Paggamot ng ox na walang mga rekomendasyon sa st elevation. Acute coronary syndrome: pangangalaga sa emerhensiya, paggamot, mga rekomendasyon

Ang huling desisyon tungkol sa paggamot ng acute coronary syndrome sa isang partikular na pasyente ay dapat gawin ng dumadating na manggagamot. Ang paggawa ng desisyong ito ay dapat na nakabatay sa kaalaman sa lahat ng nauugnay na materyales sa paksa; Ang kaalamang ito ay dapat makatulong sa practitioner na piliin ang pinakamahusay na posibleng diskarte sa paggamot sa bawat pasyente.

Ang una at nangungunang sintomas, na nagbibigay ng batayan para sa pagsusuri at paggawa ng desisyon sa mga taktika ng paggamot, ay pananakit ng dibdib.

Dapat tandaan na ang diagnosis iba't ibang anyo coronary heart disease (CHD) ay batay sa malalaking dami subjective na data, at kapag tinatasa ang sakit sa dibdib, kinakailangang tandaan ang likas na katangian ng sakit, ang typicality nito, nakakapukaw na mga kadahilanan at iba pang mga punto.

Ang karagdagang pag-uuri ng mga pasyente ay batay sa mga resulta ng electrocardiography (ECG).

1. Mga pasyenteng may acute coronary syndrome (ACS) na may elevation S-T segment(CSST) ay mga pasyenteng may tipikal na matinding pananakit ng dibdib na may kumbinasyon na may paulit-ulit (higit sa 20 minuto) na elevation ng S-T segment.
2. Mga pasyenteng may matinding pananakit ng dibdib, ngunit walang paulit-ulit na S-T segment elevation (ST-ACS). Sa mga pasyenteng ito, nangyayari ang iba't ibang mga pagbabago sa ECG: patuloy o lumilipas na depresyon ng S-T segment, inversion o flat T wave, pseudo-normalization ng T wave, pati na rin ang kawalan ng mga pagbabago sa ECG sa oras ng pag-aaral.

Depende sa paulit-ulit na pagsukat ng troponin, lahat ng pasyenteng may NSTE-ACS ay kwalipikado bilang mga pasyenteng may myocardial infarction na walang S-T elevation (NSTEMI) o may hindi matatag na angina.

Mayroong ilang mga opsyon sa klinikal kurso ng KSBPST:

matagal (higit sa 20 minuto) sakit ng hangin sa pamamahinga,
unang beses na pag-atake ng angina (de novo angina),
progresibong angina,
maagang post-infarction angina.

Ang unang klinikal na variant ay nangyayari halos sa 80% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang klinikal na larawan lamang ay hindi mapagkakatiwalaan na makilala sa pagitan ng ACS na may at walang ST elevation. Sa pisikal na eksaminasyon, kadalasan ay wala kaming nakikitang anumang abnormalidad o anumang partikular na klinikal na palatandaan, maliban sa mga sintomas ng lumilipas na mitral regurgitation, na nagpapahiwatig ng paglahok ng isa sa mga papillary na kalamnan sa ischemic zone.

Ang paglilipat ng S-T segment at mga pagbabago sa T wave ay mga ECG indicator ng IHD instability. Ang S-T segment depression na higit sa 1 mm sa dalawa o higit pang katabing lead ay nagpapahiwatig ng kalubhaan ng ischemia, at sa segment depression na 2 mm o higit pa, ang panganib ng pagkamatay ay tumataas ng 6 na beses. T wave inversion sa precordial leads ay karaniwang nagpapahiwatig ng makabuluhang stenosis ng proximal anterior interventricular branch o ang trunk ng kaliwang coronary artery.

Ang mga biochemical marker ng myocardial necrosis (troponins) ay tumataas sa panahon ng myocardial infarction (MI) pagkatapos ng 3-4 na oras. Ang kanilang mga antas ay maaaring manatiling nakataas hanggang dalawang linggo pagkatapos ng myocardial infarction. Sa STEMI, ang isang bahagyang pagtaas sa troponin ay maaaring maobserbahan lamang sa loob ng 48-72 oras.

Paggamot ng non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI)

Kasama sa paggamot sa STEMI ang limang lugar:

Mga gamot na anti-ischemic
Mga anticoagulants
Mga ahente ng antiplatelet
Coronary revascularization
Pangmatagalang therapy

Ang mga gamot ng unang grupo ay may kanilang anti-ischemic effect alinman sa pamamagitan ng pagbabawas ng myocardial oxygen demand (sa pamamagitan ng pagbabawas ng heart rate, presyon ng dugo, preload, o pagbabawas ng myocardial contractility) o sa pamamagitan ng pagtaas ng coronary blood flow (sa pamamagitan ng stimulating coronary vasodilation). Kasama sa mga gamot na ito ang mga sumusunod na grupo ng mga gamot:

nitrates
beta blocker
mga antagonist ng calcium

Nitrates ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may NSTE-ACS, ang kanilang intravenous administration ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may paulit-ulit na angina at/o mga palatandaan ng left ventricular failure.

Mga beta blocker, sa kawalan ng contraindications, ay inireseta din sa lahat ng mga pasyente, lalo na sa tachycardia at arterial hypertension.

Mga antagonist ng calcium inireseta sa mga pasyente na umiinom na ng nitrates at beta blockers upang mabawasan ang mga sintomas ng angina pectoris. Maipapayo rin na magreseta sa kanila para sa vasospastic angina at sa pagkakaroon ng mga kontraindiksyon sa mga beta blocker. Hindi inirerekumenda na gumamit ng nifidipine at iba pang dihydropyridines nang walang kumbinasyon sa mga beta blocker.

Anticoagulant therapy

- indirect coagulation inhibitors (unfractionated heparin - UFH, low molecular weight heparin - LMWH, fondaparinux),
- direktang mga inhibitor ng coagulation (apixaban, rivaroxaban),
- direktang thrombin inhibitors (bivalirudin, dabigatran).

Fondaparinux(sa isang dosis ng 2.5 mg subcutaneously) ay inirerekomenda bilang ang gamot na may pinaka-kanais-nais na efficacy-safety profile; Sa panahon ng percutaneous coronary intervention (PCI), dapat idagdag ang UFH (85 IU/kg). Sa kawalan ng fondaparinux, inirerekomenda ang enoxaparin (1 mg/kg dalawang beses araw-araw). Kung ang fondaparinux at enoxaparin ay hindi magagamit, ang UFH o iba pang LMWH ay ipinahiwatig sa mga partikular na inirerekomendang dosis. Ang Bivalirudin ay ipinahiwatig lamang sa mga pasyente na may nakaplanong invasive surgery. Maaaring ihinto ang anticoagulant therapy 24 na oras pagkatapos ng invasive procedure. Sa mga taktika ng konserbatibong paggamot, ang mga anticoagulants ay inireseta bago lumabas sa ospital.

Disaggregant therapy

Disaggregant therapy Dapat magsimula nang maaga hangga't maaari pagkatapos ng diagnosis ng NSTE-ACS upang mabawasan ang panganib ng parehong talamak na komplikasyon ng ischemic at paulit-ulit na atherothrombosis. Ang mga platelet ay maaaring hadlangan ng tatlong klase ng mga gamot: cyclooxygenase-1 inhibitors (aspirin), P2YI2 receptor inhibitors (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) at glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (eptifibad, tirofiban, abciximab).

Ang aspirin ay dapat na inireseta sa lahat ng mga pasyente sa isang paunang dosis ng pag-load na 150-300 mg at isang dosis ng pagpapanatili na 75-100 mg para sa pangmatagalang therapy, anuman ang invasive o konserbatibong mga taktika sa paggamot. Ang isang P2YI2 inhibitor ay dapat idagdag sa aspirin sa lalong madaling panahon at magpatuloy nang hindi bababa sa 12 buwan. Ang inirerekomendang dosis ng ticagrelor ay 180 mg loading dose, 90 mg dalawang beses araw-araw o prasugrel ay 60 mg loading dose, 10 mg araw-araw. Sa kawalan ng mga gamot na ito, ginagamit ang clopidogrel - 300-600 mg na dosis ng pag-load, 75 mg na dosis ng pagpapanatili. Kapag nagsasagawa ng nakaplanong paggamot sa kirurhiko, kinakailangan na ihinto ang P2YI2 inhibitors nang hindi bababa sa 5-7 araw bago ang operasyon.

Ang pagdaragdag ng glycoprotein IIb/IIIa inhibitors sa paggamot sa mga pasyente na tumatanggap na ng dual antiplatelet therapy ay inirerekomenda sa mga pasyenteng may mataas na panganib para sa PCI (nakataas na troponin, natukoy na thrombus) o sa mga pasyente na nakatanggap lamang ng aspirin bago ang angiography.

Revascularization para sa NSTE-ACS ay isinasagawa upang mapawi ang sakit na angina, alisin ang myocardial ischemia at maiwasan ang pag-unlad ng MI at kamatayan. Ang mga indikasyon para sa pagpapatupad nito ay nakasalalay sa dami at kalubhaan ng sugat at natutukoy ng data ng coronary angiography, kondisyon ng pasyente at magkakatulad na patolohiya.

Mga kagyat na invasive na taktika

Ang mga agarang invasive na taktika (mas mababa sa 2 oras) ay ginagamit sa mga pasyenteng napakataas ng panganib:

matigas ang ulo angina;
paulit-ulit na angina (mayroon o walang mga pagbabago sa S-T segment, T wave), sa kabila ng masinsinang paggamot sa droga;
mga klinikal na pagpapakita ng pagpalya ng puso;
mga arrhythmia na nagbabanta sa buhay (ventricular fibrillation, ventricular tachycardia).

Ang mga maagang invasive na taktika (sa loob ng 24 na oras) ay ginagamit sa mga pasyente na may paunang positibong tugon sa antianginal therapy, ngunit may mataas na panganib na pangunahing pamantayan: isang pagtaas o pagbaba sa troponin o dynamic na oscillation ng S-T segment o T wave.

Sa mga pasyente na walang pagbabalik ng mga sintomas, ngunit may kasaysayan ng diabetes mellitus, kamakailang PCI, nakaraang aortic coronary bypass surgery, nabawasan ang kaliwang ventricular ejection fraction, renal failure o maagang post-infarction angina, ang mga invasive na taktika ay isinasagawa sa loob ng 72 oras.

Ang mga pasyente na walang nasa itaas na mga kadahilanan ng panganib ay ginagamot nang konserbatibo. Bago lumabas mula sa ospital, dapat magsagawa ng stress test para magplano ng karagdagang paggamot.

Pangmatagalang paggamot

Ang pangmatagalang paggamot ay higit sa lahat, dahil ang mga komplikasyon ng ischemic ay patuloy na nangyayari na may mataas na dalas pagkatapos ng talamak na yugto ng sakit sa coronary artery. Ang masinsinang interbensyon sa mga kadahilanan ng panganib at mga pagbabago sa pamumuhay ay kinakailangan para sa lahat ng mga pasyente na may NSTE-ACS. Ang unang bagay na kailangan mong simulan ay ang pagtigil sa paninigarilyo. Ang pangmatagalang (panghabambuhay) na paggamit ng mga beta blocker ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente na may pinababang kaliwang ventricular ejection fraction (LVEF).<40%).

Ang mga angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors ay inireseta sa mga pasyenteng may heart failure, diabetes, hypertension, talamak na sakit sa bato, at lahat ng iba pang pasyente* upang maiwasan ang mga paulit-ulit na ischemic na kaganapan. Ang mga angiotensin receptor blocker ay dapat na inireseta kung ang ACE inhibitors ay hindi pagpaparaan. Inirerekomenda ang statin therapy na magsimula nang maaga sa sakit na may target na low-density lipid level na mas mababa sa 1.8 mmol/L.

Pansin! ang impormasyon sa site ay hindi bumubuo ng isang medikal na diagnosis o isang gabay sa pagkilos at ay inilaan para sa mga layuning pang-impormasyon lamang.

Ang clinical manifestations ng coronary heart disease ay stable angina, silent myocardial ischemia, unstable angina, myocardial infarction, heart failure at biglaang pagkamatay. Sa loob ng maraming taon, ang hindi matatag na angina ay itinuturing na isang independiyenteng sindrom, na sumasakop sa isang intermediate na posisyon sa pagitan ng talamak na matatag na angina at talamak na myocardial infarction. Gayunpaman, sa mga nagdaang taon ay ipinakita na ang hindi matatag na angina at myocardial infarction, sa kabila ng mga pagkakaiba sa kanilang mga klinikal na pagpapakita, ay mga kahihinatnan ng parehong proseso ng pathophysiological, lalo na ang pagkalagot o pagguho ng isang atherosclerotic plaque kasama ng nauugnay na trombosis at embolization ng mas malalayong lugar. ng mga vascular bed. Kaugnay nito, ang hindi matatag na angina at pagbuo ng myocardial infarction ay kasalukuyang pinagsama ng termino acute coronary syndrome (ACS) .

Ang acute coronary syndrome ay isang paunang pagsusuri na nagpapahintulot sa doktor na matukoy ang mga kagyat na therapeutic at organisasyonal na mga hakbang. Alinsunod dito, ang pagbuo ng mga klinikal na pamantayan na nagpapahintulot sa doktor na gumawa ng mga napapanahong desisyon at piliin ang pinakamainam na paggamot, na batay sa isang pagtatasa ng panganib ng mga komplikasyon at isang naka-target na diskarte sa pagrereseta ng mga invasive na interbensyon, ay napakahalaga. Sa panahon ng paglikha ng naturang pamantayan, ang lahat ng mga talamak na coronary syndrome ay nahahati sa mga sinamahan at sa mga hindi sinamahan ng patuloy na ST segment elevation. Sa kasalukuyan, ang pinakamainam na mga interbensyon sa paggamot, na ang pagiging epektibo ay batay sa mga resulta ng mahusay na idinisenyong randomized na mga klinikal na pagsubok, ay higit na binuo. Kaya, sa acute coronary syndrome na may patuloy na ST segment elevation (o new-onset complete block of the left bundle branch), na sumasalamin sa matinding total occlusion ng isa o higit pang coronary arteries, ang layunin ng paggamot ay mabilis, kumpleto at patuloy na pagpapanumbalik ng lumen ng coronary artery gamit ang thrombolysis (kung hindi ito kontraindikado) o pangunahing coronary angioplasty (kung teknikal na magagawa). Ang pagiging epektibo ng mga therapeutic measure na ito ay napatunayan sa maraming pag-aaral.

Ang non-ST segment elevation acute coronary syndrome ay tumutukoy sa mga pasyenteng may pananakit sa dibdib at mga pagbabago sa ECG na nagpapahiwatig ng talamak na myocardial ischemia (ngunit hindi kinakailangang nekrosis).

Ang mga naturang pasyente ay madalas na nagpapakita ng paulit-ulit o lumilipas na ST segment depression, pati na rin ang inversion, flattening, o "pseudonormalization" ng mga T wave. Bilang karagdagan, ang mga pagbabago sa ECG sa acute coronary syndrome na walang ST segment elevation ay maaaring hindi tiyak o ganap na wala. Sa wakas, ang ilang mga pasyente na may mga pagbabago sa itaas sa electrocardiogram, ngunit walang mga subjective na sintomas (i.e., mga kaso ng walang sakit na "tahimik" na ischemia at kahit myocardial infarction) ay maaari ding isama sa kategoryang ito ng mga pasyente.

Sa kaibahan sa mga sitwasyon na may patuloy na ST-segment elevation, ang mga nakaraang panukala sa paggamot para sa acute coronary syndrome na walang ST-segment elevation ay hindi gaanong malinaw. Ito ay hindi hanggang 2000 na ang mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology Working Group sa paggamot ng non-ST segment elevation acute coronary syndrome ay nai-publish. Sa lalong madaling panahon, ang mga kaukulang rekomendasyon ay bubuo para sa mga doktor ng Russia.

Ang artikulong ito ay tumatalakay lamang sa pamamahala ng mga pasyenteng may pinaghihinalaang acute coronary syndrome na walang patuloy na ST segment elevation. Sa kasong ito, ang pangunahing pansin ay binabayaran nang direkta sa pagsusuri at pagpili ng mga taktika ng therapeutic.

Ngunit una naming isaalang-alang na kinakailangan na gumawa ng dalawang pangungusap:

Una, ang mga rekomendasyon sa ibaba ay batay sa mga resulta ng isang bilang ng mga klinikal na pag-aaral. Gayunpaman, ang mga pagsubok na ito ay isinagawa sa mga espesyal na napiling grupo ng mga pasyente at, nang naaayon, hindi sumasalamin sa lahat ng mga kondisyong nakatagpo sa klinikal na kasanayan.

Pangalawa, dapat tandaan na ang cardiology ay mabilis na umuunlad. Alinsunod dito, dapat na regular na suriin ang mga rekomendasyong ito habang ang mga bagong resulta ng klinikal na pagsubok ay naipon.

Ang antas kung saan ang mga konklusyon tungkol sa pagiging epektibo ng iba't ibang mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot ay nakakumbinsi ay nakasalalay sa data kung saan ginawa ang mga ito. Alinsunod sa pangkalahatang tinatanggap na mga rekomendasyon, ang mga sumusunod ay nakikilala: tatlong antas ng bisa ("patunay") ng mga konklusyon:

Antas A: Ang mga konklusyon ay batay sa data na nakuha mula sa ilang randomized na klinikal na pagsubok o meta-analysis.

Antas B: Ang mga konklusyon ay batay sa data na nakuha mula sa mga solong randomized na pagsubok o hindi random na pag-aaral.

Antas C. Ang mga konklusyon ay batay sa pinagkasunduan ng mga eksperto.

Sa susunod na presentasyon, pagkatapos ng bawat punto ay ipahiwatig ang antas ng bisa nito.

Mga taktika para sa pamamahala ng mga pasyente na may acute coronary syndrome

Paunang pagtatasa ng kondisyon ng pasyente

Ang paunang pagtatasa ng isang pasyente na nagrereklamo ng pananakit ng dibdib o iba pang sintomas na nagpapahiwatig ng ACS ay kinabibilangan ng:

1. Maingat na pagkuha ng kasaysayan . Ang mga klasikong katangian ng sakit ng angina, pati na rin ang mga tipikal na paglala ng sakit sa coronary artery (pangmatagalang [> 20 minuto] pananakit ng hangin sa pamamahinga, matinding panibagong [hindi bababa sa klase III ayon sa klasipikasyon ng Canadian Cardiovascular Society (CCS)] angina pectoris, kamakailang lumalala matatag na angina hindi bababa sa hanggang sa FC III ayon sa CCS) ay kilala. Gayunpaman, dapat tandaan na ang ACS ay maaari ring magpakita mismo hindi tipikal na sintomas, kabilang ang pananakit ng dibdib sa pagpapahinga, pananakit ng epigastric, biglaang dyspepsia, pananakit ng pananakit sa dibdib, pananakit ng "pleural", at pagtaas ng igsi ng paghinga. Bukod dito, ang dalas ng mga pagpapakita ng ACS ay medyo mataas. Kaya, ayon sa Multicenter Chest Pain Study (Lee T. et al., 1985), ang acute myocardial ischemia ay nasuri sa 22% ng mga pasyente na may talamak at pananakit sa dibdib, gayundin sa 13% ng mga pasyente na may katangian ng sakit. ng mga pleural lesyon, at sa 7% ng mga pasyente kung saan ang mga sensasyon ng sakit ay ganap na muling ginawa sa palpation. Ang mga hindi tipikal na pagpapakita ng ACS ay madalas na sinusunod sa mga bata (2540 taong gulang) at matatanda (mahigit sa 75 taong gulang) na mga pasyente, pati na rin sa mga kababaihan at mga pasyente na may diabetes mellitus.

2. Eksaminasyong pisikal . Ang mga resulta ng pagsusuri at palpation ng dibdib, cardiac auscultation data, pati na rin ang rate ng puso at presyon ng dugo ay karaniwang nasa loob ng normal na mga limitasyon. Ang layunin ng pisikal na pagsusuri ay, una sa lahat, upang ibukod ang mga di-cardiac na sanhi ng sakit sa dibdib (pleurisy, pneumothorax, myositis, nagpapaalab na sakit ng musculoskeletal system, trauma sa dibdib, atbp.). Bilang karagdagan, ang pisikal na pagsusuri ay dapat matukoy ang mga sakit sa puso na hindi nauugnay sa coronary artery disease (pericarditis, mga depekto sa puso), pati na rin masuri ang hemodynamic stability at ang kalubhaan ng circulatory failure.

3. ECG . Ang pagre-record ng ECG sa pahinga ay isang pangunahing paraan para sa pag-diagnose ng ACS. Sa isip, dapat kang mag-record ng ECG sa panahon ng masakit na pag-atake at ihambing ito sa isang electrocardiogram na naitala pagkatapos mawala ang sakit.

Para sa paulit-ulit na pananakit, maaaring gamitin ang multichannel ECG monitoring para dito. Napaka-kapaki-pakinabang din na ihambing ang ECG sa ｫoldｻ films (kung magagamit), lalo na kung may mga palatandaan ng left ventricular hypertrophy o inatake sa puso myocardium.

Ang pinaka-maaasahang electrocardiographic na mga palatandaan ng ACS ay ang dynamics ng ST segment at mga pagbabago sa T wave. Ang posibilidad ng ACS ay pinakamalaki kung ang kaukulang klinikal na larawan ay pinagsama sa depression ng ST segment na may lalim na higit sa 1 mm sa dalawa. o higit pang mga katabing lead. Ang isang medyo hindi gaanong tiyak na senyales ng ACS ay T wave inversion, ang amplitude nito ay lumampas sa 1 mm, sa mga lead na may nangingibabaw na R wave. Ang malalim na negatibong simetriko T wave sa anterior precordial lead ay kadalasang nagpapahiwatig ng malubhang proximal stenosis ng anterior descending branch ng kaliwang coronary artery. Sa wakas, ang mababaw (mas mababa sa 1 mm) ST segment depression at bahagyang T wave inversion ay ang pinakakaunting impormasyon.

Dapat alalahanin na ang isang ganap na normal na ECG sa mga pasyente na may mga sintomas ng katangian ay hindi ibinubukod ang diagnosis ng ACS.

Kaya, sa mga pasyente na may pinaghihinalaang ACS, ang isang resting ECG ay dapat na maitala at ang pangmatagalang multichannel ST segment monitoring ay dapat na simulan. Kung ang pagsubaybay ay hindi magagawa para sa anumang kadahilanan, kung gayon ang madalas na pag-record ng ECG ay kinakailangan (antas ng ebidensya: C).

Pag-ospital

Ang mga pasyente na may pinaghihinalaang hindi ST segment elevation ACS ay dapat na agad na maospital mga espesyal na departamento emergency cardiology/kagawaran masinsinang pagaaruga at cardiac resuscitation (Level of Evidence: C).

Pag-aaral ng mga biochemical marker ng myocardial damage

ｫTradisyunalｻ cardiac enzymes, katulad ng creatine phosphokinase (CPK) at ang isoenzyme CK MB nito ay hindi gaanong tiyak (sa partikular, ang mga maling positibong resulta ay posible kung sakaling magkaroon ng pinsala. mga kalamnan ng kalansay). Bilang karagdagan, mayroong makabuluhang overlap sa pagitan ng normal at pathological na serum na konsentrasyon ng mga enzyme na ito. Ang pinaka tiyak at maaasahang mga marker ng myocardial necrosis ay ang cardiac troponins T at I . Ang konsentrasyon ng mga troponin T at I ay dapat matukoy 612 oras pagkatapos ng pagpasok sa ospital, gayundin pagkatapos ng bawat yugto ng matinding pananakit ng dibdib.

Kung ang isang pasyente na may pinaghihinalaang non-ST segment elevation ACS ay may mataas na antas ng troponin T at/o troponin I, kung gayon ang kundisyong ito ay dapat ituring bilang myocardial infarction at nararapat na medikal at/o invasive na paggamot ay dapat ibigay.

Dapat din itong isaalang-alang na pagkatapos ng nekrosis ng kalamnan ng puso, ang pagtaas sa konsentrasyon ng iba't ibang mga marker sa serum ng dugo ay hindi nangyayari nang sabay-sabay. Kaya, ang pinakamaagang marker ng myocardial necrosis ay myoglobin, at ang mga konsentrasyon ng CPK at troponin ay tumaas nang medyo mamaya. Bilang karagdagan, ang mga troponin ay nananatiling nakataas sa loob ng isa hanggang dalawang linggo, na nagpapahirap sa pag-diagnose ng paulit-ulit na myocardial necrosis sa mga pasyente na kamakailan ay dumanas ng myocardial infarction.

Alinsunod dito, kung pinaghihinalaan ang ACS, ang troponin T at I ay dapat matukoy sa oras ng pagpasok sa ospital at muling sukatin pagkatapos ng 612 oras ng pagmamasid, gayundin pagkatapos ng bawat masakit na pag-atake. Ang myoglobin at/o MB CPK ay dapat matukoy sa kamakailang (mas mababa sa anim na oras) na pagsisimula ng mga sintomas at sa mga pasyente na may kamakailang (mas mababa sa dalawang linggo ang nakalipas) myocardial infarction (Antas ng Ebidensya: C).

Paunang paggamot ng mga pasyente na may pinaghihinalaang non-ST segment elevation ACS

Para sa non-ST segment elevation ACS, ang paunang therapy ay dapat na:

1. Acetylsalicylic acid (antas ng ebidensya: A);

2. Sodium heparin at low molecular weight heparins (antas ng ebidensya: A at B);

3. blockers (antas ng ebidensya: B);

4. Para sa patuloy o paulit-ulit na pananakit ng dibdib, nitrates pasalita o intravenously (antas ng ebidensya: C);

5. Kung may mga kontraindiksyon o hindi pagpaparaan sa mga b-blocker, calcium antagonists (antas ng ebidensya: B at C).

Dynamic na pagmamasid

Sa unang 8-12 oras, kinakailangang maingat na subaybayan ang kondisyon ng pasyente. Ang paksa ng espesyal na pansin ay dapat na:

Paulit-ulit na pananakit ng dibdib. Sa bawat masakit na pag-atake, kinakailangang mag-record ng ECG, at pagkatapos nito, muling suriin ang antas ng mga troponin sa serum ng dugo. Ang patuloy na pagsubaybay sa multichannel ECG ay lubos na ipinapayong makilala ang mga palatandaan ng myocardial ischemia, pati na rin ang mga karamdaman. rate ng puso.

Mga palatandaan ng hemodynamic instability ( arterial hypotension, congestive wheezing sa baga, atbp.)

Pagtatasa ng panganib ng myocardial infarction o kamatayan

Ang mga pasyente na may acute coronary syndrome ay isang napakamagkakaibang grupo ng mga pasyente na nag-iiba sa lawak at/o kalubhaan ng atherosclerotic coronary artery disease, gayundin sa antas ng thrombotic na panganib (i.e.

panganib na magkaroon ng myocardial infarction sa mga darating na oras/araw). Ang mga pangunahing kadahilanan ng panganib ay ipinakita sa Talahanayan 1.

Batay sa follow-up na data, ECG at biochemical studies, ang bawat pasyente ay dapat na uriin sa isa sa dalawang kategorya sa ibaba.

1. Mga pasyenteng may napakadelekado pag-unlad ng myocardial infarction o kamatayan

paulit-ulit na mga yugto ng myocardial ischemia (alinman sa paulit-ulit na pananakit ng dibdib o ST segment dynamics, lalo na ang depression o lumilipas na ST segment elevations);

nadagdagan ang konsentrasyon ng troponin T at/o troponin I sa dugo;

mga yugto ng hemodynamic instability sa panahon ng pagmamasid;

mga kaguluhan sa ritmo ng puso na nagbabanta sa buhay (paulit-ulit na paroxysms ng ventricular tachycardia, ventricular fibrillation);

ang paglitaw ng ACS na walang ST segment elevation sa maagang post-infarction period.

2. Mga pasyenteng mababa ang panganib ng myocardial infarction o kamatayan

hindi umuulit ang sakit sa dibdib;

walang pagtaas sa antas ng mga troponin o iba pang biochemical marker ng myocardial necrosis;

walang mga ST segment depression o elevation sa pagkakaroon ng inverted T waves, flattened T waves, o normal na ECG.

Differentiated therapy depende sa panganib ng myocardial infarction o kamatayan

Para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng mga kaganapang ito, ang mga sumusunod ay maaaring irekomenda: therapeutic taktika:

1. Pangangasiwa ng IIb/IIIa receptor blockers: abciximab, tirofiban o eptifibatide (antas ng ebidensya: A).

2. Kung imposibleng gumamit ng IIb/IIIa receptor blockers, intravenous administration ng sodium heparin ayon sa scheme (Talahanayan 2) o low molecular weight heparins (level of evidence: B).

Ang mga sumusunod ay malawakang ginagamit sa modernong pagsasanay: mababang molekular na timbang na heparin : adreparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin at enoxaparin. Bilang halimbawa, tingnan natin ang nadroparin. Ang Nadroparin ay isang mababang molekular na timbang na heparin na nakuha mula sa karaniwang heparin sa pamamagitan ng depolymerization.

Ang gamot ay nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na aktibidad laban sa kadahilanan Xa at mahinang aktibidad laban sa kadahilanan IIa. Ang aktibidad na anti-Xa ng nadroparin ay mas malinaw kaysa sa epekto nito sa APTT, na nakikilala ito mula sa sodium heparin. Para sa paggamot ng ACS, ang nadroparin ay pinangangasiwaan ng subcutaneously 2 beses sa isang araw kasama ng acetylsalicylic acid (hanggang sa 325 mg / araw). Ang paunang dosis ay tinutukoy sa 86 na yunit/kg at dapat ibigay bilang isang IV bolus. Pagkatapos ang parehong dosis ay ibinibigay sa subcutaneously. Tagal karagdagang paggamot– 6 na araw, sa mga dosis na tinutukoy depende sa timbang ng katawan (Talahanayan 3).

3. Sa mga pasyenteng may nakamamatay na cardiac arrhythmias, hemodynamic instability, pagbuo ng ACS sa lalong madaling panahon pagkatapos ng myocardial infarction, at/o isang kasaysayan ng CABG, ang coronary angiography (CAG) ay dapat gawin nang mabilis hangga't maaari. Bilang paghahanda para sa coronary angiography, dapat ipagpatuloy ang pangangasiwa ng heparin. Kung mayroong isang atherosclerotic lesyon na nagpapahintulot sa revascularization, ang uri ng interbensyon ay pinili na isinasaalang-alang ang mga katangian ng pinsala at lawak nito. Ang mga prinsipyo para sa pagpili ng pamamaraan ng revascularization para sa ACS ay katulad ng mga pangkalahatang rekomendasyon para sa ganitong uri ng paggamot. Kung pipiliin ang percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) na may o walang stent placement, maaari itong isagawa kaagad pagkatapos ng angiography. Sa kasong ito, ang pangangasiwa ng IIb/IIIa receptor blockers ay dapat ipagpatuloy sa loob ng 12 oras (para sa abciximab) o 24 na oras (para sa tirofiban at eptifibatide). Antas ng bisa: A.

Sa mga pasyente na mababa ang panganib ng myocardial infarction o kamatayan, ang mga sumusunod na diskarte ay maaaring irekomenda:

1. Paglunok ng acetylsalicylic acid, mga blocker, posibleng mga nitrates at/o calcium antagonist (antas ng ebidensya: B at C).

2. Paghinto ng low-molecular-weight heparins kung sa panahon ng follow-up ay walang mga pagbabago sa ECG at ang antas ng troponin ay hindi tumaas (antas ng ebidensya: C).

3. Stress test upang kumpirmahin o magtatag ng diagnosis ng coronary artery disease at masuri ang panganib ng mga masamang pangyayari. Ang mga pasyente na may malubhang ischemia sa panahon ng isang karaniwang pagsusulit sa ehersisyo (ergometry ng bisikleta o treadmill) ay dapat sumailalim sa coronary angiography na sinusundan ng revascularization. Kung ang mga karaniwang pagsusuri ay hindi nagbibigay kaalaman, ang stress echocardiography o stress myocardial perfusion scintigraphy ay maaaring maging kapaki-pakinabang.

Pamamahala ng mga pasyente na may ACS na walang ST segment elevation pagkatapos ng paglabas mula sa ospital

1. Pangangasiwa ng low molecular weight heparins kung may mga paulit-ulit na episode ng myocardial ischemia at hindi maisagawa ang revascularization (level of evidence: C).

2. Pagkuha ng mga blocker (antas ng ebidensya: A).

3. Malawak na epekto sa mga kadahilanan ng panganib. Una sa lahat, ang pagtigil sa paninigarilyo at normalisasyon profile ng lipid(antas ng ebidensya: A).

4. Pag-inom ng ACE inhibitors (antas ng ebidensya: A).

Konklusyon

Sa kasalukuyan, maraming mga institusyong medikal sa Russia ang walang kakayahan na isagawa ang nabanggit na mga diagnostic at therapeutic na mga hakbang (pagpapasiya ng antas ng troponins T at I, myoglobin; emergency coronary angiography, paggamit ng IIb/IIIa receptor blockers, atbp. ). Maaaring asahan ng isa, gayunpaman, ang kanilang lalong malawak na pagsasama sa medikal na kasanayan sa ating bansa sa malapit na hinaharap.

Ang paggamit ng nitrates para sa hindi matatag na angina ay batay sa pathophysiological na mga dahilan at klinikal na karanasan. Walang data mula sa mga kinokontrol na pag-aaral na nagpapahiwatig ng pinakamainam na dosis at tagal ng paggamit.

Ang acute coronary syndrome (ACS) na walang ST segment elevation ay isang uri ng myocardial infarction na may mas kaunting pinsala sa kalamnan ng puso kumpara sa myocardial infarction na may ST segment elevation, na mas karaniwan.

Mga pagkakaiba sa pagitan ng ACS na walang ST segment elevation at ACS na ST segment elevation

Ang bawat pag-urong ng kalamnan ng puso ay ipinapakita sa electrocardiogram (ECG) sa anyo ng isang kurba. Sa kabila ng katotohanan na ang clinically ACS na walang ST elevation at ACS na may ST elevation ay magkamukha, sa cardiogram ang mga curve para sa mga ganitong uri ng ACS ay ibang-iba.

Mga palatandaan ng ACS na walang ST elevation sa ECG:

Nabawasan ang ST o T wave inversion

Walang pagbabago sa Q wave

Hindi kumpletong pagsasara ng coronary artery

Mga palatandaan ng ACS na may ST elevation:

ST segment elevation

Nagbabago ang Q wave

Kumpletong occlusion ng coronary artery

Mga kadahilanan ng peligro para sa ACS na walang ST segment elevation:

paninigarilyo

Hindi aktibong pamumuhay

Nadagdagan presyon ng dugo o mataas na kolesterol

Diabetes

Sobra sa timbang o labis na katabaan

Family history ng sakit sa puso o stroke

Sintomas:

Pakiramdam ng paninikip o kakulangan sa ginhawa sa dibdib

Sakit o kawalan ng ginhawa sa panga, leeg, likod o tiyan

Pagkahilo

Matalim na kahinaan

Pagduduwal

Pinagpapawisan

Ang paglitaw ng mga naturang sintomas ay dapat na sineseryoso at agad na tawagan tulong pang-emergency. Pagdating sa pananakit ng dibdib, mas mainam na huwag makipagsapalaran at gawin itong ligtas, dahil sa kaganapan ng atake sa puso, bawat minuto ay mahalaga.

Diagnosis ng ACS nang walang ST elevation

Ang diagnosis ay isinasagawa gamit ang isang pagsusuri sa dugo at ECG.

Ang mga pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng mas mataas na antas ng cardiac creatine kinase, troponins I at T. Ang mga marker na ito ay nagpapahiwatig ng posibleng pinsala sa mga selula ng kalamnan ng puso at, kung ihahambing sa ACS na walang ST elevation, ang kanilang mga antas ay tumataas nang katamtaman. Ang isang pagsusuri sa dugo lamang ay hindi makakapag-diagnose ng myocardial infarction. Sa ECG makikita mo kung paano "kumikilos" ang segment ng ST at, batay dito, hatulan ang pagkakaroon ng atake sa puso at ang uri nito.

Paggamot

Ang mga taktika ay nakasalalay sa antas ng pagbara ng daloy ng dugo at ang kalubhaan ng sakit. Tinutukoy ng marka ng GRACE ang mababa, katamtaman, o mataas na panganib ng kamatayan dahil sa ACS. Ang mga sumusunod na parameter ay ginagamit para sa stratification ng panganib:

Edad

Bilis ng puso

Systolic blood pressure

Klase ni Killip

Antas ng serum creatinine

Pag-aresto sa puso sa pagpasok ng pasyente

Mga pagbabago sa ST segment sa ECG

Tumaas na antas ng mga cardiac marker

Sa mga pasyenteng may ACS na walang ST elevation sa mababang panganib, ginagamit ang drug therapy. Ang mga ito ay maaaring anticoagulants, antiplatelet agent, beta blocker, nitrates, statins, ACE inhibitors o blocker.

Sa mga pasyenteng nasa karaniwan o mataas ang panganib, isinasagawa ang percutaneous coronary artery grafting o coronary artery bypass surgery.

Pag-iwas

Kasama sa mga hakbang sa pag-iwas ang pagbabawas ng mga salik sa panganib. Ang pinakamahalagang pagbabago sa pamumuhay ay:

Malusog balanseng diyeta(prutas gulay, buong butil, malusog na taba)

Limitahan ang iyong paggamit ng saturated at trans fats

Hindi bababa sa 30 minuto ng pisikal na aktibidad 5 araw sa isang linggo

Mga kasanayan sa pamamahala ng stress: yoga, malalim na paghinga, paglalakad

Upang itigil ang paninigarilyo

Labanan ang labis na timbang

Bilang karagdagan, ang mga hakbang ay dapat gawin upang mabawasan ang presyon ng dugo o mga antas ng kolesterol, at maayos na makontrol ang diabetes.

Kung dati ka nang inatake sa puso o nasa panganib, planuhin kung ano ang iyong gagawin sakaling magkaroon ng emergency. Palaging panatilihin ang numero ng telepono ng iyong doktor, isang listahan ng iyong mga gamot, at isang listahan ng mga gamot kung saan ikaw ay alerdyi.

Para sa panipi: Kashtalap V.V., Barbarash O.L. Mga kontrobersyal na isyu sa pamamahala ng mga pasyente na may acute coronary syndrome na walang ST segment elevation (review ng mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology 2015) // RMZh. 2015. Blg. 26. pp. 1524-1527

Tinatalakay ng artikulo ang mga kontrobersyal na isyu sa pamamahala ng mga pasyenteng may acute coronary syndrome na walang ST-segment elevation batay sa mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology 2015.

Para sa pagsipi. Kashtalap V.V., Barbarash O.L. Mga kontrobersyal na isyu sa pamamahala ng mga pasyente na may acute coronary syndrome na walang ST segment elevation (review ng mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology 2015) // RMZh. 2015. Blg. 26. pp. 1524–1527.

Sa kasalukuyan, ang problema sa pagpili ng pinakamainam na paraan ng pamamahala ng isang pasyente na may acute coronary syndrome na walang patuloy na ST segment elevation sa ECG (ST-ACS) ay hindi nawawala ang kaugnayan nito para sa practitioner. Ito ay kilala na ang mga pasyente na may mga klinikal at electrocardiographic na mga palatandaan ng NSTE-ACS ay isang medyo magkakaibang pangkat ng mga pasyente. Maaaring kabilang dito ang mga pasyente na may clinical manifestations ng acute coronary syndrome (ACS) na walang pagbabago sa ECG at mga reaksyon ng cardiac-specific marker (unstable angina) at mga pasyente na may myocardial infarction (MI) na walang patuloy na ST-segment elevation sa ECG. Kadalasan ay may hinala ng NSTE-ACS sa mga dalubhasang ospital ang mga pasyente na walang sakit ng cardiovascular system (na may exacerbation ng osteochondrosis, patolohiya ng gastrointestinal tract, pneumonia) ay pinapapasok.
Maaaring ipagpalagay na ang mga pasyente na may NSTE-ACS ay isang mas kanais-nais na grupo ng mga pasyente sa mga tuntunin ng kurso ng isang matinding coronary event, kumpara sa mga pasyente na may ST-segment elevation acute coronary syndrome (ST-ACS). Gayunpaman, hindi ito totoo: ang dami ng namamatay sa ospital sa NSTE-ACS ay maaaring 2-3 beses na mas mataas kaysa sa mga pasyente na may NSTE-ACS, gayunpaman, sa pangmatagalang (isang taon) na follow-up na panahon, ang insidente ng paulit-ulit cardiovascular na mga kaganapan sa mga pasyente na may NSTE-ACS na hindi sumailalim sa revascularization ng ospital ay lumampas sa mga pasyente na may NSTE-ACS.
Dapat sabihin na sa mga nagsasanay na manggagamot, ang pinakamainam na diskarte sa paggamot para sa mga pasyente na may NSTE-ACS ay walang pag-aalinlangan at ganap na nabigyang-katwiran ang sarili nito - ito ang pinakakumpleto at maagang reperfusion ng myocardium sa pamamagitan ng anumang magagamit na pamamaraan (kirurhiko o panggamot) sa loob ng susunod na ilang oras mula sa pagsisimula ng sakit.
Ang mga taktika tungkol sa revascularization sa mga pasyente na may NSTE-ACS ay indibidwal at nakasalalay sa objectification ng mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng isang hindi kanais-nais na kurso ng ACS sa isang partikular na pasyente. Ang pangunahing problema ng pamamahala ng mga pasyente na may NSTE-ACS ay ang tamang pagtatasa ng practitioner ng indibidwal na panganib at, batay sa pagtatasa na ito, pagtukoy ng oras upang gumamit ng isang invasive na diskarte (kaagad sa pagpasok; hanggang 24 na oras mula sa simula ng sakit (maagang invasive na diskarte); hanggang 72 oras mula sa pagsisimula ng sakit ( late invasive na diskarte) o ang pagpili ng konserbatibong taktika para sa pamamahala ng isang pasyente na may NSTE-ACS.
Dahil sa umiiral na layunin ng mga paghihirap ng pagsasanay ng mga doktor tungkol sa pagpili ng pinakamainam na taktika sa paggamot para sa mga pasyente na may NSTE-ACS, ang na-update na mga rekomendasyon ng European Society of Cardiology para sa pamamahala ng mga pasyente na may NSTE-ACS ay pinagtibay noong Agosto 2015 sa London sa susunod na European Congress of Cardiology.
Ang mga klinikal na pagpapakita ng NSTE-ACS ay maaaring magsama ng matagal (>20 min) na sakit ng angina sa pamamahinga; new-onset angina pectoris II o III functional class (FC) ayon sa Canadian classification; pag-unlad ng mga pagpapakita ng dati nang matatag na angina sa FC III-IV; post-infarction angina.
Sa mga matatandang pasyente, ang mga kababaihan, mga pasyente na may diabetes mellitus (DM), pagkabigo sa bato at demensya, ang mga hindi tipikal na klinikal na anyo ng NSTE-ACS ay madalas na nakatagpo: tiyan, asthmatic, peripheral, na nangangailangan ng mas mataas na pansin sa mga kategoryang ito ng mga pasyente.
Kung mayroong anumang hinala na ang pasyente ay may ACS diagnostic na pag-aaral Ang unang linya ay ang mag-record ng 12-lead ECG sa pahinga sa loob ng 10 minuto mula sa simula ng unang pakikipag-ugnayan ng pasyente sa doktor. Sa 1/3 ng mga pasyente na may NSTE-ACS ay maaaring walang mga pagbabago sa ischemic sa ECG, na hindi ibinubukod ang diagnosis ng isang talamak na kaganapan sa coronary. Sa ibang mga pasyente, ang ECG ay maaaring magbunyag ng mga pagbabago sa ST segment: depression, lumilipas (hanggang 20 minuto) elevation, mga pagbabago sa T wave sa anyo ng inversion nito. Kung ang isang pasyente ay may hindi nagbabagong ECG laban sa background ng patuloy na ischemic discomfort, pagkatapos ay mag-record ng mga karagdagang lead: V7–V9 at kanang thoracic (V3R–V4R) ay kapaki-pakinabang sa kasong ito. Sa anumang kaso, tanging ang kawalan ng paulit-ulit na ST segment elevation sa ECG ang nag-uuri sa pasyente sa kategorya ng mga pasyenteng may NSTE-ACS. Kung ang mga klinikal na pagpapakita ng myocardial ischemia ay nagpapatuloy sa panahon ng paggamot, ang serial recording ng isang ECG sa panahon ng pagsubaybay sa pasyente at paghahambing sa mga nakaraang resulta ay kinakailangan.
Ang 2015 European guidelines ay partikular na binibigyang-diin na ang pagtukoy ng mga biomarker ng myocardial necrosis ay ganap na sapilitan para sa lahat ng mga pasyente na may NSTE-ACS, dahil ang mga resulta ng mga pag-aaral ay maaaring matukoy ang karagdagang mga taktika sa pamamahala ng pasyente. At ang diagnosis ng myocardial infarction mismo, ayon sa pinakabagong pangkalahatang kahulugan ng sakit na ito, ay dapat kumpirmahin ng mga positibong resulta ng pagtukoy ng mga biomarker ng myocardial necrosis sa isang dami na paraan. Ang mga biomarker ng myocardial damage ay napatunayang mabuti ang kanilang mga sarili, tulad ng MB fraction ng creatine kinase, ang kabuuang fraction ng creatine kinase, at myoglobin. Gayunpaman, sa kasalukuyan ang nangunguna sa pagtitiyak ng puso ay ang troponin (mga uri ng T o I), na kung ano ang mas gusto ng mga may-akda ng mga rekomendasyon na matukoy sa mga pasyente na may NSTE-ACS. Ang makabuluhang disbentaha nito para sa praktikal na paggamit ay ang medyo huli na pagtaas ng konsentrasyon ng dugo (6-12 oras pagkatapos ng pagsisimula ng MI), gayunpaman, kapag gumagamit ng isang napaka-sensitibong pagsusuri ng troponin (hsT), ang pagiging sensitibo nito sa ischemic na pinsala at nekrosis ay lilitaw na sa unang oras mula sa simula ng ACS. Gayunpaman mataas na halaga Ang troponin ay maaaring mangyari hindi lamang sa MI, kundi pati na rin sa myocarditis, sepsis, shock ng anumang etiology, arrhythmias na nagbabanta sa buhay, aortic dissection at thromboembolism pulmonary artery. Maingat na positibo positibong resulta Ang pagsusuri sa troponin ay dapat bigyang-kahulugan sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery at malubhang may kapansanan sa pag-andar ng bato, dahil maaaring ang mga ito ay dahil sa pagbaba ng glomerular filtration rate (GFR).
Bilang alternatibo sa troponin, kung imposibleng matukoy ito, iminumungkahi ng mga may-akda ng 2015 European na rekomendasyon ang paggamit ng MB na bahagi ng creatine kinase at copeptin. Ang Copeptin ay ang C-terminal na bahagi ng prohormone vasopressin, na maaaring sumasalamin sa dami ng kalubhaan ng endogenous stress sa ilalim ng iba't ibang mga kondisyon. mga kondisyong pang-emergency, kasama ang MI.
Ang 2015 European na mga rekomendasyon ay naglalarawan ng mga diagnostic algorithm na nagbibigay-daan, batay sa pagtatasa ng klinikal, electrocardiographic at data ng laboratoryo (serial determination ng hsT) sa napakaikling panahon (sa loob ng 1 o 3 oras mula sa pagpasok ng pasyente sa ospital), upang kumpirmahin o pabulaanan ang pagkakaroon ng myocardial necrosis at linawin ang mga karagdagang taktika para sa pamamahala ng isang pasyente na may NSTE-ACS o magsimulang maghanap ng isa pang dahilan ng pananakit ng dibdib. Mayroong 2 ganoong algorithm: 1 oras (0h/1h) at 3 oras (0h/3h), na may pantay na kahalagahan para sa praktikal na paggamit. Ang unang algorithm ay nagmumungkahi ng serial assessment ng hsT (T o I) sa pagpasok ng pasyente sa intensive care unit at pagkatapos ng 1 oras ng intensive treatment. Ang pagpapasiya ng mga paunang konsentrasyon ng hsT at ang kanilang dynamic na pagtatasa pagkatapos ng 1 oras ay nagbibigay-daan sa amin na hatiin ang mga pasyente sa isang grupo na may tiyak na NSTE-ACS, isang follow-up na grupo, at isang grupo ng mga pasyente na may malamang na hindi cardiac na sanhi ng pananakit ng dibdib. Ginagawang posible ng algorithm na ito na mabilis na ma-stratify ang mga pasyente na may paggalang sa panganib ng mga komplikasyon ng talamak na panahon ng ACS at maglapat ng mga naunang invasive na taktika para sa pamamahala ng mga pasyenteng ito. Ang tanging disbentaha ng algorithm na ito ay ang malinaw na link nito sa mga parameter ng pagsubok ng isang partikular na tagagawa ng system ng pagsubok, na tinukoy sa mga rekomendasyon (Elecsys, Architect, Dimension Vista). Ito ay para sa mga sistema ng pagsubok ng mga tagagawa na ito na ang mga halaga ng hangganan ng hsT ay inilarawan, na nagsisilbing stratify ng mga pasyente depende sa posibilidad ng ischemic na kalikasan ng sakit sa dibdib.
Ang 0h/3h algorithm ay mas naa-access para sa praktikal na paggamit. Kasama rin dito ang pagtatasa ng hsT sa isang pasyente na may pananakit sa dibdib at walang pamantayan ng NSTE-ACS sa ECG sa pagpasok sa ospital. Kung ang mga halaga ng hsT ay mas mababa sa itaas na limitasyon ng normal, pagkatapos ay kinakailangan upang masuri ang tagal ng sakit sa dibdib. Kung ang tagal nito sa isang pasyente ay higit sa 6 na oras, pagkatapos ay hindi isinasagawa ang muling pagsusuri ng hsT. Ang pasyente ay dapat sumailalim sa pamamahala ng pananakit, tasahin ang posibilidad ng mga salungat na kaganapan gamit ang GRACE scale, mag-order ng stress testing bago lumabas, at magsagawa ng differential diagnosis para sa iba pang mga sanhi ng pananakit ng dibdib. Kung ang sakit na sindrom ay tumagal ng mas mababa sa 6 na oras mula sa pagpasok ng pasyente sa ospital, pagkatapos pagkatapos ng 3 oras ng pananatili ng pasyente sa intensive care unit, kinakailangan na muling tukuyin ang mga halaga ng hsT. Kung ang isang pagkakaiba sa 2 hsT na mga halaga ay nakita sa itaas ng itaas na limitasyon ng normal, ang pasyente ay itinuturing na isang kandidato para sa invasive na paggamot. Kung walang pagkakaiba sa pagitan ng 2 hsT value, ang pasyente ay stratified sa isang observation group na may risk assessment ayon sa GRACE scale at exercise testing bago lumabas. Kung ang isang pasyente na may mga palatandaan ng NSTE-ACS sa pagpasok sa ospital ay may mga halaga ng hsT na higit sa itaas na limitasyon ng normal, kung gayon kinakailangan na kumilos tulad ng sumusunod: isang pasyente na may abnormal na mataas na konsentrasyon ng hsT (ilang beses na mas mataas kaysa sa itaas na limitasyon norms) ay agad na nakilala bilang isang kandidato para sa invasive na paggamot. Sa isang sitwasyon kung saan ang mga halaga ng hsT ay bahagyang lumampas sa itaas na limitasyon ng normal, ang isang paulit-ulit na pag-aaral pagkatapos ng 3 oras ay katanggap-tanggap upang matukoy ang pagkakaiba sa pagitan ng 2 mga halaga. Kung ito ay lumampas sa itaas na limitasyon ng pamantayan, ang pasyente ay itinuturing na isang kandidato para sa coronary angiography; kung ito ay hindi lalampas, ang pasyente ay ipinahiwatig para sa karagdagang pagsusuri sa pangkalahatang ward at maagang paglabas pagkatapos ng stress testing. Ang mga algorithm sa itaas para sa pinabilis na pagtatasa ng panganib ng isang pasyente na may pinaghihinalaang ACS at differential diagnosis inirerekomenda lamang kung ang hsT ay magagamit para sa regular na klinikal na paggamit.
Ang mga pamamaraan sa itaas ay hindi lubos na pamilyar sa mga doktor sa ating bansa. Ang pangunahing layunin ng kanilang pagpapatupad, ayon sa mga European cardiologist, ay ang kakayahang mabilis na ma-stratify ang mga pasyente na may pinaghihinalaang ACS depende sa natukoy na panganib ng isang hindi kanais-nais na resulta upang matukoy ang mga indikasyon para sa mga invasive na taktika ng pamamahala ng pasyente, o para sa maagang paglipat sa outpatient. yugto ng pre-examination pagkatapos ng stress testing. Ang 2015 European Society of Cardiology na mga rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyente na may NSTE-ACS ay ginagawang posible na ipatupad ang naturang diskarte.
Bilang karagdagang mga pamamaraan ng pananaliksik sa mga pasyenteng may NSTE-ACS para sa differential diagnosis na may iba pang mga sakit, maaaring gawin ang mga sumusunod: echocardiography sa pahinga at stress test, magnetic resonance imaging ng puso na may perfusion, multislice computed tomography ng coronary arteries. Inirerekomenda ang echocardiography para sa pagtatasa ng rehiyonal at pandaigdigan contractile function kaliwang ventricle sa isang pasyente na may NSTE-ACS, pati na rin para sa differential diagnosis ng sakit sa dibdib. Ang multispiral computed tomography coronary angiography ay maaaring ituring bilang isang diagnostic test (sa halip na invasive coronary angiography) sa mga pasyente na mababa o intermediate-risk kapag ang ECG at biomarker data ay hindi impormasyon.
Sa kabila ng mga iminungkahing algorithm para sa mabilis na stratification ng mga pasyente na may NSTE-ACS sa pagpasok, hindi itinatanggi ng mga may-akda ng mga rekomendasyong European ang pangangailangan para sa indibidwal na pagtatasa ng panganib ng pagbuo ng isang masamang kaganapan sa cardiovascular sa panahon ng panandaliang panahon ng pagmamasid. Upang gawin ito, iminungkahi na gamitin ang sukat ng GRACE, na kilala ng mga praktikal na doktor sa Russia, ang pinabuting analogue nito na GRACE 2.0 o ang sukat ng TIMI, na, gaya ng inamin ng mga may-akda ng mga rekomendasyon, ay mas mababa pa rin sa mga antas ng GRACE. Ang sukat ng GRACE ay nagbibigay-daan para sa patas na layunin na stratification ng panganib ng pasyente kapwa sa pagpasok at sa paglabas. Ang paggamit ng pinahusay na calculator ng panganib na GRACE 2.0 ay ginagawang posible na mahulaan ang namamatay at namamatay sa ospital ng mga pasyente pagkatapos ng NSTE-ACS pagkatapos ng 6, 12 at 36 na buwan. . Ang marka ng GRACE 2.0 ay gumagamit ng edad ng pasyente, systolic blood pressure, heart rate, serum creatinine concentration, Killip class of acute heart failure (HF) sa admission, cardiac arrest sa admission, elevated cardiac marker sa admission, at abnormalities. ST segment. Kung hindi available ang HF class at serum creatinine value, ang binagong marka ng GRACE 2.0 ay nagbibigay-daan sa pagtatasa ng panganib batay sa karagdagang kasaysayan ng talamak na sakit sa bato at paggamit ng diuretic.
Ang mga yugto ng malaking pagdurugo, kahit na sapat na naitama sa pagsasalin ng dugo, ay makabuluhang nagpapataas ng panganib ng kamatayan sa mga pasyente na may NSTE-ACS. Isinasaalang-alang ang aktibong paggamit ng mga interbensyon ng endovascular at mga gamot na nakakaapekto sa pamumuo ng dugo (mga kumbinasyon ng mga disaggregant at anticoagulants) sa paggamot ng mga pasyente na may ACS, ang mga may-akda ng mga rekomendasyong European ay binibigyang pansin ang pangangailangan upang masuri ang panganib ng pagdurugo sa mga pasyente na may invasive. mga taktika sa pamamahala. Ang sukat ng ST CRUSADE para sa pagtatasa ng panganib ng pagdurugo sa mga pasyenteng may acute coronary syndrome ay mukhang mas mainam para sa praktikal na paggamit.
Ang lahat ng mga pasyente na may NSTE-ACS ay nangangailangan ng patuloy na pagsubaybay sa ECG sa loob ng 24 na oras bago sumailalim sa pangunahing stratification ng panganib o bago ang percutaneous coronary intervention (PCI). Hindi katanggap-tanggap para sa isang pasyente na may paunang diagnosis ng NSTE-ACS na nasa ward nang walang posibilidad ng pagsubaybay sa ECG. Ang pagsubaybay sa ECG sa mga pasyente na may NSTE-ACS nang higit sa 24 na oras ay maaaring gamitin kung may mataas na panganib ng mga komplikasyon ng arrhythmic.
Ang paggamot sa droga ng mga pasyente na may NSTE-ACS ay hindi sumailalim sa mga makabuluhang pagbabago sa mga bagong rekomendasyon. Ang mga beta-blocker ay inireseta nang maaga hangga't maaari para sa mga sintomas ng ischemia sa mga pasyenteng walang contraindications (acute HF ng Killip classes III–IV). Sa mga pasyente na may vasospastic angina, ang mga beta-blocker ay dapat na hindi kasama sa paggamot at palitan ng mga calcium antagonist at nitrovasodilators. Inirerekomenda ang IV nitrovasodilators kung nagpapatuloy ang ischemic discomfort, hindi nakokontrol na hypertension at pulmonary congestion.
Ang isang bilang ng mga ahente ng antiplatelet ay ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may NSTE-ACS. kilalang gamot: acetylsalicylic acid (ASA), clopidogrel, ticagrelor, prasugrel. Ipinapahiwatig din ng mga rekomendasyon bagong gamot na may antiplatelet effect na may intravenous administration - cangrelor.
Sa panahon ng paunang pagsusuri ng isang pasyente na may pinaghihinalaang ACS, ang ASA ay inireseta ng isang doktor sa isang loading dose na 150-300 mg sa isang "uncoated" form, pagkatapos ang pasyente ay tumatanggap ng ASA nang walang katiyakan sa isang dosis na 75-100 mg isang beses sa isang araw sa isang "protektadong" form.
Ang reseta ng platelet P2Y12 receptor inhibitors bilang karagdagan sa ASA ay inirerekomenda para sa 12 buwan, maliban kung ang pasyente ay may mga kontraindikasyon, tulad ng mataas na panganib ng pagdurugo.
Ang Ticagrelor sa isang loading dose na 180 mg at isang maintenance na dosis na 90 mg dalawang beses sa isang araw ay inirerekomenda para sa paggamit sa kawalan ng contraindications (kasaysayan ng intracranial hemorrhage o patuloy na pagdurugo) sa lahat ng mga pasyente na may intermediate at high-risk NSTE-ACS ( na may mataas na antas ng troponin), anuman ang napiling gamot na paunang taktika sa pamamahala, kabilang ang mga pasyente na dati nang inireseta ng clopidogrel sa isang loading dose. Ang paggamot na may clopidogrel ay dapat na ihinto kung magagamit ang ticagrelor. Ang Ticagrelor ay lubos na epektibo sa pagpigil sa paulit-ulit na mga kaganapan sa cardiovascular sa mga pasyente sa loob ng 12 buwan. pagkatapos ng NSTE-ACS kumpara sa clopidogrel ay ipinakita sa pagsubok ng PLATO.
Prasugrel (hindi komersyal na magagamit sa Russia) sa isang loading dosis ng 60 mg at isang maintenance dosis ng 10 mg ay inireseta araw-araw sa mga pasyente na may nakaplanong invasive management taktika sa kawalan ng contraindications.
Ang clopidogrel sa isang loading dose na 300 o 600 mg at isang maintenance na dosis na 75 mg araw-araw ay inirerekomenda para sa mga pasyente na hindi maaaring uminom ng ticagrelor o prasugrel o nangangailangan ng karagdagang hindi direktang anticoagulants (atrial fibrillation at ACS).
Pinapayagan ng mga may-akda ng mga rekomendasyon na paikliin ang tagal ng dual antiplatelet therapy sa 3-6 na buwan. pagkatapos ng ACS na may implanted na drug-eluting stent (DES) sa mga pasyenteng may mataas na peligro ng pagdurugo. Gayunpaman, iminumungkahi ng parehong mga may-akda na talakayin ang pangangailangan na pahabain ang dual antiplatelet therapy nang higit sa 12 buwan. sa ilang mga kategorya ng mga pasyente pagkatapos ng maingat na pagtatasa ng panganib ng mga ischemic na kaganapan at pagdurugo.
Ang lugar para sa isang bagong gamot - cangrelor sa mga rekomendasyon ay tinutukoy na medyo katamtaman - maaari itong magreseta upang magbigay ng PCI sa mga pasyente na may NSTE-ACS na hindi pa nakatanggap ng isa sa mga P2Y12 platelet receptor inhibitors.
Ang anticoagulant therapy ay inireseta sa lahat ng mga pasyente sa diagnosis ng ACS. Ang mga sumusunod na gamot ay maaaring gamitin bilang anticoagulants sa talamak na yugto ng NSTE-ACS:
– unfractionated heparin (dapat ibigay sa intravenously lamang);
- mababang molekular na timbang na heparin (enoxaparin, intravenous bolus at subcutaneous administration);
– fondaparinux (s.c. pangangasiwa);
– bivalirudin (dapat ibigay sa intravenously lamang).
Napansin na ang fondaparinux (2.5 mg/day s.c.) ay inirerekomenda bilang isang gamot na may pinakamainam na efficacy/safety profile sa mga pasyenteng may NSTE-ACS, anuman ang napiling taktika sa paggamot. Kung hindi posible na magreseta ng fondaparinux, ang enoxaparin o unfractionated heparin ay mga alternatibo sa anticoagulant therapy. Hindi pinapayagang palitan ang isang iniresetang uri ng heparin sa isa pa, dahil pinapataas nito ang panganib ng pagdurugo.
Ang Bivalirudin ay itinuturing na isang pinakamainam na alternatibo sa unfractionated heparin kasama ng IIB/IIIA platelet receptor blockers at maaaring gamitin sa mga pasyenteng may NSTE-ACS kapag pumipili ng mga invasive na taktika sa pamamahala.
Ang anticoagulant therapy ay dapat na ihinto sa mga pasyente na may NSTE-ACS pagkatapos ng PCI, maliban kung may mga karagdagang indikasyon para dito (pag-iwas sa venous thromboembolism, atrial fibrillation). Bilang karagdagan, itinakda na sa mga pasyente na may NSTE-ACS na walang kasaysayan ng mga stroke o lumilipas na pag-atake ng ischemic, na may mataas na panganib na magkaroon ng paulit-ulit na ischemic na mga kaganapan at isang mababang panganib ng pagdurugo pagkatapos ihinto ang anticoagulant therapy, karagdagang pangangasiwa ng rivaroxaban sa isang dosis ng Ang 2.5 mg 2 beses / araw ay maaaring isaalang-alang sa loob ng 12 buwan kasama ng ASA at clopidogrel.
Ang paggamit ng mga statin sa mga pasyente na may NSTE-ACS ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari sa ospital sa maximum na therapeutic dosis at magpatuloy habang buhay.
Ang angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) ay inireseta sa mga pasyenteng may NSTE-ACS sa ospital sa unang araw ng sakit kung ang pasyente ay may pagbaba sa left ventricular ejection fraction (LVEF)<40%, СН, артериальная гипертензия или СД. Альтернативой иАПФ могут быть сартаны, особенно при непереносимости иАПФ. Назначение осуществляется пожизненно.
Ang mineralocorticoid receptor antagonist (mas mabuti ang eplerenone) ay inireseta sa mga pasyenteng may NSTE-ACS na may nakitang LVEF<35%, клиникой СН или выявленным СД. Однако у пациента не должно быть тяжелых проявлений почечной недостаточности и гиперкалиемии.
Hiwalay, inilalarawan ng mga rekomendasyon noong 2015 ang isang diskarte sa pagpili ng mga invasive na taktika para sa pamamahala ng mga pasyenteng may NSTE-ACS, batay sa indibidwal na stratification ng panganib. Ang mga taktika sa pamamahala ng emergency invasive (pagsasagawa ng coronary angiography hanggang 2 oras mula sa pagpasok ng pasyente sa ospital) ay ginagamit kapag natukoy ang napakataas na panganib na mga palatandaan sa mga pasyenteng may NSTE-ACS (hemodynamic instability o cardiogenic shock; patuloy na ischemic chest pain refractory to drug paggamot; pag-aresto sa puso o mga kaguluhan sa ritmo na nagbabanta sa buhay; mga mekanikal na komplikasyon ng MI (myocardial ruptures); talamak na HF; paulit-ulit na mga pagbabago sa ST segment sa ECG, lalo na ang mga lumilipas na elevation). Kung ang mga naturang pasyente ay naospital nang walang pagkakaroon ng emergency coronary angiography at PCI, dapat silang ilipat kaagad sa isang naaangkop na espesyal na interventional center.
Ang mga maagang invasive na taktika para sa pamamahala ng isang pasyente na may NSTE-ACS ay nagsasangkot ng pagsasagawa ng coronary angiography sa loob ng 24 na oras ng pagpasok ng pasyente sa ospital at isinasagawa sa mga pasyenteng may mataas na panganib. Kabilang dito ang mga pasyente na may tipikal na pagtaas at pagbaba sa mga marker ng myocardial necrosis; mga dynamic na pagbabago sa ECG ng ST segment o T wave (kabilang ang asymptomatic); na may natukoy na marka sa sukat ng GRACE >140. Kung ang mga naturang pasyente ay nasa isang ospital na walang posibilidad ng emergency coronary angiography at PCI, dapat silang ilipat sa isang naaangkop na espesyal na interventional center sa loob ng 1 araw pagkatapos ng ospital.
Ang mga invasive na taktika para sa pamamahala ng pasyente ay kinabibilangan ng pagsasagawa ng coronary angiography hanggang 72 oras mula sa pagpasok ng pasyente sa ospital, kung ang pasyente ay nakakatugon sa pamantayan para sa intermediate na panganib: may diabetes o renal dysfunction (nabawasan ang GFR<60 мл/мин); характеризуется значением ФВЛЖ <40% или наличием признаков застойной СН; с ранней постинфарктной стенокардией, перенесенными ранее ЧКВ или коронарным шунтированием (КШ); при выявленной сумме баллов по шкале GRACE от 109 до 140. Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр в период госпитализации.
Para sa mga pasyente mababang panganib Ang mga pagsusuri sa stress at coronary angiography ay ipinahiwatig batay sa kanilang mga resulta.
Kapag nagsasagawa ng coronary angiography at PCI sa mga pasyente na may NSTE-ACS, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa maximum na paggamit ng radial access at drug-eluting stent.
Hanggang sa 10% ng mga pasyente na may NSTE-ACS ay maaaring mangailangan ng CABG bilang isang paraan ng kumpletong myocardial revascularization sa multivessel coronary atherosclerosis. Sa kasalukuyan, ang desisyon sa ginustong paraan ng myocardial revascularization para sa NSTE-ACS ay pinagsama-sama ng mga espesyalista: cardiologist, cardiac surgeon at anesthesiologist (Heart Team), na isinasaalang-alang ang maraming mga kadahilanan at indibidwal. Walang malinaw na rekomendasyon sa bagay na ito, dahil walang mga resulta mula sa mga random na klinikal na pagsubok na sumusuri sa mga benepisyo ng PCI o CABG sa mga pasyenteng may NSTE-ACS. Ginagamit ang Emergency CABG para sa NSTE-ACS na may hemodynamic instability, paulit-ulit na myocardial ischemia at sa mga pasyenteng may napakataas na panganib na coronary lesions, anuman ang paggamit ng dual antiplatelet therapy. Sa medyo matatag na mga pasyente na may NSTE-ACS, ang pangalawang ahente ng antiplatelet - ticagrelor o clopidogrel - ay dapat na ihinto 5 araw bago ang CABG, prasugrel - 7 araw bago. Sa mga pasyenteng may NSTE-ACS, pinahihintulutang suriin ang paggana ng platelet pagkatapos ng paghinto ng isang platelet receptor P2Y12 inhibitor upang bawasan ang oras ng paghihintay para sa CABG. Ang pagpapatuloy ng dual antiplatelet therapy pagkatapos ng CABG ay posible sa loob ng isang takdang panahon na tila ligtas sa mga doktor. Inirerekomenda na ipagpatuloy ang therapy na may mababang dosis ng ASA hanggang CABG; bukod dito, 6-24 na oras pagkatapos ng CABG inirerekomenda na ipagpatuloy ang pagkuha ng ASA kung walang patuloy na pagdurugo pagkatapos ng operasyon.
Ang isa sa mga seksyon ng 2015 European na rekomendasyon ay isang kabanata na nakatuon sa mga pagsisikap na baguhin ang pamumuhay ng pasyente na dumanas ng matinding coronary event. Binibigyang-diin ang pangangailangan para sa mga espesyal na programa upang huminto sa paninigarilyo at dagdagan ang pagsunod sa kategoryang ito ng mga pasyente upang sumunod sa mga reseta medikal.
Dapat itong ibuod na hindi lahat ng mga posisyon na nakabalangkas sa mga bagong rekomendasyon ng aming mga kasamahan sa Europa para sa pamamahala ng mga pasyente na may NSTE-ACS ay maaaring ganap na maipatupad sa aktwal na klinikal na kasanayan ng mga ospital sa Russian Federation. Dapat itong isaalang-alang na ang isang malinaw na pag-unawa sa mga prinsipyo ng pamamahala ng heterogenous cohort na ito ng mga pasyente ay mag-aambag sa mas malaking aktibidad ng mga practitioner patungkol sa risk stratification, stress testing at referral ng mga pasyente para sa invasive coronary studies.

Panitikan

1. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C., Horrow J., Husted S., James S., Katus H., Mahaffey K.W., Scirica B.M., Skene A., Steg P.G., Storey R.F., Harrington R.A., Freij A., Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel sa mga pasyenteng may acute coronary syndromes // N Engl J Med. 2009. Vol. 361. R. 1045–1057.
2. Rubini Gimenez M., Reiter M., Twerenbold R., Reichlin T., Wildi K., Haaf P., Wicki K., Zellweger C., Hoeller R., Moehring B., Sou S.M., Mueller M., Denhaerynck K., Meller B., Stallone F., Henseler S., Bassetti S., Geigy N., Osswald S., Mueller C. Mga katangian ng pananakit ng dibdib na partikular sa kasarian sa maagang pagsusuri ng talamak na myocardial infarction // JAMA Intern Med . 2014. Vol. 174. R. 241–249.
3. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M.L., Chaitman B.R., White H.D., Katus H.A., Apple F.S., Lindahl B., Morrow D.A., Chaitman B.A., Clemmensen P.M., Underwood R. Johanson P., Underwood R. . ., Bax J.J., Bonow R.O., Pinto F., Gibbons R.J., Fox K.A., Atar D., Newby L.K., Galvani M., Hamm C.W., Uretsky B.F., Steg P.G., Wijns W., Bassand J.P., Menasche P., Ravkilde J., Ohman E.M., Antman E.M., Wallentin L.C., Armstrong P.W., Januzzi J.L., Nieminen M.S., Gheorghiade M., Filippatos G., Luepker R.V., Fortmann S.P., Rosamond W.D., Levy D.. Wood D., Smith Hu D., Lopez-Sendon J.L., Robertson R.M., Weaver D., Tendera M., Bove A.A., Parkhomenko A.N., Vasilieva E.J., Mendis S. Ikatlong unibersal na kahulugan ng myocardial infarction // Eur Heart J. 2012. Vol. 33. R. 2551–2567.
4. Irfan A., Twerenbold R., Reiter M., Reichlin T., Stelzig C., Freese M., Haaf P., Hochholzer W., Steuer S., Bassetti S., Zellweger C., Freidank H., Peter F., Campodarve I., Meune C., Mueller C. Mga determinant ng high-sensitivity troponin T sa mga pasyenteng may hindi cardiac na sanhi ng pananakit ng dibdib // Am J Med. 2012. Vol. 125. R. 491–498, e491.
5. URL address: http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?Return Url=%2f.
6. URL address: http://www.timi.org/index.php?page=calculators.
7. Fox K.A., Fitzgerald G., Puymirat E., Huang W., Carruthers K., Simon T., Coste P., Monsegu J., Gabriel Steg P., Danchin N., Anderson F. Dapat bang mga pasyente na may talamak na coronary ang sakit ay stratified para sa pamamahala ayon sa kanilang panganib? Derivation, external validation at mga resulta gamit ang na-update na GRACE risk score // BMJ Open. 2014. Vol. 4.; e004425.
8. Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Newby L.K., Wang T.Y., Gibler W.B., Ohman E.M., Roe M.T., Pollack C.V. Jr, Peterson E.D., Alexander K.P. Baseline na panganib ng major bleeding sa non-ST-segment-elevation myocardial infarction: ang CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) bleeding score // Circulation. 2009. Vol. 119. R. 1873–1882.
9. URL http://www.crusadebleedingscore.org.
10. Parikh S.V., de Lemos J.A., Jessen M.E., Brilakis E.S., Ohman E.M., Chen A.Y., Wang T.Y., Peterson E.D., Roe M.T., Holper E.M. Timing ng in-hospital coronary artery bypass graft surgery para sa non-ST-segment elevation na myocardial infarction na mga pasyente ay resulta mula sa National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry-GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-GetWith The Guidelines) // JACC Cardiovasc Interv . 2010. Vol. 3. R. 419–427.