang-alang ang balanse ng panganib at benepisyo; sa kasalukuyan ay walang mga rekomendasyon sa direktiba para sa pamamahala ng mga naturang pasyente (23). Sa Russia, ang mga pasyente na may demyelinating na sakit ng central nervous system sa yugto ng CIS ay hindi napapailalim sa paggamot na may mga immunomodulatory na gamot o tumatanggap lamang ng paggamot bilang bahagi ng mga klinikal na pagsubok.

1.2.4. Ang pagbabala ng kurso ng CIS Ang mga obserbasyon ng natural na kurso ng sakit ay nagpakita na sa susunod na 1-3 taon, 50-60% ng mga pasyente na may CIS ay nakakaranas ng pangalawang pag-atake ng sakit at bumuo ng makabuluhang klinikal na MS (30, 44) . Ang pagtuklas ng siyam o higit pang mga sugat na nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof sa isang pasyente na may CIS sa panahon ng unang pagsusuri sa MRI ay prognostic mahalagang katangian: Ang panganib na magkaroon ng tiyak na MS sa loob ng 3 taon sa mga naturang pasyente ay higit sa 80% (23).

Dahil sa kaugnayan ng isyu, ang mga klinikal na tampok ng CIS ay paulit-ulit na pinag-aralan, lalo na sa panahon ng paglipat sa maaasahang MS.

Ang mga gawa ni Miller D.H., na inilathala noong 2008 (120), ay nagmungkahi ng klasipikasyon ng panganib na magkaroon ng MS sa mga pasyenteng may CIS. Kung, batay sa klinikal at instrumental na data, ang panganib ng pagbuo ng MS ay hanggang sa 20%, ito ay tinasa bilang mababa, 20-60% bilang medium, 60-90% bilang mataas, at higit sa 90%, ang mga naturang pasyente ay maaaring diagnosed na may tiyak na MS. Ang may-akda ay bumuo ng mga scheme ng pamamahala para sa mga pasyente na may optic neuritis, mga sintomas ng mga nakahiwalay na sugat ng brainstem at spinal cord, na isinasaalang-alang ang klinikal na larawan, pagkilala sa mga tipikal at hindi tipikal na mga tampok ng ilang mga sintomas para sa MS, data ng MRI ng utak, pagsusuri ng cerebrospinal fluid, optical coherence tomography, neurophysiological at serological na pag-aaral . Bilang resulta ng pagsunod sa inirerekumendang regimen sa pagsusuri, ang panganib na magkaroon ng MS ay tinasa, at kung may mataas na panganib na 60-90%, inirerekomenda ng may-akda ang paggamit ng pamantayan ng McDonald.

Sa isang pag-aaral ni A.V. Zakharov (30), 160 pasyente na may CIS ang nasuri.

Napag-alaman na ang monofocal variant ng CIS ay na-obserbahan sa 102 (63.75%) ng napagmasdan, at sa 58 (36.25%) - multifocal. Ang tagal ng pagmamasid ng mga pasyente ay mula 1 hanggang 7 taon. Sa panahon ng pagmamasid, ang pagbabago ng CIS sa maaasahang MS ay naganap sa 44 na mga pasyente (27.5%), na bahagyang mas mababa kaysa ayon sa iba pang mga pag-aaral (8.9) at tila nauugnay sa isang maikling panahon ng pagmamasid. Ang multifocal CIS ay bahagyang mas madalas (36.2%) na na-convert sa maaasahang RS kaysa sa monofocal (22.5%). Itinatag na ang mga kadahilanan ng panganib para sa paglipat ng monofocal CIS sa makabuluhang MS ay edad sa ilalim ng 25 taon, pinsala sa visual, brainstem o pyramidal system, at ang pagkakaroon ng higit sa 7 foci ng demyelination ayon sa MRI. Para sa multifocal CIS, ang edad hanggang 25 taon at cerebellar-pyramidal syndrome sa klinikal na larawan ng sakit ay kinikilala bilang mga kadahilanan ng panganib, na, ayon sa may-akda, ay maaaring ituring bilang posibleng mga indikasyon sa pagrereseta ng DMTRS sa yugto ng CIS sa mga naturang pasyente.

Ang partikular na atensyon ay binayaran sa pag-aaral ng monofocal na variant ng pagsisimula ng demyelinating disease na may mga nakahiwalay na klinikal na sintomas ng pinsala sa spinal cord (15). Ito ay dahil sa data (95, 123, 125, 153) sa isang mas madalas na paglipat sa tiyak na MS sa mga pasyente na may CIS na may foci ng demyelination sa spinal cord. Ayon sa panitikan, ang foci ng demyelination sa spinal cord ay nangyayari sa 90% ng mga pasyente na may tiyak na MS (57,58). Ang katotohanang ito ay na-highlight noong 1996 ng isang pangkat ng pananaliksik sa UK Neuroscience Institute (149).

Si J. Young et al (158) noong 2009 ay nagpakita ng mga resulta ng pagmamasid ng 61 mga pasyente na may CIS sa anyo ng talamak na transverse myelitis, na kanilang naobserbahan mula 2001 hanggang 2005 sa Christchurch Public Hospital (New Zealand). Ang non-compressive acute transverse myelitis, bilang isang variant ng CIS, ay maaaring resulta ng pagkakalantad sa radiation, spinal infarction, o systemic disease. nag-uugnay na tisyu, MS, ay parainfectious sa kalikasan, o ituring bilang idiopathic transverse myelitis, diagnostic criteria na iminungkahi noong 2002 ng isang espesyal na grupo ng nagtatrabaho (152). Sa panahon ng pagmamasid, 83% ng mga pasyente na may foci ng demyelination sa parehong utak at spinal cord ay sumailalim sa pagbabagong-anyo ng CIS sa maaasahang MS. Ang mga pasyente na na-diagnose na may idiopathic acute transverse myelitis ay may mga MRI lesyon sa spinal cord na mas mahaba kaysa sa mga tipikal para sa MS. Sa panahon ng pag-follow-up, ang saklaw ng tiyak na MS sa pangkat na ito ay lumalapit sa 0%, at ang mga pasyenteng ito ay tinasa bilang may mababang panganib na magkaroon ng tiyak na MS (158).

Mula 1992 hanggang 2011, napagmasdan ng mga neurologist sa Rostov State Medical University (15) ang 130 mga pasyente na may bagong diagnosed na sintomas ng pinsala sa spinal cord, na maaaring sanhi ng isang demyelinating disease. Layunin Ang pag-aaral ay naglalayong mapabuti ang maagang pagsusuri ng MS sa pamamagitan ng paghahambing ng data ng klinikal at MRI sa mga pasyenteng may spinal CIS. Para sa layunin ng intrascopy, mga aparatong MRI na may magkaibang kapangyarihan magnetic field mula 0.25 hanggang 3 Tesla. Ang tagal ng pagmamasid ay mula 3 hanggang 15 taon.

Natukoy ng mga may-akda ang 2 grupo ng mga pasyente na may CIS na 100% malamang na umunlad sa MS: ito ay mga pasyente na, kasama ang mga sintomas ng gulugod, ay may mga palatandaan ng maraming mga sugat sa utak ayon sa MRI. Kung ang mga naturang pasyente ay may isang focus lamang ng demyelination sa spinal cord sa MRI, kung gayon ang posibilidad ng pagbabagong-anyo sa MS ay 33%, at kung walang mga pagbabago na nakita sa MRI, kung gayon ang paglipat ng CIS sa maaasahang MS ay hindi hihigit sa 12.5% . Batay sa mga resulta ng kanilang trabaho, napansin ng mga may-akda ang mga kahirapan sa pag-diagnose ng isang demyelinating disease na nagsimula sa mga sintomas ng gulugod, tulad ng: labis na pagtatantya ng magkakatulad na patolohiya, interpretasyon ng data ng MRI nang hiwalay mula sa klinikal na larawan, mga kahirapan sa pagsasagawa ng MRI (mataas na halaga ng pag-aaral ng ilang mga antas nang sabay-sabay, ang pangangailangan para sa kaibahan). Itinatag din na ang maraming mga sugat sa MRI ay lubos na tiyak para sa proseso ng demyelinating, at ang nangungunang lugar sa diagnosis ay inookupahan ng dynamic na pagtatasa ng parehong data ng klinikal at neuroimaging. Kinakailangang tandaan ang pangkalahatang ugali ng mga lokal at dayuhang mananaliksik na ihambing ang mga klinikal na sintomas at larawan ng MRI sa simula ng sakit upang ang karamihan tumpak na kahulugan mga opsyon para sa karagdagang pag-unlad nito (23, 30, 90, 95, 119, 139).

Noong 2012, ipinakita ng mga lokal na mananaliksik ang mga resulta ng pagsubok sa pamantayan ng McDonald sa 2010 na edisyon para sa maagang pagsusuri ng MS sa populasyon ng pasyente ng Russia sa Nizhny Novgorod (3).

Ang mga may-akda ay pinag-aralan nang retrospektibo ang data ng klinikal at neuroimaging ng 36 na mga pasyente na may CIS (25 kababaihan at 11 lalaki na may edad na 17 hanggang 47 taon). Naapektuhan ng lesyon ang spinal cord sa 23% ng mga kaso, ang optic nerve (optic neuritis) sa 39%, ang brain stem sa 14%, at isang multifocal na variant ng CIS ang naganap sa 24% ng mga kaso. Ang mga pasyente ay sinusunod para sa isang average ng 2 taon hanggang sa isang tiyak na diagnosis ng MS ay ginawa. Ang MRI ng utak at spinal cord na isinagawa sa simula ng sakit at sa panahon ng pag-follow-up ay tinasa nang retrospektibo gamit ang 2005 at 2010 na pamantayan ng McDonald. Bilang resulta ng kanilang trabaho, ang mga may-akda ay nagbibigay ng data na ang isang pagsusuri sa neuroimaging ayon sa protocol na ibinigay para sa mga internasyonal na pamantayan, dahil sa medyo mataas na gastos, ay ginanap sa 15 mga pasyente lamang na may CIS (42%). Sa mga ito, ang isang diagnosis ng tiyak na MS ayon sa pamantayan ng McDonald 2010 ay itinatag sa 87% ng mga kaso.

Ang A.R. Khakimova (60) ay nakilala sa mga nasuri na pasyente na may maaasahang mga pasyente ng MS na may maaga, tipikal at huli na pagsisimula ng sakit.

Kasama sa maagang pagsisimula ang mga pasyenteng wala pang 16 taong gulang, tipikal na simula - mula 17 hanggang 44 taong gulang, at huli na simula - mga pasyenteng higit sa 45 taong gulang. Sa mga pasyente na may maagang pagsisimula ng sakit, ang saklaw ng monofocal CIS ay 73.9%, ang pinakakaraniwang klinikal na pagpapakita ay mga sintomas ng pagkasira ng puno ng kahoy (26.1%) at mga pandama na karamdaman (15.2%). Multifocal variant ng CIS bilang debut ng MS in pagkabata ay naobserbahan sa 26.1% ng mga pasyente. Sa pangkat na may tipikal na edad ng pagsisimula ng sakit, ang monofocal variant ng CIS ay nangingibabaw (sa 72% ng mga kaso), mas madalas sa anyo ng optic neuritis (22%), paresis (17%) at sensory disorder (15). %). Sa huli na pagsisimula ng MS, ang monofocal na variant ng CIS ay nangingibabaw din (77.3% ng mga pasyente), mas madalas sa anyo ng paresis ng mga kalamnan sa binti (45.5%).

Ang clinically isolated syndrome ay pinag-aralan din sa mga klinikal na pagsubok ng lahat ng first-line na gamot para sa paggamot ng MS.

Ang una sa mga ito ay ang pag-aaral ng ETOMS, na tinasa ang pagiging epektibo ng interferon-beta-1a sa isang dosis ng 22 μg SC isang beses sa isang linggo (Rebif) (44, 78) sa loob ng 2 taon. Ang pamantayan para sa pagsasama ng mga pasyente sa pag-aaral ay ang unang pag-unlad ng mga sintomas na nagmumungkahi ng demyelinating disease ng central nervous system (mono- at multifocal variant ng CIS) 3 buwan bago ang pag-aaral. edad 18-40 taon, 4 o higit pang foci ng demyelination ayon sa MRI. Dapat tandaan na ang ipinahiwatig na dosis ng gamot ay mas mababa kaysa sa naaprubahan para sa paggamot ng maaasahang relapsing-remitting MS. Kasama sa pag-aaral ang 309 na mga pasyente. Ang paglipat sa klinikal na maaasahang MS ay tinutukoy ng pag-unlad ng pangalawang pag-atake ng sakit. Sa grupo ng mga pasyente na ginagamot sa Rebif, ang conversion ng CIS sa maaasahang MS ay naganap sa 34%, kumpara sa 45% sa placebo group. Ang average na oras upang lumipat sa clinically reliable na MS sa interferon beta-1a group ay 569 araw, at sa placebo group - 252 araw.

Sinuri ng pagsubok ng CHAMPS ang paggamot na may interferon beta-1a 30 μg IM isang beses lingguhan (Avonex) hanggang sa 3 taon (44, 104). Kasama sa pag-aaral ang mga pasyente lamang na may monofocal na simula ng sakit na may edad 18 hanggang 50 taon na may tagal ng paghihirap na hanggang 4 na linggo sa pagkakaroon ng 2 MRI lesyon. 383 mga pasyente ay randomized, kung saan 57 ay bumaba ng maaga. Sa pangkat na gumagamit ng interferon-beta-1a, ang paglipat sa maaasahang MS ay naganap sa 35% ng mga pasyente, kumpara sa 50% ng mga pasyente sa pangkat ng placebo. Ang pagpapatuloy ng pag-aaral ng CHAMPS ay ang pag-aaral ng CHAMPIONS, kung saan ang mga pasyente ay nabigyan ng pagkakataong lumipat sa bukas na paggamot interferon-beta-1a at sinusunod sa loob ng 3 taon. Sa panahon ng pagmamasid, ang saklaw ng pag-unlad ng sakit hanggang sa tiyak na maramihang sclerosis ay nanatiling mas mababa sa pangkat ng mga pasyente na unang tumatanggap ng interferon beta-1a.

Ang pag-aaral ng BENEFIT ay naobserbahan ang 487 mga pasyente na may mono- at multifocal CIS na may edad na 18-45 na taon na may tagal ng sakit na mas mababa sa 60 araw at ang pagkakaroon ng 2 MRI lesyon ng demyelination (44, 101). Ang paggamot ay may interferon beta-1b (Betaferon) sa isang dosis na 250 mcg subcutaneously bawat ibang araw sa loob ng dalawang taon. Sa pangkat na gumagamit ng interferon beta-1b, ang paglipat sa maaasahang MS ay naganap sa 28% ng mga pasyente, kumpara sa 45% ng mga pasyente sa pangkat ng placebo. Ang isang pagpapatuloy ng pag-aaral ay binalak din para sa BENEFIT study. Matapos ang pagtatapos ng panahon ng pagbulag, ang pag-aaral ay pinalawig ng isa pang 5 taon. Ang mga pasyente na unang ginagamot ng interferon-beta-1b ay nagpapanatili ng mas mababang panganib ng pag-unlad mula sa CIS hanggang sa tiyak na MS.

Ang pagiging epektibo ng glatiramer acetate (Copaxone) ay pinag-aralan sa pag-aaral ng PreCIS (44, 79). Kasama dito ang 481 mga pasyente na may monofocal variant ng CIS na may edad na 18-45 taon na may tagal ng sakit na mas mababa sa 90 araw at ang pagkakaroon ng 2 MRI foci ng demyelination na may sukat na 6 mm o higit pa.

Ang tagal ng therapy ay hanggang 3 taon. Sa pagtatapos ng pag-aaral, ang pagbabago ng CIS sa maaasahang MS sa pangkat ng mga pasyente na tumatanggap ng glatiramer acetate ay 24.7% kumpara sa 42.9% sa pangkat ng placebo.

Gayundin, ang paggamot na may glatiramer acetate ay nauugnay sa isang pagtaas sa ibig sabihin ng oras upang lumipat sa klinikal na tiyak na MS (722 araw at 336 araw, ayon sa pagkakabanggit). Sa pagtatapos ng yugto ng open-label, sa pagtatapos ng limang taon, ang panganib ng pag-unlad sa tiyak na MS ay nanatiling mas mababa sa mga pasyente na unang umiinom ng aktibong gamot.

Ang data na nakuha mula sa mga klinikal na pagsubok ay nagpakita na ang maagang pagsisimula ng paggamot para sa DMT ay maaaring mabawasan ang aktibidad ng sakit, iyon ay, maantala ang pag-unlad ng klinikal na makabuluhang MS, na kung saan ay nakumpirma na parehong klinikal at gamit ang MRI (44). Gayunpaman, dapat tandaan na ang lahat ng mga pag-aaral na ito ay isinagawa sa lubos na napiling klinikal at MRI na populasyon ng mga pasyente na may CIS, na kadalasang hindi kinatawan ng mga pasyente sa pang-araw-araw na klinikal na kasanayan (44), at sa gayon ay mahalaga na kumpirmahin ang pangako. resulta. resulta ng mga eksperimentong klinikal na pag-aaral sa mga kondisyon ng regular na pangangalaga sa pasyente. Samakatuwid, ang pinakakontrobersyal na isyu ay nananatiling pagiging posible ng paggamot sa PMTRS sa mga pasyenteng may CIS.

1.3. Radiologically isolated syndrome.

1.3.1. Kahulugan ng RIS:

Ang radiologically isolated syndrome (RIS) ay isang paghahanap ng MRI na nagpapahiwatig ng MS sa mga pasyente na walang klinikal na kasaysayan at mga sintomas ng neurological na tipikal ng MS (125, 126).

Sa kasaysayan, ang unang pagbanggit ng mga demyelinating lesyon ay hindi sinasadyang natuklasan sa autopsy sa isang pasyente na walang mga klinikal na palatandaan ng MS ay nagsimula noong 1959 (84). Ang mga katulad na publikasyon ay lumitaw sa hinaharap (92), at ang dalas ng naturang "mga natuklasan" ay tungkol sa 0.1% ng mga autopsy.

Mula noong 1993, dahil sa malawakang pagpapakilala ng MRI sa klinikal na kasanayan, mayroong mga unang ulat ng mga demyelination lesyon na hindi sinasadyang nakita sa panahon ng MR imaging sa mga pasyente na sinusuri para sa iba pang mga sakit sa CNS (110, 114). Pagkatapos, noong 2008, sa mga online na publikasyon, at noong 2009, sa nakalimbag na panitikan, ipinakilala ni D.Ocuda et al. ang kahulugan sa itaas ng RIS. Kasabay nito, iminungkahi nila ang pamantayan para sa RIS, at noong 2011 ang mga kinakailangan para sa mga sugat sa spinal cord ay nilinaw (23).

Ang pamantayang diagnostic para sa RIS ayon kay D.Ocuda, 2009 ay kinabibilangan ng (125, 126):

ang presensya sa MRI ng hindi sinasadyang nakitang mga abnormalidad ng puting bagay ng utak, na nailalarawan bilang homogenous ovoid foci, nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof (1997) at hindi tumutugma sa pattern ng vascular, kawalan ng isang kasaysayan ng mga indikasyon ng pagpapadala ng mga klinikal na sintomas , na nagmumungkahi ng neurological dysfunction; Ang mga natuklasan ng MRI ay hindi nauugnay sa klinikal na halatang kapansanan ng paggana sa mga propesyonal, domestic at panlipunang termino, pagbubukod ng leukoaraiosis o white matter pathology; ang mga natuklasan sa pathological MR ay hindi maipaliwanag ng isa pang sakit.

Ang pamantayan para sa pinsala sa spinal cord sa RIS ayon sa D.Ocuda, 2011 ay kinabibilangan ng:

focal o multifocal lesion ng spinal cord na may foci ng isang ovoid na hugis, na may malinaw na mga hangganan, ang haba ng lesyon kasama ang haba ng hindi hihigit sa dalawang segment ng spinal cord, ang pagkakaroon ng foci sa higit sa isang seksyon ng MRI, MRI ang mga natuklasan ay hindi maipaliwanag ng isa pang sakit.

Ang susi at karaniwang mga tampok ng mga sugat sa utak at spinal cord sa RIS ay ang kanilang paglalarawan bilang demyelinating, asymptomatic, at ang kawalan ng kakayahang ipaliwanag ang pagkakaroon ng mga sugat na ito ng anumang iba pang sakit.

Ang paghahanap para sa mga radiological marker ng CIS at ang paggamit ng mga espesyal na pamamaraan para sa pagsusuri sa mga pasyente na may mga incidental na natuklasan sa panahon ng MRI ay nagpapatuloy. Kaya, ang mga mananaliksik mula sa Italya, sa pamamagitan ng isang paghahambing na pagsusuri gamit ang pamamaraan ng paglipat ng magnetization, ay nakilala ang mga banayad na pagkakaiba sa pagitan ng mga antas ng pinsala sa tissue na tumutulong na ipaliwanag ang kakulangan ng mga klinikal na pagpapakita sa RIS (86, 87).

1.3.2 dalas ng RIS:

Gaya ng ipinahihiwatig ng kahulugan, ang RIS, o "asymptomatic multiple sclerosis" (51), ay natukoy nang hindi sinasadya sa pamamagitan ng imaging o autopsy. Sa pagdating ng MRI sa klinikal na kasanayan, ang mga incidental tomographic na natuklasan ng demyelination foci ay nagsimula ring matukoy sa mga indibidwal na tinukoy para sa MRI dahil sa pangunahing pananakit ng ulo, trauma, at mga relasyon sa pamilya sa mga pasyenteng nagdurusa mula sa tiyak na MS.

Kaya, ayon sa isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis ng mga obserbasyonal na pag-aaral, sa karaniwan, sa isa sa 37 (2.7%) na mga paksa na napagmasdan sa MRI ng utak, ang mga sugat na maaaring ituring bilang demyelinating ay hindi sinasadyang nakita, at ang dalas ng naturang ang mga natuklasan ay tumataas kapag gumagamit ng low-field tomographs sa 4.3 % (4, 5, 122).

Noong 1996, ang mga resulta ng isang pag-aaral ng 2,783 mga pasyente sa isang pribadong psychiatric clinic ng US ay nai-publish, na tinukoy para sa isang MRI ng utak ayon sa karaniwang pamamaraan ng pagsusuri. Sa 23 mga pasyente (0.83%), ang MRI ay nagsiwalat ng mga natuklasan na tipikal ng MS, bagaman ang mga taong ito ay walang focal neurological na sintomas o mga klinikal na palatandaan ng demyelinating disease ng central nervous system (4, 114).

Sa Italya, isang pagsusuri sa MRI ang isinagawa sa mga kamag-anak sa unang antas ng mga pasyente na nagdurusa sa tiyak na MS. Bilang resulta ng pag-aaral, ipinakita ng mga may-akda ang sumusunod na data: sa 4% ng mga kamag-anak ng mga pasyente na may sporadic MS at sa 10% ng mga kamag-anak ng mga pasyente na may familial MS na walang MS clinic, ang mga tipikal na focal na pagbabago sa sangkap ng utak. ay nakilala, hindi makilala sa mga naobserbahan sa MS (4, 86).

Parami nang parami ang mga publikasyon na patuloy na lumalabas tungkol sa incidental detection ng MRI findings na tipikal ng MS sa mga indibidwal na walang anamnestic at clinical signs ng demyelinating disease ng central nervous system (4, 110).

Kaya, ang dalas ng RIS ay nag-iiba ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan mula 1 hanggang 10% at depende sa populasyon ng mga pasyente na nasuri, pati na rin teknikal na katangian gumamit ng mga MRI scanner (4).

1.3.3 forecast fig:

Dahil alam na maraming mga pasyente ang nagkakaroon ng CNS demyelinating disease bago ang isang asymptomatic period (51), ang isyu ng pagbabagong-anyo ng RIS ay nakakuha ng malawakang interes, dahil walang itinatag na mga protocol sa larangang ito tungkol sa pamamahala ng mga naturang pasyente at kung kailangan nilang tumanggap Mga DMT. Isinasaalang-alang na, ayon sa mga modernong konsepto, sa isang banda, ang pinakamalaking bisa ng mga gamot na nagpapabago ng sakit ay nakakamit sa kanilang pinakamaagang pangangasiwa, sa kabilang banda, ang RIS ay kasalukuyang itinuturing na isang "pre-disease" at walang mga klinikal na pagpapakita at , nang naaayon, ay hindi nangangailangan ng paggamot, ang tanong ng Ang reseta ng mga DMT para sa mga taong may RIS ay nananatiling kontrobersyal. Walang mga klinikal na pag-aaral na nagpapatunay sa pagiging epektibo ng DMT sa panahon ng RIS (139). Sa kasalukuyang sitwasyon, malaking interes na hulaan ang takbo ng RIS upang matukoy ang isang grupo ng mga tao na may pinakamaraming napakadelekado klinikal na conversion ng sakit.

Ang saklaw ng tiyak na MS sa mga pasyente na may RIS ay humigit-kumulang isang katlo ng mga kaso sa loob ng limang taon (44, 51), bagaman maaaring may mga kadahilanan ng panganib na nagmumungkahi ng mas maagang paglipat sa MS. klinikal na yugto mga sakit, gayunpaman, ang mga ito ay kasalukuyang hindi natukoy (4). Napag-alaman na sa mga lalaki sa mas batang pangkat ng edad, ang natukoy na RIS ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib na magkaroon ng mga klinikal na sintomas, at ang panganib na ito ay mas mataas din sa pagkakaroon ng foci ng demyelination sa cervical at thoracic spinal cord.

Ang profile ng cerebrospinal fluid, etnisidad, at contrast uptake sa mga demyelination lesyon ay hindi makabuluhan sa paghula sa hinaharap na mga klinikal na pagpapakita (51, 112).

Ayon kay Totolyan N.A. (56, 57, 58) kapag nakita ang RIS, ang mga bagong sugat ay napansin sa karamihan ng mga pasyente sa panahon ng pag-follow-up, at sa 25-30% ng mga kaso, ang tiyak na RS ay bubuo, ayon sa pamantayan ng McDonald et al.

(2005). Ang mga pasyente na may RIS ay nangangailangan ng dynamic na pagsubaybay.

Noong 2008, ang mga mananaliksik sa University Hospital ng Nice, France (Lebrun C. et al.) ay nagpakita ng data sa 30 mga pasyente kung saan ang MRI ay hindi sinasadyang nagsiwalat ng mga sugat ng brain demyelination na nakakatugon sa pamantayan para sa in situ dissemination (107). Sa panahon ng limang taong pagmamasid, 23 katao (76.67%) ang nagkaroon ng radiological progression, at 11 (36.67%) ang nakabuo ng klinikal na larawan ng sakit sa anyo ng optic neuritis (5 tao), brainstem sintomas (3 tao), pandama. kapansanan (2 tao) at kapansanan sa pag-iisip (1 pasyente) (110, 111).

Noong 2011 D.Ocuda et al. nai-publish na mga follow-up na resulta ng 71 na paksa na may RIS. Kabilang sa mga napagmasdan, 25 tao ang nagkaroon ng foci ng demyelination sa spinal cord, kung saan 21 (84%), sa average pagkatapos ng 1.6 na taon, ay na-convert sa CIS (19 na pasyente) o pangunahing progresibong MS (2 tao). Sa 46 na pasyente na una nang walang mga sugat, 3 pasyente lamang (7%) ang nakaranas ng klinikal na pag-unlad. Tinukoy ng mga may-akda ang mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng RIS bilang pagkakaroon ng isang pokus ng demyelination sa cervical spinal cord, stem ng utak o posterior cranial fossa, akumulasyon ng contrast agent sa mga sugat, at isang malaking (5-10) na bilang ng mga sugat ( 125, 126).

Ang isang sistematikong pagsusuri ng RIS ay nai-publish sa journal Multiple Sclerosis noong 2012 (95). Ayon sa average na data, sa humigit-kumulang dalawang-katlo ng mga kaso ng RIS, ang radiological progression ng demyelinating process ay nangyayari sa susunod na 5 taon, at sa isang third, ang clinical conversion ay nangyayari, iyon ay, ang mga neurological na sintomas ay lilitaw at ang CIS o pangunahing progresibong MS ay bubuo. Natukoy ng mga may-akda ng pagsusuri ang pagkakaroon ng foci ng demyelination sa spinal cord, ang pagkakaroon ng infratentorial foci, isang malaking bilang ng foci, batang edad, mga pagbabago sa evoked potensyal, at mga pagbabago sa immunoglobulins sa cerebrospinal fluid bilang pangunahing mga kadahilanan ng panganib. para sa paglitaw ng isang klinikal na larawan ng demyelinating disease ng central nervous system.

Giorgio A. noong 2010 (93) ay nakilala ang isang panganib na kadahilanan para sa klinikal na pag-unlad ng RIS bilang pagkakaroon ng mga sugat sa kulay abong bagay ng utak.

Kaya, ang pagkalat ng asymptomatic demyelinating CNS disease ay maaaring katumbas o mas malaki pa kaysa sa isang klinikal na "tunog" na proseso (3). Posible na hindi hihigit sa isang katlo ng lahat ng mga kaso ng RIS ang magko-convert sa CIS o tiyak na RS sa panahon ng kanilang buhay, at kinakailangan ang karagdagang pananaliksik upang matukoy ang pamamahala ng mga indibidwal na may RIS.

Ang kaugnayan ng pag-aaral ng mga katangian ng unang klinikal na yugto ng demyelination, CIS, ay tinutukoy ng pagkakataon na pinaka-epektibong gamitin ang kasalukuyang magagamit na mga opsyon sa paggamot para sa mga demyelinating na sakit ng central nervous system (61, 62). Ang mga klinikal na pagpapakita sa loob ng balangkas ng CIS ay mas mahalaga dahil sa isang bilang ng mga bansa, kabilang ang Russia, ang mga asymptomatic na natuklasan ng tipikal na foci ng demyelination sa MRI, na itinuturing na RIS, ay hindi napapailalim sa paggamot sa PMTRS. Bilang karagdagan, ang therapy para sa mga DED ay nangangailangan ng pangmatagalan, kadalasang panghabambuhay, paggamit; sa karamihan ng mga kaso, ito ay mga injectable na gamot na may bilang ng mga side effect (lipodystrophy, nekrosis sa mga lugar ng iniksyon, flu-like syndrome, depression, vegetative paroxysms, atbp. ), lahat ng DED ay mahal at ang kanilang paggamot ay nangangailangan ng malalaking pamumuhunan sa pananalapi mula sa estado. Bilang karagdagan, hanggang sa 10% ng mga pasyente na na-diagnose na may tiyak na MS sa autopsy ay walang mga morphological sign ng MS; ayon sa iba't ibang mga may-akda, 9-20% ng mga pasyente na na-diagnose na may tiyak na MS ay may iba pang mga sakit (61, 62), at mayroong isa ring tinatawag na benign course ng MS na may mga bihirang exacerbations, kawalan ng mga palatandaan ng kapansanan sa mga naturang pasyente sa loob ng mga dekada. Ang lahat ng ito ay umaakit ng malapit na atensyon sa mga pasyente na may unang klinikal na yugto ng demyelination (CIS) at asymptomatic MRI lesions of demyelination (RIS) upang matukoy kasama ng mga ito ang mga grupo ng mga tao kung kanino ito ay pinakaangkop na tugunan ang isyu ng immunomodulatory therapy.

MGA MATERYAL AT PARAAN NG PANANALIKSIK

2.1. Mga materyales sa pananaliksik Ang pag-aaral ay isinagawa batay sa neurological department at klinika ng Rostov Regional Clinical Hospital. Sa loob ng 6 na taon (mula 2006 hanggang 2012), 132 mga pasyente ang nasuri at, sa yugto ng paunang pagsusuri, ay nasuri na may demyelinating disease ng central nervous system - isang clinically isolated syndrome. Ang mga sumusunod na variant ng CIS ay kinilala: monofocal,

– multifocal, hindi nauuri (na may nangingibabaw na mga pansariling sintomas: asthenia, sakit ng ulo, kahinaan, pagkapagod - higit mga palatandaan ng layunin CNS lesions) at radiologically isolated syndrome (aksidenteng paghahanap ng mga palatandaan ng CNS lesions na katangian ng isang demyelinating process sa MRI).

Ang clinically definite MS (CDMS) ay itinatag ayon sa pamantayan ng W.J.Mc Donald (2010) sa pagkakaroon ng dalawang exacerbations at dalawang lesyon, dalawang exacerbations, isang klinikal at isang lesyon na natukoy sa MRI, o may isang exacerbation at MRI na nagpapakilala ng mga palatandaan ng pinsala sa utak ng iba't ibang uri. reseta ("black holes", aktibong foci ng demyelination na nag-iipon ng contrast sa gadolinium, kasama ng foci ng demyelination na hindi nakakaipon ng contrast). Ang hanay ng edad ng mga pasyente ay mula 16 hanggang 58 taon. Ang average na edad ay 32±4.9 taon. Mayroong 81 kababaihan (61.36%), 51 lalaki (38.64%).

Ang criterion para sa "pagsasama" sa pag-aaral ay ang pagkakaroon ng isang unang beses na episode ng demyelinating disease ng central nervous system, kasama ang kaukulang mga pagbabago sa MRI.

2.2. Mga pamamaraan ng pananaliksik Klinikal, instrumental, istatistika.

2.2.1. Klinikal na pamamaraan.

Kasama sa pamamaraang ito ang pagkolekta ng mga reklamo, anamnesis ng sakit, kabilang ang paglilinaw ng tagal ng sakit, mga kadahilanan na nakakapukaw, ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga pathology, at pagsusuri ng neurological status.

Ang mga sintomas ng neurological ay tinasa na isinasaalang-alang ang pagkakakilanlan ng mga neurological syndrome, ang kahulugan ng mga variant ng CIS bilang monofocal at multifocal (ayon sa pamantayan ng The National MS society Web Site, 2009). Kapag pinag-aaralan ang klinikal na materyal, natukoy namin ang monofocal (76 na mga pasyente, 57.58% ng mga kaso) at multifocal (48 na mga pasyente, 36.38% ng mga kaso) na mga variant ng CIS, pati na rin ang isang hindi natukoy na variant (6 na pasyente, 4.55% ng mga kaso) at radiologically isolated syndrome (pasyente 2, 1.52% ng mga kaso).

Ang monofocal na variant ng CIS ay tinutukoy ng pagkakaroon ng isang neurological na sintomas o sindrom sa pasyente. Ang multifocal na variant ng CIS ay nasuri kung, sa panahon ng pagkolekta ng mga reklamo, anamnesis at pagtatasa ng neurological status ng pasyente, dalawa o higit pang mga clinically manifested lesyon ang nakita. Ang isang hindi nauuri na variant ay tinukoy sa pagkakaroon ng pananakit ng ulo, pagkapagod ng pathological, kapag ang mga umiiral na sintomas ng neurological ay hindi maaaring maiugnay sa isang partikular na pokus ng pinsala sa utak. Ang radiologically isolated syndrome ay nasuri sa kawalan ng anumang clinical demyelinating disease ng central nervous system kapag isinagawa ang MRI para sa iba pang mga kadahilanan (trauma, pananakit ng ulo, epileptic seizure).

Kapag nag-uuri ng CIS sa mga uri, isinasaalang-alang ang klinikal na larawan at data ng MRI (28, 29, 36, 120), ang uri 1 CIS ay tinukoy bilang isang monofocal na variant ng CIS na may asymptomatic MRI foci ng demyelination; type 2 bilang clinically multifocal na may asymptomatic MRI foci ng demyelination;

type 3 - clinically monofocal na walang clinically "silent" MRI foci ng demyelination; uri 4 - clinically multifocal na walang clinically "silent" MRI foci ng demyelination; Kasama sa Type 5 ang mga pasyente na may RIS kapag mayroong data ng MRI na nagmumungkahi ng pagkakaroon ng CIS, nang walang mga klinikal na pagpapakita ng proseso ng demyelinating.

Karamihan sa mga pasyente (67 tao, 50.76% ng mga kaso) ay inuri bilang type 1 CIS. Sa mga ito, ang pagbabago sa tiyak na MS ay naganap sa 21 mga pasyente (31.34% ng mga kaso). Ang pangalawang pinakamalaking grupo ay kinakatawan ng mga pasyente na may type 2 CIS (monofocal variant ng CIS na may asymptomatic MRI lesions) - 42 tao (31.81%). Sa mga ito, ang pagbabago ng CIS sa CDRS ay naganap sa 10 mga pasyente (23.81%). Ang mga uri ng CIS 4 at 5 ay binubuo ng minorya ng mga naobserbahang pasyente (6 at 8 katao, 4.54% at 6.06%, ayon sa pagkakabanggit), kung saan 1 pasyente lamang ang nagkaroon ng pagbabago ng CIS sa CDRS. Ang pamamahagi ng mga pasyente ayon sa uri ng CIS, na isinasaalang-alang ang data ng klinikal at data ng MRI, ay ipinakita sa Talahanayan 1.

Talahanayan 1.

Pamamahagi ng mga pasyente ayon sa uri ng CIS Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Total Transition Total Transition Total Transition Total Transition Total Transition Total Transition to KDRS to KDRS to KDRS to KDRS to KDRS (31.3%) (23.8%) (33. 3% ) (0%) (12.5%) 2.2.2. Mga instrumental na pamamaraan.

Ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa magnetic resonance imaging (MRI) ng utak at, kung ipinahiwatig, ang spinal cord, at MRI na may gadolinium contrast enhancement. Upang masuri ang pag-andar visual analyzer lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa pagsusuri ng visual acuity at fields, hindi direktang ophthalmoscopy; Ang 90 mga pasyente ay sumailalim sa pagpaparehistro ng mga visual evoked potensyal at optical coherence tomography ng parehong mga mata na may diin sa mga istruktura ng optic nerve.

2.2.2.1. Magnetic resonance imaging.

Ang pagpapakilala ng mga pamamaraan ng pananaliksik sa neuroimaging sa klinikal na kasanayan ay ang pinakamalaking tagumpay sa diagnosis ng MS sa mga nakaraang taon (2, 33, 50, 57, 58, 61, 62, 89, 124, 130, 140).

Ang lahat ng mga pasyente na aming naobserbahan ay sumailalim sa MRI ng utak at, kung ipinahiwatig, MRI ng spinal cord, MRI na may contrast enhancement.

Ang pag-aaral ay isinagawa sa isang Siemens magnetic resonance imaging scanner na may lakas ng magnetic field na 1.5 Tesla. Ang mga Tomogram ay nakuha sa axial, sagittal at frontal projection gamit ang MSSE at RARE spinecho sequence na may TR/TE na mga parameter na 500\19 at 4000/34 ms, ayon sa pagkakabanggit. Ang kapal ng hiwa ay 3-4 mm. Sa 102 kaso, isinagawa ang MRI ng cervical spinal cord. Sa 98 kaso, isinagawa ang MRI na may contrast enhancement gamit ang Magnevist.

Ang kaibahan ay ibinibigay sa intravenously bilang isang bolus sa isang dosis na 0.2 mmol/kg body weight. Sa lahat ng mga kaso, walang mga komplikasyon na nauugnay sa pangangasiwa ng contrast.

Kasama sa standardized research program (140), pagkatapos ng pag-localize ng mga slice, T2-weighted at T1-weighted pulse sequence sa tatlong magkaparehong patayo na eroplano.

Ang foci ng demyelination ay tinutukoy na may pinababang intensity (hypointense, "black holes") sa T1-weighted na mga imahe at tumaas (hyperintense) sa T2-weighted na mga imahe. Ang hitsura ng isang puting singsing o semi-ring sa paligid ng lesyon sa T2-weighted mode dahil sa akumulasyon ng contrast ay itinuturing na isang tanda ng aktibidad ng proseso. Ang laki ng foci, ang kanilang numero, lokalisasyon, at akumulasyon ng kaibahan sa foci ay nasuri sa mga pag-scan ng MRI.

Sa mga pasyente na may CIS, 5 grupo ng mga pagbabago ang nakilala: ang kawalan ng foci ng demyelination, tipikal na maramihang foci (natutugunan ang pamantayan ng F. Barkhof et al., 1997), ang pagkakaroon ng 1 foci ng demyelination, ang pagkakaroon ng 2 foci ng demyelination, atypical multiple foci ng demyelination (mas mababa sa 3 mm ang diameter, hindi nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof), confluent foci ng demyelination.

Ang pagsunod sa pamantayan ng F.Barkhof, na nagbibigay-diin sa pagpapakalat ng sugat sa kalawakan (Barkhof F et al, 1998; Tintore M et al, 2000), ay natukoy sa pagkakaroon ng 3 sa iminungkahing 4 na palatandaan:

1. contrast-enhanced lesion o 9 T2-hyperintense lesions.

2. hindi bababa sa 1 infratentorial lesion.

3. hindi bababa sa 1 juxtacortical lesion.

4. hindi bababa sa 3 periventricular lesyon.

Sa kasong ito, ang diameter ng natukoy na mga sugat ay hindi bababa sa 3 mm at 1 sugat sa spinal cord ay katumbas ng isang sugat sa utak.

Ang kawalan ng foci ng demyelination ay nakita sa 7 pasyente, tipikal na maramihang foci na nakakatugon sa pamantayan ng F. Barkhof sa 102 mga pasyente, atypical multiple foci ng demyelination na hindi nakakatugon sa pamantayan ng F. Barkhof sa 10 pasyente, isang foci ng demyelination sa 11, pagkakaroon ng 2 foci ng demyelination – sa 1, confluent foci ng demyelination – sa 1 pasyente.

Kapag nagsasagawa ng MR dynamics, ang pag-aaral ay isinagawa sa pagitan ng hindi bababa sa 3 buwan, ayon sa pamantayan ng McDonald na binago noong 2005, sa parehong aparato bilang pagsunod sa isang standardized na programa ng pananaliksik, na gumaganap ng mga localizing slice, T2-weighted, T1- weighted pulse sequences, at nagpapakilala ng contrast.

Ang pagtatasa ng MRI ng pagpapakalat ng proseso ng demyelinating sa paglipas ng panahon, na nagpapahintulot sa isang diagnosis ng tiyak na MS, ay isinagawa ayon sa pamantayan ng diagnostic ng McDonald (2005).

Kaya, ang isang diagnosis ng tiyak na MS ay ginawa kapag:

Ang hitsura ng mga bagong sugat na nag-iipon ng kaibahan, hindi bababa sa 3 buwan pagkatapos ng unang pag-atake ng sakit sa isang bagong lokasyon;

ang hitsura ng mga bagong T2 lesyon sa kasunod na tomograms na ginanap nang hindi mas maaga kaysa sa 30 araw pagkatapos ng unang klinikal na pag-atake.

2.2.2.2. Pagsusuri sa ophthalmological.

Ang lahat ng 132 na sinuri na mga pasyente ay sumailalim sa ophthalmoscopy, pagsusuri ng visual acuity at visual field sa yugto ng paunang paggamot. Ang 90 mga pasyente ay sumailalim sa pagpaparehistro ng mga visual evoked potensyal at optical coherence tomography ng parehong mga mata na may diin sa mga istruktura ng optic nerve.

2.2.2.2.1. Ophthalmoscopy.

Sa panahon ng pagsusuri, ang mga pasyente ay sumailalim sa parehong direkta at reverse ophthalmoscopy, na idinidikta ng pangangailangan para sa isang detalyadong pagsusuri ng fundus, dahil ang ilang mga pasyente ay mayroon lamang mga klinikal na palatandaan ng optic neuritis, na nangangailangan ng differential diagnosis sa iba pang mga pathologies sa mata.

Ayon sa mga karaniwang pamamaraan, gumamit ang mga consulting ophthalmologist ng mirror ophthalmoscope at 2 magnifier (+14 diopters at +30 diopters) para sa reverse ophthalmoscopy, at isang electric ophthalmoscope lang na walang paggamit ng magnifier para sa direktang ophthalmoscopy. Sa panahon ng reverse ophthalmoscopy, isang +14 diopter lens ang ginamit upang suriin ang optic disc at macular area, at isang +30 diopter lens ang ginamit upang suriin ang mga peripheral na bahagi ng fundus.

Ang pag-aaral ng visual acuity (visometry) ay isinasagawa gamit ang mga talahanayan ng Golovin-Sivtsev na inilagay sa isang apparatus na may mga fluorescent lamp na lumikha ng parehong pag-iilaw ng talahanayan.

Ang karaniwang distansya mula sa talahanayan hanggang sa pasyente ay 5 metro.

Ang pag-aaral ng visual acuity ay isinasagawa nang halili, una para sa kanan, pagkatapos ay para sa kaliwang mata.

Ang pag-aaral ng mga visual na patlang ay isinasagawa sa pamamagitan ng pamamaraan ng dynamic (kinetic) perimetry gamit ang Goldmann perimeter, kung saan ang nasubok na bagay ay maayos na gumagalaw sa espasyo kasama ang ibabaw ng perimeter mula sa periphery hanggang sa gitna kasama ang radii ng bilog. Natukoy ang hangganan ng paningin sa sandaling lumitaw ang bagay sa larangan ng paningin ng pasyente.

Batay sa mga resulta ng ophthalmoscopy, ayon sa mga konklusyon ng mga ophthalmologist, ang iba't ibang mga variant ng larawan ng fundus ay nakilala:

normal o hindi tiyak na mga pagbabago sa uri ng angiopathy (sa 107 mga pasyente);

mga palatandaan ng bahagyang optic nerve atrophy (PANA) sa isang panig (sa 5 napagmasdan);

mga palatandaan ng PAI sa 2 panig (sa 18 mga pasyente);

phenomena ng congestive optic disc (sa 2 napagmasdan).

2.2.2.2.2. Visual evoked potentials (VEPs).

Ang pag-aaral ng visual analyzer sa 90 pasyente ay isinagawa sa Neuromian software hardware complex mula sa Medicom LTD ayon sa pamamaraang inilarawan ni L.R. Zenkov et al. (32).

Ang pagpaparehistro ng VEP ay naitala sa anyo ng mga sunud-sunod na oscillations, o mga bahagi, na naiiba sa polarity (positibo - P, negatibo - N) at peak latency - ang oras mula sa sandaling naka-on ang stimulus hanggang sa naabot ang maximum ng isang partikular na oscillation. Ang isang dipole modeling technique ay ginamit upang matukoy ang lokasyon ng pinagmulan ng electrical activity. Ayon sa rekomendasyon ni L.R. Zenkov (1991) (32), ang pinakaunang bahagi ng VEP ay nabibilang sa mga precortical sources at nauugnay sa aktibidad ng optic nerve at tract, subcortical nuclei (lateral geniculate body) at thalamocortical pathways. Ang stimuli na ginamit ay diffuse flashes ng liwanag at spatially structured stimuli sa anyo ng checkerboard patterns at gratings na may rectangular illumination profile. Kapag nagre-record ng mga VEP, ang mga stimuli ay ipinakita alinman sa on-off mode, kapag ang average na pag-iilaw ng pattern at ang homogenous na field na pinapalitan ito ay pare-pareho, o sa reversal mode, kapag sa imahe ng isang chessboard ay patuloy na naroroon sa monitor screen , ang mga puting parisukat ay pinalitan ng mga itim, at ang mga itim ng mga puti. Ang laki ng square para sa pattern stimulation ng macular region ay 10-15", at para sa parafoveal region - 50". Sa isang nagkakalat na flash ng mataas na intensity na ilaw, isang positibong wave na P40 ang naitala, pagkatapos ay isang negatibong tugon na N70, nangingibabaw sa complex ng mga wave na P100, at huli na mga alon na N130 at P170. Sinuri muna ang kanang mata, pagkatapos ay ang kaliwang mata.

Batay sa mga resulta ng isang pag-aaral ng visual evoked potentials, natukoy ang iba't ibang variant ng mga pagbabago sa optic nerves:

normal na halaga (47 mga pasyente);

isang pagtaas sa latent period na P100, na isang senyales ng demyelinating damage sa optic nerve (sa 13 pasyente);

mga palatandaan ng demyelinating na pinsala sa parehong optic nerves (sa 30 pasyente).

2.2.2.2.3. Optical coherence tomography.

90 mga pasyente ang sumailalim sa optical coherence tomography na may diin sa kondisyon ng mga optic disc. Ang pag-aaral ay isinagawa gamit ang RTVue-100 device (Optovue Inc., Fremont, USA). Ang haba ng scan beam ay 810 nm, ang dalas ng A-scan ay 25,000 na pag-scan bawat segundo, ang resolution ng device ay 5 µm, sa lugar ng optic disc (ONH at 3D Disc protocol) at ang macula (GCC protocol).

Ang OCT ay isinagawa ayon sa mga karaniwang pamamaraan (31, 37, 38). Bago ang pagsusuri, ang mga mag-aaral ng pasyente ay dilat sa pamamagitan ng paglalagay ng mga patak ng tropicamide o cyclopentolate. Ang pasyente ay umupo sa harap ng aparato, inilagay ang kanyang baba sa kinatatayuan at itinuon ang kanyang tingin sa markang inaalok sa kanya. Sa oras na ito, gumamit ang doktor ng isang aparato upang i-scan ang mga kinakailangang istruktura ng mata. Salit-salit na sinuri ang kanan at kaliwang mata. Ang pamamaraan ay tumagal ng halos 5 minuto.

Sa panahon ng pagsusuri ng mga resulta ng pag-aaral, ang mga pag-scan na may malalaking artifact mula sa maliliit na paggalaw ng mata (nystagmus) at may mababang antas ng signal ay hindi kasama (mga pag-scan lamang kung saan ang index ng lakas ng signal ay higit sa 45 ang nasuri), dahil maaari itong makaapekto sa katumpakan ng pagtukoy ang mga hangganan ng mga retinal layer. Kung ang mga paulit-ulit na pag-scan ay nabigo upang makakuha ng mga pag-scan na may sapat na kalidad, ang mata na iyon ay hindi kasama sa pag-aaral. Sa protocol para sa pag-aaral ng mga parameter ng optic nerve head (ONH), ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig ay pinag-aralan: ang ratio ng lugar ng paghuhukay sa lugar ng optic disc (C/D AreaRatio), ang lugar ng neuroretinal belt (Rim area), ang tinantyang dami ng neuroretinal belt (Rim Volume) at ang average na kapal ng RNFL (RNFL Avg.). Sinuri ng retinal study protocol (GCC) ang tatlong indeks: average na kapal ng GCC (Avg. GCC), focal loss volume (FLV), at global loss volume (GLV).

Ang mga pagbabagong natukoy sa panahon ng pag-aaral ay naging posible na makilala ang 6 na grupo ng mga pasyente:

OCT na mga palatandaan ng unilateral optic neuritis (sa 5 pasyente);

mga palatandaan ng optic nerve atrophy sa isang mata (sa 5 pasyente);

mga palatandaan ng optic nerve atrophy sa parehong mga mata (sa 10 mga pasyente);

mga unang palatandaan ng PAI sa parehong mga mata (44 na pasyente);

mga palatandaan ng congestive disc ng optic nerve (sa 1 ​​pasyente);

mga palatandaan ng optic neuritis sa isang mata at bahagyang pagkasayang ng optic nerve sa isa pa (sa 1 ​​pasyente);

kawalan ng mga pagbabago sa pathological (sa 24 na mga pasyente).

2.2.3.pagproseso ng istatistikal na data Ang pagpoproseso ng istatistikal na data ay isinagawa gamit ang statistical package ng mga inilapat na programa Statistica 5.0, Exel 2003 spreadsheet. Ang mga kalkulasyon ay isinagawa alinsunod sa mga rekomendasyon ng O.Yu.Rebrova (2002) (48) para sa pagproseso ng numerical resulta ng mga eksperimento sa medisina. Ang lahat ng nakuha na mga tagapagpahiwatig ay sinuri para sa normalidad ng pamamahagi gamit ang Kolmogorov-Smirnov test. Kapag inihambing ang mga grupo, ang pagkakapantay-pantay ng mga pagkakaiba-iba sa mga inihambing na grupo ay itinatag din ayon sa pagsubok ni Levene. Sa kaso ng isang positibong solusyon sa dalawang problemang ito, ang Student t-test ay ginamit upang matukoy ang kahalagahan ng mga pagkakaiba sa istatistika sa mga quantitative indicator sa mga nabuong grupo; sa kaso ng isang negatibong solusyon, isang nonparametric na pamamaraan (Mann-Whitney test ) ay ginamit.

Ang pagiging maaasahan ng statistical hypotheses ay tinasa gamit ang threshold significance level na mas mababa sa 0.05.

Upang masuri ang posibilidad ng pagbuo ng tiyak na MS mula sa CIS, ginamit ang logistic regression analysis. Ang partikular na interes ay ang paghahanap para sa posibilidad ng paghula sa pagbuo ng maaasahang MS mula sa CIS, iyon ay, paglutas ng tanong: kung ang CIS ay bubuo sa maaasahang MS o hindi batay sa klinikal na larawan at data mula sa mga karagdagang pagsusuri, ayon sa mga pamantayan. para sa pagsusuri sa mga pasyente na may pinaghihinalaang demyelinating disease ng central nervous system. Ang nakasaad na gawain ay tumutugma sa mga kakayahan ng paraan ng logistic regression, at ginamit namin ito upang mahulaan ang kurso ng proseso ng demyelinating ng central nervous system.

Gamit ang mga kilalang pamamaraan ng pagpoproseso ng istatistika (Borovkov, 2010), ang isang binary logistic regression equation ay itinayo, na ginagawang posible, mula sa isang pormal na punto ng view, upang tantyahin ang posibilidad ng paglitaw ng kaganapan ng paglipat ng CIS sa RS (p) depende sa mga halaga ng naturang mga independiyenteng variable na nakakaimpluwensya sa pagbuo ng kaganapang ito bilang:

X1 - kasarian ng pasyente (GENDER);

X3 - (KIS OPTION);

X4 - (SYMPTOM);

X6 - (EYE_FLOOR);

X7 - (ZVPSH);

Sa kasong ito, ang mga lugar ng pagbabago sa mga halaga ( ) ng mga variable na ito ay tinutukoy ng mga sumusunod na hanay:

para sa dichotomous variable na PER_B_SD - (0, 1);

para sa X1 - (babae, lalaki);

X2 - (1, 2, …, 100);

X3 (monofocal, multifocal, radiologically isolated syndrome, unclassifiable variant);

X4 - (internuclear ophthalmoplegia, hemihypesthesia, "walang kwentang kamay" syndrome, vestibulo-atactic syndrome, optic neuritis, cephalalgia, transverse myelitis, trigeminal neuropathy, monoparesis, prosoparesis, paroxysmal disturbances of consciousness, Lhermitte's symptom..., asymptom);

X5 - (normal, 1 lesyon, 2 lesyon, 3 lesyon, solong hindi tipikal na lesyon, tipikal na maramihang sugat, hindi tipikal na maramihang sugat, confluent lesyon);

X6 - (hindi tiyak na larawan, CHAZN OU, 1st stage ng CHAZN, ZS OU, optic neuritis, angiopathy);

X7 - (normal, 1st grade lesion, 2nd grade lesion);

X8 - (karaniwan, mga unang palatandaan ng CHAZN OU, CHAZN OU, 1st degree. CHAZN, 1st degree.

neuritis, neuritis + CHAZN, ZS OU).

Bilang isang patakaran, sa kaso ng mga dichotomous variable, pinag-uusapan natin ang ilang kaganapan na maaaring mangyari o hindi. Ang binary logistic regression sa kasong ito ay kinakalkula ang posibilidad ng isang kaganapan na nagaganap depende sa mga halaga ng mga independiyenteng variable, sa partikular, mga variable X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8.

Ang posibilidad ng paglitaw ng isang kaganapan sa paglipat (PER_B_SD) ng CIS sa RS (p) para sa kaso na isinasaalang-alang ay kinakalkula ng formula kung saan ang z = a + b1*X1 + b2*X2 +...+ bn* Xn, Dito X1, X2, …, Xn ay ang mga halaga ng mga independiyenteng variable, a, b1, …, - bn ilang pare-pareho at coefficient, ang pagkalkula kung saan ay isang gawain ng binary logistic regression.

Ito ay pinaniniwalaan na kung ang halaga para sa p ay mas mababa sa 0.5, pagkatapos ay maaaring ipagpalagay na ang kaganapan ay hindi mangyayari; kung hindi, ang kaganapan ay ipinapalagay na mangyari.

Ang pagpoproseso ng istatistika ng naipon sa itaas na pang-eksperimentong data gamit ang STATISTICA5 system ay naging posible upang makuha ang mga sumusunod na halaga ng a, b1, ..., b7 para sa natukoy na binary logistic regression equation, ang mga resulta nito ay ipinakita sa Fig. 1.

Larawan 1.

Mga halaga ng a, b1, ..., b7 para sa binary logistic regression equation na tinutukoy.

Kasabay nito, ang mga resulta na ipinakita sa dialog panel ay nagpapakita na ang hypothesis p-level na nakuha para sa modelo sa itaas, katumbas ng 0.00496, ay makabuluhang mas mababa sa 5%. Ito ay nagpapahiwatig na ang itinayong modelo ay makabuluhan at maaaring magamit sa praktikal na gawain.

–  –  –

Ang monofocal na variant ng CIS (76 na mga pasyente) ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang neurological na sintomas o sindrom sa pasyente. Batay sa nakuhang data sa matematika, napag-alaman na ang variant ng CIS ay hindi isang salik na mapagkakatiwalaang nakakaimpluwensya sa pagbabago ng CIS sa CDRS (p = 2368370, na higit sa 5%). Ang aming data ay tumutugma sa mga resulta ng iba pang mga mananaliksik (30, 44, 61, 62). Sa kasalukuyan, maraming pinag-uusapan ang tungkol sa mga pagpapakita ng asthenic ng mga demyelinating na sakit bilang isang hiwalay na katangian ng sindrom ng patolohiya na ito (61, 62).

Ang Asthenic syndrome ay madalas na nangyayari sa MS, kabilang ang nakahiwalay sa simula ng sakit, ngunit hindi posible na uriin ito bilang isang mono- o multifocal na variant, tulad ng imposibleng pag-uri-uriin ang variant na ito ng CIS ayon sa uri. Ang simula ng pananakit ng ulo, kabilang ang tension-type na pananakit ng ulo, sa mga demyelinating na sakit ng central nervous system ay nananatiling hindi malinaw (61, 62). Kaya, ang cephalgia, bilang ang tanging pagpapakita ng CIS, ay hindi rin maiuugnay sa isang monofocal o multifocal na variant ng pagdurusa o maiuri ayon sa uri.

Ang pangunahing clinical manifestations ng monofocal CIS ay optic neuritis, na naganap sa 21 mga pasyente (27.63% ng mga kaso), vestibulo-atactic syndrome - sa 14 na mga pasyente (18.42% ng mga kaso), sensitivity disorder - sa 10 mga pasyente (13.16% ng mga kaso). .).

Ang bahagyang transverse myelitis ay naitala sa 8 mga pasyente (10.53% ng mga kaso) at isa sa mga pinakamalubhang pagpapakita ng CIS.

Ang internuclear ophthalmoplegia ay nasuri kapag ang mga pasyente ay nagreklamo ng double vision at ang mga katangian ng oculomotor disorder ay nakita sa panahon ng isang layunin na pagsusuri. Ang sindrom na ito ay naobserbahan sa 7 mga pasyente (9.21% ng mga kaso).

Sa 7 mga pasyente (9.21% ng mga kaso), ang "awkward hand" syndrome, medyo tiyak para sa mga demyelinating na sakit ng central nervous system, ay nakilala, na ipinakita sa pamamagitan ng pagbawas sa proprioceptive sensitivity na may napanatili na lakas sa kamay.

Ang mga karamdaman sa motor sa anyo ng mono-, hemi- o paraparesis ay nabanggit sa 3 mga pasyente (3.95% ng mga kaso).

Ang peripheral prosoparesis ay nakita sa 3 pasyente (3.95% ng mga kaso).

Narito ang isang halimbawa ng clinical observation No. 1.

Ang pasyente B., 23 taong gulang, ay kumunsulta sa isang neurologist na may mga reklamo ng panghihina sa kanang braso at, sa mas mababang antas, sa kanang binti. Lumilitaw ang mga sintomas sa loob ng isang linggo pagkatapos makaranas ng matinding sakit sa paghinga. Dahil sa pinaghihinalaang demyelinating disease ng central nervous system, naospital siya sa neurological department ng Rostov Regional Clinical Hospital. Sa pagsusuri: ang pangkalahatang kondisyon ay kasiya-siya, ang kamalayan ay malinaw, hindi gumagalaw ang mga eyeballs palabas, higit pa sa kaliwa, right-sided hemiparesis (lakas sa braso proximally 4 points, distally 2 points, sa binti - 4 points), tendon reflexes ds, Babinski's sign sa kanan, abdominal reflexes ds, right-sided hemihypesthesia, walang nystagmus, nagsasagawa ng mga pagsusulit ng koordinasyon nang tama, sa posisyon ng Romberg ay may bahagyang pag-indayog nang walang sideness, asthenized, emosyonal at vasomotor labile, walang pelvic disorder. Ayon sa MRI ng utak, sa frontal at parietal lobes sa magkabilang panig, sa splenium ng corpus callosum, ang mga bilog na sugat ay nakikita, malinaw na tinukoy, hyperintense sa T2 at hypointense sa T1 mode, na may maximum na laki ng hanggang 10 mm. Ang pasyente ay sumailalim sa OCT ng parehong mga mata - ang mga unang palatandaan ng PAI sa parehong mga mata ay ipinahayag, na may diin sa pagnipis ng kapal ng mga nerve fibers sa 7-8 na oras. Nakarehistro ang PVS - walang mga palatandaan ng demyelinating na pinsala sa optic nerves ang nakita, ayon sa ophthalmoscopy - mga palatandaan ng retinal angiopathy sa magkabilang mata. Ang kondisyon ay itinuturing na isang demyelinating disease ng central nervous system, CIS, clinically monofocal variant.

Ayon sa pag-uuri ng CIS ayon sa uri, sa kasong ito mayroong 1 uri ng CIS:

clinically monofocal, na may "silent" foci ng demyelination ayon sa MRI. Bilang karagdagan, ang pansin ay dapat bayaran sa katotohanan na kapag nagsasagawa ng PVPS, ang mga normal na halaga ay nakuha, ngunit ang OCT ay nagsiwalat ng mga paunang palatandaan ng pagkasayang ng optic nerves ng parehong mga mata sa fundus. Sa ospital, ang pasyente ay sumailalim sa pulse therapy na may methylprednisolone sa kabuuang dosis na 3 g; sa panahon ng therapy, isang pagtaas sa hanay ng mga paggalaw sa kanang kamay at isang pagbawas sa kawalan ng lakas ay nabanggit. Pagkatapos ng 3 buwan, ang isang control MRI ng utak ay ginanap, ang isang pagtaas sa bilang ng demyelination foci ay napansin, ang isang diagnosis ng CDRS ay itinatag, at ang mga gamot ay inireseta upang baguhin ang kurso ng MS (interferon beta-1a, 30 mcg, intramuscularly, isang beses sa isang linggo). Pagkalipas ng isang taon, ang pasyente ay pumasok dahil sa pagtaas ng kawalan ng lakas; ang pulse therapy na may methylprednisolone ay ginanap sa kabuuang dosis na 3 g na may kumpletong pagbabalik ng mga sintomas.

Ang mga variant ng monofocal CIS na nakatagpo sa aming mga pasyente ay ipinapakita sa Talahanayan 3.

Talahanayan 3.

Mga sintomas ng neurological sa monofocal CIS Mga sintomas at sindrom ng neurological Bilang ng mga pasyente Abs. % Optic neuritis 21 27.63% Atactic syndrome 14 18.42% Sensitivity disorders 10 13.16% Partial transverse myelitis 8 10.53% Internuclear ophthalmoplegia 7 9.21 Clumsy hand syndrome 7 9.21% Monopare-.sismi3 % Trigeminal neuropathy 2 2.63% Sintomas ni Lhermitte 1 1.32% Kabuuan 76 100% Ang aming data sa pangkalahatan ay tumutugma sa mga resulta ng iba pang mga mananaliksik (4, 30, 44, 61, 62), at batay sa mga ito maaari naming tapusin na ito ay kinakailangan upang maingat na subaybayan at magsagawa ng brain imaging sa mga pasyente na may optic neuritis, neuropathy ng trigeminal at facial nerbiyos, na sa kaso ng monofocal CIS ay maaaring ituring ng isang neurologist bilang mga independiyenteng sakit, at hindi bilang mga pagpapakita ng proseso ng demyelinating CNS.

Ang multifocal na variant ng CIS (48 na mga pasyente) ay tinukoy kung, sa panahon ng proseso ng pagkolekta ng mga reklamo at pagtatasa ng neurological status ng pasyente, dalawa o higit pang mga clinically manifested lesyon ay nakita. Ang pinakakaraniwan ay iba't ibang kumbinasyon ng optic neuritis, vestibuloatactic syndrome, sensitivity disorder, at motor disorder. Sa kumbinasyon ng iba pang mga sindrom, ang aming mga pasyente ay nakatagpo ng abducens neuropathy at trigeminal neuralgia.

Ang pinakakaraniwang natuklasan (sa 18 mga pasyente, 37.5% ng mga kaso) ay cerebellopyramidal syndrome.

Narito ang isang halimbawa ng clinical observation No. 2.

Ang pasyenteng S., 20 taong gulang, ay kumunsulta sa isang neurologist noong Hunyo 2010 na may mga reklamo ng pamamanhid sa mga braso at katawan, panghihina sa mga braso, at mga pagbabago sa pagsasalita. Isang buwang paghihirap sa hindi malamang dahilan. Neurologically – full eye movement, tendon reflexes d=s, moderately lively sa arms, high sa legs, walang pathological foot signs, weakly positive upper Bare’s sign sa magkabilang gilid, pagkawala ng abdominal reflexes, glove-type paresthesia, intensyon kapag gumaganap ang finger-nose test sa kaliwa, unsteadiness sa Romberg position na walang sideness. Na-asthenize, emosyonal na labile, scanned speech, walang pelvic disorders. Ang pasyente ay sumailalim sa MRI ng utak - sa puting bagay ng utak periventricularly sa kanan at kaliwang parietal lobes, sa corpus callosum maramihang T2 hyperintense foci mula 1.9 hanggang 9.9 mm ang lapad ay napansin; sa kanang kalahati ng tulay mayroong isang katulad na foci na may diameter na 7.2 mm. Ayon sa ophthalmoscopy, normal ang imahe ng fundus. Sa pagrerehistro ng PVPS, walang katibayan ng demyelinating na pinsala sa mga optic nerve ang nahayag. Kapag nagsasagawa ng OCT, ang mga normal na katangian ng kapal ng mga optic nerve ay nakuha sa magkabilang panig. Ang sakit ay itinuturing na unang pag-atake ng demyelinating disease (CDI), isang multifocal na variant. Ayon sa pag-uuri ng CIS ayon sa uri, sa halimbawang ito mayroong uri 2: clinically multifocal, na may "tahimik" na mga sugat ayon sa MRI. Ang pasyente ay sumailalim sa pulse therapy na may methylprednisolone sa kabuuang dosis na 3 g na may kumpletong pagbabalik ng mga sintomas. Ang dinamikong MRI ng utak ay hindi nagpahayag ng pagtaas sa bilang ng demyelination foci. Noong Mayo 2011, ang pasyente ay nakabuo ng pangalawang klinikal na yugto sa anyo ng pamamanhid sa mga kamay, batay sa kung saan ang isang diagnosis ng CDRS ay ginawa at ang DMTRS ay inireseta.

Ang mga variant ng klinikal na larawan para sa multifocal na variant ng CIS ay ipinakita sa Talahanayan 4.

Talahanayan 4.

Mga sintomas ng neurological sa mga pasyente na may multifocal na variant ng CIS Neurological na mga sintomas at ang bilang ng mga pasyente na may mga Abs syndrome. % Cerebellar-pyramidal 18 37.50 syndrome Vestibulo-atactic syndrome 11 22.92 Mga sakit sa pandama 11 19.64% Internuclear ophthalmoplegia 9 18.75 Pyramidal syndrome 6 10.71% Optic neuritis 5 10.41% patolohiya ng optic neuritis 5 10.41% .17 Dysarthria 2 4.17 Cognitive impairment 2 4.17 Neuropathy ng abducens nerve 1 2.08 Prosoparesis 1 2.08 Pelvic disorders 1 2.08 Kung ang mga pasyente ay may pananakit ng ulo, pagkapagod kasama ng mga pagbabago sa MRI sila ay kabilang sa hindi natukoy na variant ng CIS (6 na tao).

Dalawang pasyente, sa kawalan ng mga focal na sintomas at reklamo, na sumailalim sa MRI bilang isang paraan ng screening para sa mga sakit sa utak, ay na-diagnose na may radiologically isolated syndrome (RIS), isa sa mga variant ng CIS.

Narito ang isang halimbawa ng clinical observation No. 3.

Ang Pasyente I., 20 taong gulang, ay kumunsulta sa isang neurologist na may mga reklamo ng pagpindot sa pananakit ng ulo sa frontoparietal na rehiyon at pangkalahatang pagkapagod. Naghihirap ng halos isang buwan sa hindi malamang dahilan. Sa neurological status - cranial nerves na walang mga tampok, tendon reflexes d=s, average vivacity, pagkawala ng abdominal reflexes, walang pathological foot sign, nagsasagawa ng mga pagsusuri sa koordinasyon ng tama, ay matatag sa posisyon ng Romberg, asthenized, emosyonal na labile, walang pelvic disorder. Ang MRI ng utak ay nagsiwalat ng maraming foci ng demyelination sa puting bagay ng cerebral hemispheres at sa cerebellum na may diameter na 2.1 hanggang 5.7 mm. Ayon sa ophthalmoscopy, normal ang imahe ng fundus.

Kapag nagsasagawa ng PVPS, walang mga palatandaan ng pinsala sa optic nerves ang ipinahayag.

Hindi rin inihayag ng OCT ang mga pagbabago sa optic nerve head ng eye fundus.

Ang pasyente ay nasuri na may demyelinating disease ng central nervous system, radiologically isolated syndrome. Kapag nagsasagawa ng MRI dynamics pagkatapos ng 4 na buwan, walang natukoy na pagtaas sa bilang ng demyelination foci.

Ang pasyente ay sinusunod sa sentro ng neurology ng Rostov Regional Clinical Hospital.

3.2. Mga tampok ng klinikal na larawan ng mga pasyente na may pagbabago ng isang clinically isolated syndrome sa tiyak na multiple sclerosis Sa 35 mga pasyente na binago ang CIS sa tiyak na MS, mayroong 21 kababaihan na may edad mula 18 hanggang 49 taon at 14 na lalaki na may edad mula 19 hanggang 38 taon. Ang pamamahagi ng mga pasyente ayon sa kasarian at edad ay ipinakita sa Talahanayan 5.

–  –  –

Batay sa modelo ng matematika, ang kahalagahan ng impluwensya ng edad ng mga pasyente sa pagbabala ng pagbabago ng CIS sa CDRS ay ipinahayag (p = .0059118, na makabuluhang mas mababa sa 5%). Ang isang nakahiwalay na epekto ng kasarian sa posibilidad ng pagbabago ng CIS sa CDRS ay hindi natagpuan batay sa modelo ng logistic regression (p = .76331780).

Kadalasan, ang paglipat mula sa CIS hanggang CDRS ay naganap sa hanay ng edad na 21-30 taon, at pantay na madalas sa parehong kalalakihan at kababaihan, na nagpapatunay din sa kawalan ng isang makabuluhang impluwensya ng kasarian ng mga pasyente sa pagbuo ng CDRS mula sa CIS. . Walang pagbabago ng CIS sa CDRS sa edad na 50 taon, na nagdududa sa pagkakaroon ng demyelinating disease sa lahat ng 7 indibidwal na aming naobserbahan.

Ipinapakita ng diagram 1 ang distribusyon ng mga pasyenteng naobserbahan namin ayon sa kasarian at edad.

–  –  –

Sa klinikal na larawan ng pagsisimula ng proseso ng demyelinating, 21 mga pasyente ang may monofocal na variant ng CIS (14 na babae at 7 lalaki), 13 ang may multifocal na variant (6 na babae at 7 lalaki), at 1 babae ang may hindi natukoy na variant.

Sa monofocal variant ng sakit, sa simula ng sakit, ang optic neuritis ay nabanggit sa 6 na kaso (3 lalaki at 3 babae), ataxic syndrome ay naganap sa 2 pasyente (1 lalaki at 1 babae), sensitivity disorder ay nakita sa 3 mga pasyente (lahat ng babae), at (2 lalaki at 2 babae) ay nagkaroon ng internuclear ophthalmoplegia, 2 (1 lalaki at 1 babae) ay nagkaroon ng monoparesis. Hindi gaanong karaniwan ang trigeminal neuropathy (sa 1 ​​babae), transverse myelitis (sa 1 ​​lalaki at 1 babae), at clumsy hand syndrome (sa 1 ​​pasyente).

Sa multifocal na pagsisimula ng sakit (7 lalaki at 6 na babae), iba't ibang kumbinasyon ng pandama, koordinasyon at mga sakit sa motor ang naganap.

Tulad ng makikita mula sa ipinakita na data, ang ratio ng mga kalalakihan at kababaihan kung saan ang CIS ay binago sa maaasahang MS ay 2: 3; ang mga pasyente na may monofocal na pagsisimula ng pagdurusa sa edad na 21-30 taon ay nangingibabaw, na tumutugma sa data. ng mga lokal at dayuhang mananaliksik (23, 30, 44, 61, 62).

3.3 Kaugnayan ng mga imahe ng MRI at data ng klinikal sa mga pasyenteng may CIS

Kapag nagsasagawa ng paunang pag-aaral ng MRI, ang iba't ibang mga opsyon ay nakilala: ang tipikal na maramihang mga sugat (natutugunan ang pamantayan ng F.Barkhof) ay nabanggit sa 102 mga pasyente; atypical multiple foci ng demyelination (hindi nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof) sa 10 pasyente;

isang foci ng demyelination ang naitala sa 11 pasyente, dalawang foci ng demyelination - sa 1 pasyente, confluent foci ng demyelination - sa 1 pasyente;

ang kawalan ng foci ng demyelination ay nakita sa 7 mga pasyente.

Ang pagbabagong-anyo sa CDRS ay naitala ayon sa pamantayan ng Mac Donald na binago noong 2010, sa mga mahihirap na kaso sa diagnostic - ayon sa pamantayan ng 2005 na edisyon, sa pagkakaroon ng pangalawang clinical exacerbation o ayon sa pag-unlad ng mga pagbabago sa MRI (isang pagtaas sa ang bilang ng mga sugat, ang hitsura ng foci na nag-iipon ng kaibahan) Ang mga resulta ng mga pag-aaral ng MRI sa mga pasyente na may CIS ay ipinakita sa Talahanayan 7.

Talahanayan 7.

Mga resulta ng pag-aaral ng MRI sa mga pasyente na may CIS

–  –  –

Kaya, ang karamihan ng mga pasyente (102 obserbasyon, 77.27% ng mga kaso) ay may tipikal na maramihang foci ng demyelination, na naaayon sa pamantayan ng Barkhof et al., 1997. Ang pagiging maaasahan ng impluwensya ng parameter na ito sa pagbabago ng CIS sa CDRS ay mababa (p = 2339118, na makabuluhang lumampas sa 5%). Ang mga resulta na nakuha ay nag-tutugma sa mga resulta ng iba pang mga mananaliksik (2, 5, 27, 28, 41, 58, 59), ipaliwanag ang pagkakaroon ng RIS, "hindi sinasadya" na mga natuklasan ng demyelination foci sa autopsy (81, 89) at muling bigyang-diin na ang mismong presensya ng demyelination foci ay hindi nangangahulugan na ang pasyente ay may MS.

Sa kawalan ng foci ng demyelination sa paunang MRI, ang diagnosis ng CDRS ay kasunod na itinatag sa 1 pasyente lamang sa 7 na sinusunod batay sa pag-unlad ng pangalawang klinikal na pag-atake. Sa pagkakaroon ng 1 focus ng demyelination sa MRI, 2 pasyente sa 11 ang sinuri ang kasunod na nabuong CDRS; ang diagnosis ay itinatag din batay sa pangalawang klinikal na yugto ng sakit. Ang mga magkakasamang sugat sa MRI sa dinamika ng sakit ay itinuturing na talamak na disseminated encephalomyelitis (ADEM).

Dapat pansinin na sa pagsusuri ng visual analyzer, ang pamamaga ng mga optic disc ay ipinahayag sa pasyente na ito, na karaniwan din para sa ADEM. Sa atypical multiple foci ng demyelination, ang diagnosis ng CDRS ay kasunod na itinatag sa 2 mga pasyente sa 10 (20% ng mga kaso), ang isa sa kanila ay may paulit-ulit na klinikal na yugto ng sakit, ang isa ay nagkaroon ng pagtaas sa bilang ng foci ayon sa sa MRI na ginanap 3 buwan pagkatapos ng unang pagtatanghal.

Kapag sinusuri ang data ng MRI ng utak at spinal cord sa 35 mga pasyente na may pagbabago ng CIS sa tiyak na MS, ang karaniwang maraming sugat ay naganap sa 30 mga pasyente. Foci na hindi nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof (1997) - sa 2 tao, 1 pokus ng demyelination ang naobserbahan sa 2 pasyente, isang normal na larawan ng MRI ang naganap sa 1 babae na may klinikal na larawan ng optic neuritis, kung saan ang isang paulit-ulit na episode nabuo 6 na taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. Ang data ng MRI sa mga pasyente na may pagbabago ng CIS sa tiyak na MS, na isinasaalang-alang ang kasarian at klinikal na variant, ay ipinakita sa Talahanayan 8.

Talahanayan 8 data ng MRI sa mga pasyente na may pagbabago ng CIS sa CDRS, na isinasaalang-alang ang kasarian at variant ng CIS.

Data ng MRI kabuuang kasarian Variant ng onset na lalaki Mono Multi focal focal unclassifiable normal 1 0 1 1 0 0 1 lesyon 2 1 1 2 0 0 0 Tipikal 30 13 17 18 11 1 multiple lesions Atypical 2 0 2 0 2 0 multiple lesions Total 35 21 13 1

–  –  –

Ang data na nakuha ay binibigyang diin ang papel ng pag-unlad ng proseso ng demyelinating sa kalawakan, dahil ang karamihan sa mga pasyente na nagbago mula CIS hanggang CDRS ay may asymptomatic MRI lesyon sa simula ng sakit (22 sa 35 na mga pasyente). Gayunpaman, kapansin-pansin na sa mga pasyente na may multifocal variant ng CIS na walang clinically "silent" MRI lesions (type 4), walang isang kaso ng pagbabago ng CIS sa CDRS, na maaaring dahil sa katotohanan na ang lahat ng mga pasyenteng ito. nagkaroon ng inisyal normal na resulta MRI, iyon ay, walang foci ng demyelination ang nakita sa kanila sa lahat. Ang pamantayan ng McDonald, 2010, ay binibigyang-diin din ang papel ng mga klinikal na "tahimik" na mga sugat at pagpapakalat ng proseso sa espasyo: halimbawa, sa pagkakaroon ng isang sugat na nag-iipon ng kaibahan at isang klinikal na "tahimik" na T2 lesyon, maaari tayong gumawa ng diagnosis ng CDRS sa unang klinikal na yugto ng demyelination.

3.4 Data mula sa ophthalmoscopy, visual evoked potentials, optical coherence tomography sa mga pasyenteng may CIS.

Ang mga palatandaan ng pinsala sa optic nerve sa isang yugto o iba pa ng sakit ay napansin sa karamihan ng mga pasyente ng MS, at sa autopsy, ang paglahok ng mga optic nerve sa proseso ng pathological ay napansin sa 94-99% ng mga kaso (26, 41, 61, 62, 64, 131). Ang pathogenesis ng mga demyelinating na sakit ng central nervous system ay batay sa pagkabulok ng mga axon at neuronal na katawan, na nakakaapekto rin sa nauunang bahagi ng visual analyzer (61, 62, 131). Ang retina ay isang natatanging bahagi ng central nervous system na naglalaman ng mga unmyelinated axon at glia sa retinal nerve fiber layer, na ginagawa itong perpektong lugar para sa pag-aaral ng neurodegeneration. Ang subclinical na pinsala sa optic nerve sa mga demyelinating na sakit ng central nervous system ay nangyayari sa 45-65% ng mga kaso (61, 62) at ipinakita sa pamamagitan ng pagbawas sa visual acuity, contrast sensitivity ng paningin, mga pagbabago sa visual field, may kapansanan sa paningin ng kulay. , at pupillary reflexes. Ang kakaibang larawan ng fundus sa MS ay ang pathological na proseso ay bubuo pangunahin sa optic nerve retrobulbar, mga sugat sa optic nerve, chiasm ay nagiging sanhi ng parehong mga pagbabago tulad ng demyelination sa utak at spinal cord: immune pamamaga, demyelination, gliosis, axonal pinsala at pagkasayang (1, 61, 62, 108, 131). Ang ganitong makabuluhang papel ng pinsala sa optic nerve sa diagnosis ng demyelinating disease ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang pinagmulan ng myelin ng mga axon ng retinal ganglion cells na bumubuo ng optic nerve ay oligodendrocytes, at hindi Schwann cells, iyon ay, ang myelin sheath ng optic nerve ay kapareho ng myelin ng central nervous system. Ang klasikong tanda ng demyelinating disease ng central nervous system ay pamumutla ng temporal halves ng optic discs at mga palatandaan ng optic nerve atrophy (61, 62).

Sa yugto ng paunang paggamot, ang lahat ng nasuri na mga pasyente ay sumailalim sa ophthalmoscopy, pagsusuri ng visual acuity at mga field. Ang larawan ng fundus ay tumutugma sa pamantayan o hindi tiyak na mga pagbabago ng uri ng angiopathy sa 107 mga pasyente; ang mga palatandaan ng bahagyang optic nerve atrophy (PANA) ay napansin sa isang panig sa 5 mga pasyente, sa magkabilang panig - sa 18, at mga palatandaan ng congestive optic nerve ulo - sa 2 pasyente. Ang mga resulta na nakuha ay ipinakita sa Talahanayan 10.

Talahanayan 10.

Mga resulta ng ophthalmoscopy sa mga pasyente na may kabuuang Transition ng CIS sa MS 2nd clinical MRI dynamics episode abs. abs. abs.

% % % Normal o 107 27 25.2 18 16.8 9 8.4 hindi tiyak na mga pagbabago Mga palatandaan ng CHAZN 5 3 60 3 60 0 isang mata Mga palatandaan ng CHAN 18 5 27.8 4 22.2 1 5.6 parehong mata Congestive disc 03 5.6 parehong mata Congestive disc 02 25 10 Mula sa data na ipinakita ay sumusunod na ang pinakamalaking pangkat ng mga pasyente na may CIS ay binubuo ng mga indibidwal na may normal na larawan ng fundus. Sa yugto ng pagsusuri ng isang ophthalmologist, ang mga palatandaan ng PAI sa isa o parehong mga mata ay nakita sa 23 pasyente lamang sa 132 (17.42% ng mga kaso). Ito, sa isang banda, ay binibigyang diin ang klinikal na paghihiwalay ng mga sintomas (sa pagkakaroon ng subclinical foci ng demyelination sa optic nerve, chiasm, ang larawan ng fundus ay nananatiling normal) (36, 39, 58, 59) at ang kanilang nonspecificity. Ang katangian ng blanching ng temporal halves ng optic nerve, na dating itinuturing na pathognomonic para sa MS, ay nangyayari din sa iba pang mga sakit at ipinaliwanag ng mga tampok na istruktura ng pagbuo ng optic disc sa fundus (1, 61, 62), at sa. ang kabilang banda ay nagpapahiwatig ng pangangailangan na makahanap ng mga bagong pamamaraan para sa layunin na pagsukat ng pinsala sa optic nerve sa mga naturang pasyente.

–  –  –

Ito ay itinatag na, sa kabila ng hindi tiyak na paraan ng VP, mayroong isang malinaw na koneksyon sa pagitan ng mga resulta ng pagrehistro ng PVPS at ang pagbabago ng CIS sa CDRS, dahil ang pagkalkula ng pagiging maaasahan ng impluwensya ng katangian sa paglipat na ito ay mas mababa sa 5% (p = 0156002). Ito ay maaaring dahil sa ang katunayan na ang pamamaraan ay ginagawang posible upang makilala ang mga karagdagang sugat ng central nervous system na hindi nakita ng MRI (14, 30, 40, 61, 62) at sa gayon ay kumpirmahin ang pagpapakalat ng proseso ng demyelinating sa paglipas ng panahon . Sa kabila ng katotohanan na ang sensitivity ng pamamaraan ng MRI ay 95% sa mga kaso ng pinaghihinalaang proseso ng demyelinating, mahirap matukoy ang pinsala sa mga optic nerve, dahil Sa radiology, mayroong konsepto ng "ingay" at "mga artifact ng paggalaw" (57), na nakakaapekto sa mga resulta ng nakuha na mga imahe ng MR. Samakatuwid, kung may interes sa MN, ang MRI na may "signal suppression mula sa paraorbital fat" na programa ay ipinapayong, na hindi palaging kasama sa karaniwang protocol para sa pagsasagawa ng MRI ng isang radiologist (57). Kapag nagrerehistro ng PVS, walang mga kahirapan sa pagtukoy ng mga sugat sa MN, na ginagawang posible upang kumpirmahin ang pagpapakalat ng proseso ng demyelinating sa espasyo at gawin ang diagnosis ng CDRS sa mas maagang petsa. Gayunpaman, sa kabila ng nasa itaas, dapat bigyang pansin ang katotohanan na sa simula ng proseso ng demyelinating sa 47 mga pasyente, ang mga normal na halaga ay nakuha kapag nagrerehistro ng PVPS, at 8 sa kanila ay may mga klinikal na pagpapakita ng optic neuritis. Bilang karagdagan, 13 pasyente lamang sa 21 (61.9% ng mga kaso) na may mga klinikal na palatandaan ng optic neuritis ay nagpakita ng mga palatandaan ng pinsala sa isa o dalawang ON, na nagpapahiwatig ng medyo mababang sensitivity ng pamamaraan.

90 mga pasyente ang sumailalim sa optical coherence tomography na may diin sa mga optic disc. Batay sa mga pagbabagong natukoy sa panahon ng pag-aaral, 6 na grupo ng mga pasyente ang nakilala: OCT na mga palatandaan ng unilateral optic neuritis, mga palatandaan ng optic nerve atrophy sa isang mata, mga unang palatandaan ng optic nerve palsy sa magkabilang mata, mga palatandaan ng congestive optic disc, mga palatandaan ng optic neuritis sa isang mata at bahagyang pagkasayang ng optic nerve ng isa pa, kawalan ng mga pagbabago sa pathological.

Ang isang mataas na diagnostic na halaga ng pagnipis ng retinal nerve fiber layer ayon sa data ng OCT sa mga demyelinating na sakit ng central nervous system ay naitatag. Kapag nagsasagawa ng OCT, 59 sa 90 mga pasyente ang nagsiwalat ng mga palatandaan ng paunang o malubhang PAI sa isa o parehong mga mata (65.56%), habang kapag nagsasagawa ng regular na ophthalmoscopy, ang mga katulad na pagbabago ay nakita sa 17.4% ng mga kaso. Gayundin, kapag nirerehistro ang PVS, ang mga palatandaan ng unilateral o bilateral na mga sugat ng MN ay nakita sa 43 mga pasyente sa 90 na napagmasdan (47.78%), na kung saan ay makabuluhang mas mababa kaysa kapag nagsasagawa ng OCT (65.56% ng mga kaso). Ang aming mga resulta ay tumutugma sa data ng iba pang mga mananaliksik (37, 39, 64, 76, 83, 102) at binibigyang diin ang pangangailangan para sa isang komprehensibong pagsusuri ng visual analyzer sa mga pasyente na may CIS (29, 52, 65, 99). Ang mga resulta ng optical coherence tomography sa mga pasyente na may CIS, na isinasaalang-alang ang pagbabago nito sa maaasahang MS, ay ipinakita sa Talahanayan 13.

Talahanayan 13 Mga resulta ng optical coherence tomography sa mga pasyente na may CIS sa panahon ng paglipat sa maaasahang data ng MS OCT Kabuuang Transisyon sa CDRS abs. % Unilateral neuritis 5 2 40 Mga palatandaan ng pagkasayang ng optic nerve ng isang mata 5 3 60 Mga unang palatandaan ng PAI 44 11 25 ng parehong mga mata PAI ng parehong mga mata 10 2 20 Mga palatandaan ng congestive disc ng optic nerve 1 0 0 Mga palatandaan ng neuritis ng optic nerve ng isa 1 1 100 mata at PAI ng isa Walang pagbabago 24 3 12.5 Kabuuan 90 21 23.33 Kasabay nito, natuklasan ang isang kawili-wiling katotohanan, na medyo mahirap ipaliwanag ng isinagawang pananaliksik. Kaya, sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng optic neuritis sa simula ng sakit sa 8 mga pasyente, ang mga pagbabago sa optic nerve head ay napansin sa 2 lamang sa kanila, habang ayon sa data ng VPS, ang mga palatandaan ng pinsala sa optic nerves ay itinatag sa lahat ng 8 pasyente. Ito ay maaaring dahil sa ang katunayan na ang pagpaparehistro ng mga visual na evoked potensyal ay nagpapakita ng mga kaguluhan sa pagpapadaloy sa buong visual analyzer mula sa optic nerve hanggang sa cerebral cortex, sa kaibahan sa OCT, na talagang sinusuri ang bahagi lamang ng optic nerve sa fundus. Ang mga datos na ito ay nagpapahiwatig din ng dissociation ng mga clinical manifestations at ang mga resulta ng karagdagang pagsusuri sa unang yugto ng demyelinating disease ng central nervous system, dahil ang mga palatandaan ng optic nerve atrophy na may pagnipis ng layer ng retinal nerve fibers ay nabuo sa loob ng 3-6 na buwan mula sa ang simula ng sakit (61, 62).

Sa 30 mga pasyente na may pagbabago ng CIS sa maaasahang MS, ang isang komprehensibong pagsusuri ng visual analyzer ay isinagawa: ophthalmoscopy, checkerboard visual evoked potensyal, optical coherence tomography.

Ang paghahambing ng data ng MRI na may data mula sa isang komprehensibong pag-aaral ng visual analyzer sa mga pasyente na may pagbabago ng CIS sa maaasahang MS ay ipinakita sa Mga Talahanayan 14, 15, 16.

Talahanayan 14 Paghahambing ng data ng MRI sa mga resulta ng ophthalmoscopy ng mga pasyente na may pagbabago ng CIS sa maaasahang MS.

–  –  –

Ito ay itinatag na sa isang bilang ng mga pasyente, sa pagkakaroon ng tipikal na maramihang foci ng demyelination sa MRI, ang larawan ng fundus ay nananatiling normal, sa aming kaso - 18 sa 30 na sinusunod (60% ng mga kaso).

Bilang karagdagan, ang mga pasyenteng ito na may normal na larawan ng fundus ay bumubuo sa karamihan ng mga naobserbahang pasyente na may pagbabago ng CIS sa CDRS (20 katao sa 30, 66.67% ng mga kaso).

Ang isang paghahambing ng data ng MRI at ang mga resulta ng pagtatala ng mga visual na evoked potensyal sa mga pasyente na may pagbabago ng CIS sa CDRS ay ipinakita sa Talahanayan 15.

–  –  –

Walang mga pagbabago sa mga resulta ng pagpaparehistro ng PVPS ang nakita sa 20 mga pasyente sa 30 na may pagbabago ng CIS sa CDRS (66.67% ng mga kaso). Gayundin, sa 18 mga pasyente sa 20 (90% ng mga kaso) sa pagkakaroon ng tipikal na maramihang foci ng demyelination ayon sa MRI, ang pagpaparehistro ng PVS ay hindi nagbubunyag ng mga pagbabago sa pathological.

Ang mga normal na halaga ng kapal ng ON sa fundus ay nakita sa 14 na mga pasyente sa 30 (46.67% ng mga kaso) na may pagbabagong-anyo ng CIS sa CDRS, kung saan 12 mga pasyente (85.71% ng mga kaso) ay mayroong maraming tipikal na foci ng demyelination sa MRI. Gayundin, kapag nagsasagawa ng OCT, hindi lamang mga tagapagpahiwatig ang nakuha na nagpapahiwatig ng sugat o integridad ng optic nerve, tulad ng kapag nagrerehistro ng optic disc, ngunit nagsiwalat din ng pamamaga ng optic disc sa fundus, isang kumbinasyon ng pamamaga ng optic nerve at nito. pagkasayang.

Ang paghahambing ng data ng MRI at optical coherence tomography ay nagreresulta sa mga pasyente na may pagbabagong-anyo ng CIS sa CDRS ay ipinakita sa Talahanayan 16.

–  –  –

Ayon sa data na nakuha, kapag nagsasagawa ng ophthalmoscopy, ang mga pagbabagong katangian ng isang demyelinating disease ng central nervous system ay nakita sa 10 pasyente sa 30 (33.33% ng mga kaso), ang mga pagbabago sa PVS ay natagpuan din sa 10 pasyente (33.33% ng kaso), ang OCT ay nagpahayag ng mga partikular na karamdaman sa 16 na pasyente sa 30 (53.33% ng mga kaso), na binibigyang-diin ang mas mataas na sensitivity ng OCT sa mga pagbabago sa optic nerve na nabubuo sa panahon ng proseso ng demyelinating. Ayon sa data ng OCT, ang simula ng proseso ay pinangungunahan ng mga manifestations ng atrophy-pagnipis ng layer ng optic nerve fibers sa retina ng isa o parehong mga mata. Napag-alaman na ang mga pagbabago sa visual analyzer sa karamihan ng mga kaso ay nakita sa mga pasyente na may tipikal na maramihang foci ng demyelination ayon sa data ng MRI na nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof (1997). Sa karamihan ng mga kaso, ipinakita nila ang pagbabago ng CIS sa maaasahang MS (60% ng mga kaso).

–  –  –

Sa aming pag-aaral, ang monofocal variant ng CIS ay mas karaniwan (p0.05) kaysa sa multifocal variant (76 at 48 na mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit). Ang pagbabago ng CIS sa CDRS ay naganap sa 27.6% ng mga kaso na may monofocal na variant ng pagsisimula ng sakit at sa 27.15% ng mga kaso na may multifocal CIS (p0.1). Kaya, naitatag na ang klinikal na variant ng CIS ay hindi nakakaapekto sa posibilidad ng paglipat nito sa CDRS.

Sa mga indibidwal na may monofocal na simula ng sakit, karamihan sa CDRS ay nabuo sa unang 2 taon ng sakit na may pinakamataas na dalas ng pagbabago sa unang 12 buwan mula sa unang klinikal na yugto ng sakit (sa 18 sa 21 katao) . Sa multifocal na variant, ang pagbabago ng CIS sa CDRS ay naganap nang mas mabagal, pangunahin sa unang 3 taon ng sakit.

Ang paghahambing ng tiyempo ng paglipat ng CIS sa CDRS sa mga indibidwal na may iba't ibang mga pagbabago sa MRI ay ipinakita sa Talahanayan 18 at Diagram 5.

Talahanayan 18.

Timing ng paglipat ng CIS sa CDRS sa mga indibidwal na may iba't ibang uri ng data ng MRI

–  –  –

Ito ay itinatag na ang pagkakaroon ng tipikal na maramihang foci ng demyelination sa MRI (ayon sa pamantayan ng Barkhov, 1997) ay isang napaka makabuluhang tanda ng posibleng pagbabago ng CIS sa CDRS na sa unang dalawang taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. . Sa grupong ito ng mga pasyente na sa 80% ng mga kaso ay nabuo ang CDRS sa loob ng 2 taon mula sa unang yugto ng sakit, sa isa pang 6% ng mga kaso ay nangyari ito sa susunod na 2 taon ng sakit.

Ang iba pang mga pagbabago sa MRI (single, confluent, atypical lesions) ay medyo bihira (44% ng mga kaso) ay isang marker ng pagbuo ng CDRS mula sa CIS. Sa nag-iisang pasyente na sa una ay nagkaroon ng isang normal na larawan ng MRI, ang pag-unlad ng CDRS ay naganap 6 na taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit.

Diagram 5 Paghahambing ng timing ng paglipat ng CIS sa CDRS sa mga indibidwal na may iba't ibang data ng MRI

–  –  –

Ayon sa pagbabago ng 2005 na pamantayan ng McDonald, ang diagnosis ng CDRS ay maaaring maitatag batay sa pagbuo ng pangalawang klinikal na pag-atake, hindi mas maaga kaysa sa isang buwan mula sa unang klinikal na yugto, o batay sa pagtaas ng bilang. ng mga sugat sa MR ayon sa data ng MRI, na gumanap nang hindi mas maaga kaysa sa 3 buwan mula sa mga klinikal na debut na sakit (134). Ang paghahambing ng tiyempo ng paglipat ng CIS sa CDRS sa mga pasyente na may iba't ibang mga opsyon sa diagnostic para sa CDRS ayon sa pamantayan ng McDonald, 2005, ay ipinakita sa Talahanayan 19 at Diagram 6.

Talahanayan 19.

Paghahambing ng tiyempo ng pagbabago ng CIS sa CDRS ayon sa opsyon sa pagbabago

–  –  –

Ang diagnosis ng CDRS sa mga pasyente na may CIS ay ginawa sa 26 na mga kaso batay sa pag-unlad ng pangalawang klinikal na yugto ng sakit (19.7% ng mga kaso), at sa 9 na mga kaso dahil sa pagtaas ng bilang ng demyelination foci ayon sa MRI ( 6.8% ng mga kaso). Sa mga pasyente na may pangalawang klinikal na pag-atake ng sakit, ang diagnosis ng CDRS sa karamihan ng mga kaso (18 sa 26 na mga pasyente) ay naganap sa loob ng 4 na buwan hanggang 2 taon. Kapag ang diagnosis ng CDRS ay itinatag batay sa pag-unlad ng MRI sa 8 sa 9 na mga pasyente, ang tagal ng pagbabagong-anyo ay mula 2 hanggang 12 buwan, na nagpapahintulot sa mga pasyenteng ito na magsimula ng therapy sa CDRS nang mas maaga kaysa sa unang grupo.

Kapag sinusuri ang impluwensya ng variant ng CIS (multifocal, monofocal, RIS) sa pagbabagong-anyo sa CDRS, natagpuan na ang pangalawang klinikal na yugto ay nabuo sa mga pasyente na may monofocal CIS sa 80.95% ng mga kaso at sa mga pasyente na may multifocal CIS sa 61.54% ng cases (p0.05), iyon ay, ang monofocal na variant sa istatistikal na makabuluhang mas madalas na naging CDRS kaysa sa multifocal. Ang pagbabago ng CIS batay sa MRI dynamics ay naganap sa mga pasyente na may monofocal na variant ng CIS sa 4 na pasyente (19.05% ng mga kaso) at may multifocal CIS sa 5 pasyente (38.46% ng mga kaso).

Ang pamamahagi ng mga pasyente na may monofocal at multifocal CIS, na isinasaalang-alang ang paglipat ng CIS sa CDRS ayon sa dynamics ng MRI o batay sa pag-unlad ng pangalawang klinikal na pag-atake, ay ipinakita sa Talahanayan 20.

Talahanayan 20.

Ang epekto ng opsyon ng CIS sa paglipat sa CDRS

–  –  –

Napag-alaman ng mga klinikal na pag-aaral na mas madalas na nagde-debut ang MS sa murang edad (18-28 taon sa mga babae at 25-35 taon sa mga lalaki).

Bilang karagdagan, ang mga pagkakaiba ng kasarian ay lalong nabigyang-diin sa mga nakaraang taon:

Ang MS ay nangyayari 2.5-3 beses na mas madalas sa mga babae kaysa sa mga lalaki. Kaugnay nito, kagiliw-giliw na pag-aralan ang impluwensya ng edad at kasarian sa pagbabago ng CIS sa CDRS.

Ang saklaw ng edad ng mga pasyente na aming sinuri ay mula 16 hanggang 58 taon, ang average na edad ay 32 ± 4 na taon. Ang pinakamalaking bilang ng mga pasyente ay nasa pangkat ng edad mula 21 hanggang 30 at mula 31 hanggang 40 taon, 50 at 39 na tao, ayon sa pagkakabanggit. Kapag sinusuri ang impluwensya ng edad ng pasyente sa posibilidad ng paglipat ng CIS sa maaasahang MS, ang kinakalkula na error ay 52.7%, na nagpapahiwatig ng imposibilidad ng isang nakahiwalay na pagsusuri ng impluwensya ng katangiang ito sa posibilidad ng pagbuo ng MS mula sa CIS dahil sa hindi pagiging maaasahan nito.

Sa aming pag-aaral, mayroong 71 kababaihan (61.36% ng mga kaso), 51 lalaki (38.64% ng mga kaso), kung saan ang pagbabago ng CIS sa maaasahang MS ay naganap sa 21 kababaihan at 14 na lalaki. Kapag pinag-aaralan ang impluwensya ng kasarian sa posibilidad ng paglipat mula sa CIS hanggang sa tiyak na MS, ang error ay 52.7%, na nagpapahiwatig din ng imposibilidad ng isang nakahiwalay na pagsusuri ng impluwensya ng katangiang ito sa posibilidad ng pagbuo ng MS mula sa CIS.

Kadalasan, ang pag-unlad ng makabuluhang MS mula sa CIS ay sinusunod sa mga kababaihan at kalalakihan na may edad na 21 hanggang 30 taon (40% sa parehong grupo) at sa edad na 31-40 taon (21.4% sa mga lalaki at 24% sa mga kababaihan). Kapag tinatasa ang impluwensya ng pinagsamang tagapagpahiwatig ng edad at kasarian ng pasyente sa posibilidad ng paglipat ng CIS sa maaasahang MS sa complex, ang kinakalkula na error ay 0.8%, na nagpapahiwatig ng mataas na pagiging maaasahan ng impluwensya ng pinagsamang tagapagpahiwatig ng kasarian at edad ng mga pasyente sa kurso ng sakit.

Ang impormasyon sa pamamahagi ng mga pasyente ayon sa kasarian at edad sa panahon ng pagbabago ng CIS sa maaasahang MS ay ipinakita sa Talahanayan 22.

Talahanayan 22 Pamamahagi ng mga pasyente ayon sa kasarian, edad sa panahon ng pagbabago ng CIS sa maaasahang MS

–  –  –

Kapag tinatasa ang impluwensya ng variant ng CIS (mono- at multifocal) sa karagdagang kurso nito, ang kinakalkula na error ay 48.79%, na nagpapahiwatig ng mababang pagiging maaasahan ng impluwensya. tagapagpahiwatig na ito sa posibilidad ng pag-convert ng CIS sa isang maaasahang RS. Iyon ay, sa kabila ng katotohanan na sa multifocal na variant ng pagsisimula ng demyelinating disease, ang isang mas malaking bilang ng foci ay unang ipinakita sa klinikal, walang batayan na sabihin na ang posibilidad na magkaroon ng maaasahang MS sa mga naturang pasyente ay mas mataas kaysa sa mga pasyente na may monofocal na variant ng sakit. Ang mga opsyon para sa paglipat ng CIS sa isang maaasahang RS ay ipinakita sa Talahanayan 23.

–  –  –

Sa mga pasyenteng naobserbahan namin, ang paglipat ng CIS sa maaasahang MS na may monofocal na variant ng sakit ay nangyari sa 29.2% ng mga lalaki at 26.9% ng mga kababaihan, at may multifocal na variant - 29.2% at 25%, ayon sa pagkakabanggit. Kaya, kabilang sa mga pasyente na aming naobserbahan, kapwa lalaki at babae na may mono- at multifocal na variant ng demyelinating disease ng central nervous system ay may maihahambing na pagkakataon para sa paglipat ng CIS sa tiyak na MS.

Kapag tinatasa ang impluwensya ng data ng MRI sa karagdagang kurso ng sakit, ang mga resulta ay inuri sa 6 na grupo: na may tipikal na maramihang demyelinating foci ayon sa pamantayan ng F.Barkhof (102 tao); na may 1 focus ng demielination (11 pasyente); na may 2 foci ng demielination (1 tao);

na may mga confluent lesyon na hindi mabibilang (1 pasyente); na may maraming foci na hindi nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof (10 tao); walang foci ng demyelination sa utak at spinal cord (7 pasyente). Ang pinakamataas na porsyento ng paglipat ng CIS sa tiyak na MS ay naganap sa mga pasyente na may maraming foci ng demyelination (higit sa dalawa), nakakatugon o hindi nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof (29.4% at 20%, ayon sa pagkakabanggit), na muling binibigyang-diin ang papel ng pagpapakalat. sa espasyo sa pagbuo ng proseso ng demyelinating ng central nervous system. Kapag kinakalkula gamit ang logistic regression method, ang error sa impluwensya ng attribute (data

–  –  –

Sa isang komprehensibong pagtatasa ng variant ng mga pagbabago sa MRI, kasarian at edad ng mga pasyente para sa pagbabago ng CIS sa CDRS, ang halaga ng error na itinatag ng paraan ng logistic regression ay bumaba nang malaki at umabot sa 1.23%, na hindi lalampas sa threshold ng pagiging maaasahan ng 5% at nagbibigay-daan sa amin na isama ang mga indicator na ito para sa isang maaasahang pagpapaunlad ng pagtatasa ng panganib ng CIS sa KDRS.

Kabilang sa mga pasyente na aming naobserbahan, ang pinakakaraniwang pagbabago ng CIS sa tiyak na MS ay naganap sa mga kalalakihan at kababaihan na may edad na 21-40 taon na may maraming mga sugat sa MRI na nakakatugon sa pamantayan ng F.Barkhof (1997). Ang mga resulta ng pagtatasa ng kumplikadong impluwensya ng data ng MRI, kasarian at edad ng mga pasyente sa pagbabago ng CIS sa CDRS ay ipinakita sa Talahanayan 25.

–  –  –

Kapag tinatasa ang impluwensya ng data ng ophthalmoscopy sa kurso ng demyelinating disease gamit ang logistic regression method, ang kinakalkula na error ay 88.89%, ang error kapag tinatasa ang data ng PVPS ay bahagyang mas mababa - 86.93%, at makabuluhang mas mababa - para sa OCT data - 33.77%. Kapag tinatasa ang kumplikadong impluwensya ng mga resulta ng ophthalmoscopy, PVPS at OCT, ang error ay 79.67%. Ang mga resulta na nakuha ay binibigyang-diin ang nonspecificity ng data ng pagsusuri ng visual analyzer, na nagpapahiwatig ng pinsala sa isang functional system ng central nervous system. Ang pinakamababang error ng pamamaraan ay natagpuan sa optical coherence tomography, na talagang sinusukat ang kapal ng retinal nerve fiber layer.

Kaya, ang nakahiwalay na impluwensya ng parehong klinikal at paraclinical data (MRI, PVPS, OCT) sa posibilidad ng pagbabago ng CIS sa CDRS ay medyo maliit, na nagdidikta ng pangangailangan na bumuo ng isang modelo ng matematika gamit ang kumplikadong data.

Sa modelo ng matematika para sa paghula sa paglipat ng CIS sa maaasahang MS gamit ang logistic regression method, isinasaalang-alang ang kasarian, edad ng mga pasyente, variant ng pagsisimula ng sakit (mono- at multifocal), data ng MRI, ophthalmoscopy, PVPS, OCT, ang nakalkulang error ay 4.42%, ibig sabihin. mas mababa sa 5%, na ginagawang maaasahan ang modelo para sa paghula ng posibilidad ng paglipat mula sa simula ng proseso ng demyelinating (CD) hanggang sa maaasahang MS.

Susunod, isasaalang-alang namin ang mga isyu ng pagbuo ng isang modelo ng matematika para sa paghula sa paglipat (PER_V_SD) ng CIS sa CDRS, depende sa mga halaga ng mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa pagbuo ng tinukoy na kaganapan, at paglikha ng isang diagnostic complex batay dito. modelo para sa pagmomodelo ng kurso ng CIS. Tandaan na ang pagbuo ng isang modelo ng matematika para sa paghula sa paglipat ng unang yugto ng demyelinating disease sa MS phase ay batay sa mga resulta ng isang pag-aaral ng 132 mga pasyente na naobserbahan sa panahon mula 2006–2012.

Sa kasong ito, ang paglipat (PER_B_SD) ng pathological na proseso ng pasyente sa multiple sclerosis phase ay isinasaalang-alang sa modelo bilang isang dependent variable Y, na maaaring tumagal lamang ng dalawang value: 0 o 1.

Ang mga sumusunod na variable ay pinili bilang mga salik na nakakaimpluwensya sa paglipat ng CIS ng isang pasyente sa CDRS:

X1 - kasarian ng pasyente (GENDER);

X2 - edad ng pasyente (AGE);

X3 - (KIS OPTION);

X5 - (EYE_BOTTOM);

Ang huli ay maaaring mailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na hanay:

X1 - (babae, lalaki);

X2 - (1, 2, …, 100);

X3 - (monofocal, multifocal, radiologically isolated syndrome, unclassifiable variant);

X4 - (normal, 1 foci ng demyelination, 2 foci ng demyelination, single atypical foci, typical multiple foci, atypical multiple foci, confluent foci);

X5 - (normal, PAI ng parehong mata, unilateral PAI, ZS ng parehong mata, optic neuritis, angiopathy);

X6 - (normal, unilateral na pinsala sa optic nerve, bilateral na pinsala sa optic nerves);

X7 - (normal, mga unang palatandaan ng PAI sa magkabilang mata, PAI sa magkabilang mata, unilateral na PAI, unilateral optic neuritis, optic neuritis sa isang gilid + PAI sa kabilang mata, ZS sa magkabilang mata).

Isinasaalang-alang ang nasa itaas, upang masuri ang posibilidad p ng paglitaw ng kaganapan ng pagbabagong-anyo ng CIS sa CDRS (PER_B_SD), depende sa mga halaga ng mga salik sa itaas na nakakaimpluwensya sa pagbuo ng tinukoy na kaganapan, ipinapayong. upang piliin ang binary logistic regression equation (11, 48) bilang predictive model.

Ang logistic regression ay ginagamit upang mahulaan ang posibilidad ng isang kaganapan na magaganap batay sa mga halaga ng isang hanay ng mga katangian. Upang gawin ito, ipinakilala ang tinatawag na dependent variable Y, na kumukuha lamang ng isa sa dalawang halaga - bilang panuntunan, ito ang mga numero 0 (hindi nangyari ang kaganapan) at 1 (naganap ang kaganapan), at isang hanay ng mga independiyenteng variable (tinatawag ding mga palatandaan, predictors o regressors) tunay na X1, X2, ..., Xn, batay sa mga halaga kung saan kinakailangan upang kalkulahin ang posibilidad ng pagtanggap ng isang partikular na halaga ng umaasa na variable. Kasabay nito, sa

–  –  –

Pagkalkula ng mga halaga ng pare-pareho ang a0 at mga coefficient a1, a2, a3, ... a7 na may mga independiyenteng variable X1, X2, ..., X7 para sa logistic model para sa paghula ng paglipat (PER_B_SD) ng mga pathological na proseso sa isang pasyente sa yugto ng maramihang sclerosis depende sa mga halaga ng maraming napiling mga kadahilanan X1 - pasyente ng kasarian (POL); X2 - edad ng pasyente (AGE); X3 OPTION KIS); X4 - (MRI); X5 - (EYE_BOTTOM); X6 - (ZVPSH); Ang X7 - (OCT), na nakakaimpluwensya sa pagbuo ng kaganapang ito, ay nakuha sa trabaho sa pamamagitan ng pagpoproseso ng istatistika ng data ng pagmamasid mula sa mga pasyente na may simula ng demyelinating disease gamit ang Statistica 5 system mula sa Stat Soft (USA) at isang espesyal na pakete ng Excel.

kumpanya ng Microsoft.

Sa ibaba, ipinapakita ng Figure 3 ang mga kinakalkula na halaga ng a0, a1, a2, a3, ... a7 para sa natukoy sa itaas na binary logistic regression equation.

Larawan 3.

Mga kinakalkula na halaga ng a0, a1, a2, a3, … a7 para sa binary logistic regression equation.

Ang mga resultang ito ay nagpapakita na ang hypothesis p-level na nakuha para sa modelo, katumbas ng 0.00273, ay makabuluhang mas mababa sa 5%, na nagpapahiwatig ng kahalagahan ng itinayong paunang logistic model.

Upang malutas ang isyu ng praktikal na aplikasyon ng nagresultang modelo, ang isang nonparametric na pagtatasa ng pagkakaugnay ng mga obserbasyon ng mga variable ng modelo PER_B_SD at X1, X2, ..., X7 ay isinagawa sa pamamagitan ng pagkalkula ng mga koepisyent ng ugnayan ng ranggo ng Kendal para sa kanila, at isa ring ROC analysis ng logistic model, na inayos batay sa mga resulta ng interdependence assessment, ay isinagawa PER_B_SD at X1, X2,…, X7 (11, 13).

Nasa ibaba ang isang talahanayan ng naobserbahang kahalagahan ng mga koepisyent ng ugnayan ng ranggo para sa mga tinukoy na variable.

Larawan 4.

Naobserbahang kahalagahan ng mga koepisyent ng ugnayan ng ranggo Ang pagsusuri sa talahanayang ito ay nagpapakita na ang mga katanggap-tanggap na halaga ng antas ng kahalagahan ng p-level (mas mababa sa 0.05) kapag tinatasa ang pagkakaugnay ng mga obserbasyon ay nakuha para sa mga variable na PER_B_SD at X2 na edad ng pasyente (AGE), X4 (MRI). ), X6 (PVS). Kaya, sa inayos na bersyon ng istruktura ng logistic equation, ang mga variable na X2 (edad ng pasyente (AGE), X4 (MRI) at X6 (ZVPS) ay dapat isaalang-alang bilang mga tunay na salik na nakakaimpluwensya sa paglipat ng CIS ng pasyente sa CDRS. .

Ipinapakita ng figure ang muling kinakalkula na mga halaga ng mga weighting coefficient ng binary logistic regression equation a0, a1, a2, a3 pagkatapos ng naaangkop na pagsasaayos ng istraktura at data ng pagmamasid nito.

Figure 5 Mga value ng weighting coefficients ng binary logistic regression equation pagkatapos ayusin ang structure at observational data nito. Ang naobserbahang pagbaba sa p-level significance level mula 0.00273 hanggang 0.00156 ay nagpapahiwatig ng tiyak na pagpapabuti sa kalidad ng modelo.

Pagkatapos ng pagsasaayos, ang istruktura ng linear regression equation ay ang mga sumusunod: Y = 0.4037 0.0801X1 + 0.3852X2 + 0.4893X3.

Kung papalitan natin ang mga katumbas na halaga ng mga independiyenteng variable sa equation na ito, ang resulta ay ang logarithm ng mga logro (OR = P / (1 P)) ng paglipat ng mga pathological na proseso sa isang pasyente sa multiple sclerosis phase ( PER_B_SD = 1). Upang matukoy ang mismong posibilidad ng paglipat ng mga proseso ng pathological sa isang pasyente sa CDRS, kinakailangan upang itaas ang numero e (ang base ng natural na logarithms) sa kapangyarihang ito.

Upang mas ganap na masuri ang kalidad ng itinayong modelo ng logistic regression, isinagawa ng gawain ang pagsusuri ng ROC nito, kung saan ang isang curve ng ROC ay itinayo para sa modelo sa itaas, na nagpapakita ng pag-asa sa bilang ng mga wastong naiuri na mga kaso ng paglipat ng mga proseso ng pathological sa isang pasyente sa CDRS (positibong kinalabasan) sa bilang ng mga maling naiuri na negatibong mga kinalabasan. Kung hindi, ang ROC curve ay kapaki-pakinabang para sa pagtatasa ng kalidad ng pag-uuri ng pasyente gamit ang binary logistic regression model. Ipinapalagay na ang "classifier" na ito ay may isang tiyak na parameter, na nag-iiba, makakakuha tayo ng isa o isa pang dibisyon ng mga pasyente sa dalawang klase. Ang parameter na ito ay madalas na tinatawag na threshold, o cut-off na halaga. Tinutukoy ng cutoff threshold ang probability threshold para sa paghula kung ang kondisyon ng pasyente ay "pag-aari" o "hindi kabilang" sa MS phase. Kung hindi man, kung ang posibilidad ng paglipat ng CIS sa CDRS ay mas malaki kaysa sa cut-off threshold, kung gayon maaari nating pag-usapan ang tungkol sa isang tunay na nakakasakit. estadong ito, kung hindi, hindi maaaring gawin ang naturang desisyon.

Ibinigay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Valsacor HD 160...”

“mini-doctor.com Mga Tagubilin Pomegar concentrate para sa solusyon para sa pagbubuhos, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) sa bote No. 1 PANSIN! Ang lahat ng impormasyon ay kinuha mula sa mga bukas na mapagkukunan at ibinibigay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang. Pomegara concentrate para sa solusyon para sa pagbubuhos, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) sa bote No. 1 Mabisa..."

"Mga Panuntunan ng boluntaryong segurong medikal ng LLC SMK "UMMC-Medicine" Mga Panuntunan ng boluntaryong segurong medikal ng LLC SMK "UMMC-Medicine"1. MGA PANGKALAHATANG PROBISYON Ang Mga Tuntuning ito ng boluntaryo seguro sa kalusugan(mula rito ay tinutukoy bilang Mga Panuntunan) ay binubuo...”

"Ang mga inobasyon ng mga siyentipiko ng Ural State Academy of Veterinary Medicine ay binuo na isinasaalang-alang ang mga pangangailangan ng mga producer ng agrikultura at idinisenyo upang malutas ang mga problema sa pagpindot ng agro-industrial complex ng Russian Federation. Rector ng Academy V.G. Kinakatawan ni Litovchenko...” Mezhdunarodnyh Lihachevskih nauchnyh chtenijah “Dialog kul’tur v uslovijah globalizacii”, 17–18 May 2012. )