Очковая коррекция пресбиопии по решетке. Коррекция прогрессивными очковыми линзами

В настоящее время только в РФ проживает более 67 миллионов людей в возрасте старше 40 лет. Ожидается, что к 2020 году в мире будет насчитываться около 2,6 миллиарда страдающих пресбиопией. Это объясняет интерес офтальмологов и, в частности, рефракционных хирургов к данной проблеме.

Пресбиопия – возрастное прогрессирующее снижение аккомодативных способностей глаза, затрудняющее привычную ранее зрительную работу вблизи. К 60 годам амплитуда аккомодации уменьшается до 1Д, таким образом, ближайшая точка ясного видения к этому возрасту у эмметропа будет находиться на расстоянии около 1 метра. При этом зрение вдаль остается сохранным. Некорригированная пресбиопия может приводить к значительному снижению зрительных возможностей. Его степень будет зависеть от индивидуального объема аккомодации, аномалий рефракции, особенностей зрительной работы вблизи.

Потенциально пресбиопия не является заболеванием, так как в ее основе лежат процессы прежде всего возрастных, а не патологических изменений в организме. К тому же, ее лечение или отсутствие лечения не влияет на естественное развитие состояния. Однако пациенты начинают замечать появление симптомов пресбиопии в том возрасте, когда рекомендуется чаще проходить обследования у офтальмолога в связи с повышением риска развития многих других заболеваний (например, глаукомы, катаракты, макулодегенерации, сахарного диабета, гипертензии). По этой причине важно более тщательно подходить к осмотрам таких пациентов, не ограничиваясь только проверкой рефракции и подбором очковой коррекции.

Предрасположенность к развитию пресбиопии определяют следующие факторы :
1) возраст старше 40 лет;
2) некорригированная гиперметропия, создающая дополнительную нагрузку на аккомодацию;
3) пол (женщины начинают испытывать проблемы при чтении раньше мужчин);
4) заболевания (сахарный диабет, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания, миастения гравис, недостаточность кровообращения, анемия, грипп, корь);
5) прием некоторых лекарственных препаратов (хлоропромазин, гидрохлортиазид, успокоительные и антигистаминные средства, антидепрессанты, антипсихотики, спазмолитики, диуретики);
6) ятрогенные факторы (панретинальная фотокоагуляция, внутриглазная хирургия);
7) проживание в регионах, близко расположенных к экватору (высокие температуры, интенсивное УФ-излучение);
8) плохое питание, декомпрессионная болезнь.

Причины пресбиопии

Причиной пресбиопии в настоящее время считают возрастное снижение эластичности вещества и капсулы хрусталика, изменение его толщины и формы, что приводит к неспособности изменять кривизну (хрусталика должным образом в ответ на действие цилиарной мышцы.

Снижение аккомодационных способностей начинается еще с подросткового возраста (табл. 1). Однако, обычно только к 38-43 годам оно достигает той степени, когда начинает вызвать затруднения при зрительной работе вблизи. Эти величины являются средними в популяции и могут отличаться у разных пациентов.

Табл. 1. Ориентировочный объем аккомодации в зависимости от возраста (Дптр).

Возраст (лет)	По Дондерсу	По Хофстеттеру

Симптомы

Затуманенность зрения и неспособность различать мелкие детали на привычном расстоянии вблизи является основным признаком пресбиопии. При этом четкость повышается при удалении предмета от глаз из-за связанного с пресбиопией увеличения расстояния от глаза до ближайшей точки ясного зрения, а также при усилении освещенности из-за вызванного ярким светом сужения зрачка и, как следствие, увеличения глубины фокуса. Также могут возникать жалобы на замедление фокусировки при переводе взгляда с ближних объектов на дальние и обратно, дискомфортные ощущения, головные боли, астенопию, повышенную утомляемость, сонливость, косоглазие, двоение при зрительной работе вблизи. Причинами вышеописанных симптомов могут являться уменьшение амплитуды аккомодации, наличие экзотропии со снижением резервов фузии и вергенции, избыточное напряжение круговой мышцы глаз и мышц лба.

Методы лечения пресбиопии

В настоящее время для коррекции пресбиопии применяется множество методов. В их числе коррекция с помощью очков либо контактных линз, лазерная коррекция зрения, имплантация различных типов линз, кондуктивная кератопластика.

Коррекция с помощью очков и линз

Очки - самый простой способ коррекции пресбиопии. Чаще всего назначаются монофокальные очки. Наиболее подходящими кандидатами для этого являются пациенты с эмметропией, гиперметропией слабой степени, не требующей коррекции для дали. Пациенты со слабой, а иногда и со средней степенью миопии не нуждаются в коррекции пресбиопии ввиду своей рефракции, позволяющей им беспроблемно осуществлять зрительную работу вблизи.

Несмотря на существующие усредненные величины назначаемой коррекции в зависимости от возраста, подбор очков при пресбиопии всегда индивидуален. На начальных стадиях пациентам, трудовая деятельность которых не связана с большим объемом зрительной работы вблизи, и тем, кто не испытывает значительных трудностей или дискомфорта при ее выполнении, может быть рекомендовано подальше отодвигать монитор или читаемый текст, увеличить освещенность в помещении, чаще делать перерывы в работе. В случае, когда указанные методы не помогают, рекомендуется подбирать минимальную, но обеспечивающую комфортное зрение вблизи, коррекцию. В дальнейшем сила линз постепенно увеличивается до +3,0 Д по отношению к исходной рефракции пациента, которую следует проверять при каждом очередном изменении оптической коррекции.

Недостатком монофокальных очков для близи является невозможность их использования на средних дистанциях и, особенно, вдаль. Этого недостатка лишены очки с бифокальными, трифокальными и прогрессивными линзами. Однако, для адаптации к ним может понадобиться время. При наличии различных типов гетерофории могут применяться линзы с призматическим компонентом.

Жесткие и мягкие контактные линзы . Для коррекции пресбиопии используются монофокальные и мультифокальные линзы. В первом случае может применяться принцип монозрения (monovision), когда рефракция одного глаза, обычно ведущего, корректируется для дали, а второго – для близи. Недостатком метода является некоторое снижение контрастной чувствительности, нарушение стереоскопичности зрения. По данным исследований, адаптироваться к монозрению способны 60-80% пациентов. В последнее время чаще стали прибегать к использованию мультифокальных линз.

Основными причинами отказа от контактной коррекции пресбиопии являются непереносимость конкретного материала или вида линз, появление «гало», бликов, особенно при плохом освещении, туманности вокруг объектов, снижение контрастной чувствительности.

Комбинация очков и контактных линз может применяться в нескольких случаях. Чаще всего она используется, когда с помощью контактных линз корректируется зрение вдаль, а очки надеваются при зрительной работе вблизи. Второй вариант – когда пациент в течение рабочего дня много читает или пишет. В этом случае ему подбираются контактные линзы, максимально повышающие зрение вблизи, а очки – вдаль. И третий вариант – пациенту, пользующемуся контактной коррекцией, подобранной по принципу монозрения, подбираются очки с целью улучшения бинокулярного зрения для выполнения каких-либо специфических задач.

Рефракционная хирургия

В настоящее время быстрыми темпами развиваются различные методы рефракционной хирургии в коррекции пресбиопии. К ним относят , с помощью которых создаются условия для формирования «монозрения» либо создание «мультифокальной» роговицы – PresbyLASIK (Supracor, Intracor и другие), имплантация роговичных инлаев, кондуктивная кератопластика.

Лазерная коррекция . PresbyLASIK . С помощью техники искусственного разобщения точек наилучшего зрения двух глаз возможно искусственным путем достичь анизометропии с целью создания монозрения при которой изменяемая рефракция одного глаза позволяет лучше видеть вблизи, а второго – вдаль. Наиболее показан такой метод для пациентов, адаптировавшихся к этому до вмешательства с помощью контактных линз, так как созданные искусственно изменения в преломляющей силе роговицы, а также возможное возникновение впоследствии особенностей зрения, будут необратимыми.

Также при согласии пациента возможно проведение лазерной коррекции зрения, после которой глаз приобретает миопическую рефракцию. Такая рефракция в дальнейшем не потребует коррекции для близи и незначительно снизит зрение вдаль. Побочные эффекты хирургии такие же, как и при обычной лазерной коррекции.

В настоящее время наиболее распространены два метода создания «мультифокальной» роговицы: периферический и центральный PresbyLASIK. В первом варианте проводится абляция периферической части роговицы таким образом, что формируется отрицательная периферическая асферичность и, тем самым, увеличивается глубина фокуса. В результате центральная часть роговицы отвечает за зрение вдаль, а периферическая – за ближнее зрение. Этот вариант потенциально обратим и позволяет вернуться к монофокальной коррекции. Во втором варианте по принципу дифракционной мультифокальной ИОЛ в центре роговицы создается зона с большей кривизной для обеспечения зрительной работы вблизи, а в периферической ее части – для зрения вдаль. По данным исследователей, он дает большую независимость от ношения корректирующих очков и индуцирует меньшее количество аберраций в сравнении с первым методом.

Кроме вышеперечисленных вариантов может проводиться персонализированный PresbyLASIK, учитывающий особенности рефракции пациента, а также PresbyLASIK с модифицированным монозрением, когда вмешательство проводится на одном глазу.

Все вышеперечисленные методы рефракционной хирургии могут снижать остроту зрения вдаль, стереозрение, контрастную чувствительность и общее качество зрения.

Супракор и интракор
Коррекция пресбиопии по методике Intracor® выполняется с помощью фемтосекундного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). В течение приблизительно 20 секунд без формирования среза в строме роговицы вокруг зрительной оси формируются 5 концентрических колец различного диаметра (внутреннее около 0,9 мм, наружное – 3,2 мм). Образующиеся при этом пузырьки газа увеличивают их толщину, а через 2-3 часа рассасываются. В результате роговица изменяет свою кривизну в центральной зоне, становясь более выпуклой по сравнению с периферической частью. Это изменяет ее преломляющую способность и обеспечивает улучшение зрения вблизи без существенного снижения зрения вдаль. Принцип такой же, как у дифракционных мультифокальных интраокулярных линз. В настоящее время Intracor® может использоваться для коррекции пресбиопии при эмметропии и небольшой степени гиперметропии.

Благодаря отсутствию повреждения наружных и внутренних слоев роговицы минимизируется риск развития инфекционных осложнений, исключается влияние на точность измерении ВГД и практически не ухудшаются биомеханические свойства роговицы. Процедура не оказывает в дальнейшем негативного эффекта на расчет монофокальной ИОЛ.

Несмотря на теорию, результаты метода не совсем однозначны. Отмечается стабильный эффект повышения остроты зрения без коррекции для близи, не сопровождающийся значимой потерей эндотелиальных клеток в сроки до 1,5 года. Однако при этом в некоторых случаях наблюдается понижение остроты зрения вдаль с коррекцией (до 50%), снижение мезопической контрастной чувствительности, появление эффекта «гало», способных затруднять ночное вождение.

Коррекция пресбиопии по методике Supracor® выполняется с помощью эксимерного лазера Technolas® (Bausch&Lomb). Ее первый этап, как и при LASIK – формирование флепа. Далее эксимерный лазер формирует профиль роговицы таким образом, что зона в ее центре приобретает большую кривизну и тем самым обеспечивает зрение вблизи. Supracor® может выполняться пациентам с эмметропической и гиперметропической рефракцией до 2,5 Д и астигматизмом до 1 Д. Возможность проведения процедуры при миопической рефракции в настоящее время изучается.

Обычно сразу после проведения вмешательства пациенты отмечают значительное улучшение зрения вблизи. Через 6 месяцев 89,4-93% перенесших Supracor® не нуждаются в очковой коррекции. Зрение вдаль может вначале ухудшаться по причине сдвига рефракции в миопическую сторону (обычно до 0,5 Д), но спустя несколько недель она возвращается к норме. Так, острота зрения для дали без коррекции по разным данным составила более 0,8 в 36,6-96% - через 6 месяцев после Supracor ®. Снижение остроты зрения вдаль с коррекцией спустя полгода на одну строку наблюдалось в 28,5%, а на две – в 10,6%.

Имплантация линз
В настоящее время широко распространена также имплантация , ИОЛ, и с созданием «монозрения». Метод имеет безусловные показания при наличии у пациента катаракты либо иной патологии хрусталика. Однако при отсутствии вышеуказанных заболеваний, а также на ранних стадиях пресбиопии целесообразность рефракционной ленсэктомии или замены хрусталика с рефракционной целью весьма спорна.

Инлаи
Еще одним из широко распространенных в настоящее время методов исправления пресбиопии является имплантация роговичных инлаев (от англ. Inlay - вкладка), представляющих собой кольцо с небольшим отверстием (апертурой) в центре. Их преимуществом является отсутствие необходимости в удалении тканей роговицы, возможность «докоррекции» в дальнейшем, комбинирования с Lasik и удаления при необходимости. Они улучшают остроту зрения без коррекции вблизи и на средних расстояниях без значимой ее потери для дали. При этом не наблюдается ощутимо ухудшающих качество жизни зрительных симптомов. Долгосрочных последствий за все время применения установлено не было. Осложнения при имплантации минимальны, а сами инлаи можно при необходимости удалять. Описаны единичные случаи врастания эпителия под флеп, которые либо разрешились в дальнейшем, либо находились вне зрительной оси. Впоследствии они не вызывают значительных затруднений при осмотре сетчатки и при проведении хирургии катаракты.

Наиболее частыми осложнениями имплантации инлаев являются блики, «гало», синдром «сухого» глаза и проблемы с ночным зрением.

В настоящее время созданы три типа инлаев. Одни из них изменяют рефракционный индекс роговицы по принципу бифокальной оптики - рефракционные оптические инлаи (refractive optic inlays), другие изменяют кривизну роговицы, третьи за счет небольшой апертуры увеличивают глубину фокуса.

Рефракционные оптические инлаи – схожи по дизайну с мультифокальными контактными линзами или ИОЛ и представляют собой микролинзу с плоской центральной зоной для дали, вокруг которой имеются одно или более колец с различной аддитацией для зрения на средних и близких расстояниях. Имплантация проводится в недоминантный глаз.

В настоящее время из этой группы доступны Flexivue Microlens® и Icolens®. Первая представляет собой прозрачный гидрогелевый имплант с УФ-фильтром диаметром 3 мм. В центре имеется отверстие диаметром 0,15 мм для обеспечения циркуляции жидкости, вокруг которого располагаются плоская центральная зона и кольца с равномерно усиливающейся рефракцией от +1,25 до +3,5 Д с шагом 0,25 Д. Толщина его составляет 15-20 мкм. в зависмости от зоны аддитации. Имплантируется данный инлай в роговичный карман на глубину 280-300 мкм.

В настоящее время проведенных исследований не достаточно, чтобы достоверно судить об эффективности методики. Имеющиеся результаты говорят о том, что острота зрения вблизи без коррекции была более 0,6 в 75% случаев спустя 12 месяцев после имплантации. Монокулярная средняя острота зрения вдаль без коррекции снизилась с 1,0 до 0,4, хотя бинокулярная статистически не изменилась. Только 37% пациентов отмечали ухудшение остроты зрения оперированного глаза вдаль с коррекцией на одну строку. Отмечалось значимое снижение контрастной чувствительности в светлое время суток и в сумерках, появление аберраций высокого порядка. При том, что общая удовлетворенность результатами операции и независимостью от очков была высокой. 12,5% пациентов отмечали наличие «гало» и бликов спустя год после вмешательства.

Icolens® схожа по дизайну с описанным выше имплантом. Однако результаты ее использования на текущий момент не публиковались в рецензируемых научных журналах.

Инлаи, изменяющие форму роговицы - изменяют кривизну передней поверхности роговицы, создавая за счет ремоделирования эпителия вокруг имплантированного кольца мультифокальный эффект и улучшая зрение вблизи и на средних расстояниях. К этой группе относится Raindrop Near Vision Inlay® – прозрачная гидрогелевая линза диаметром 1,5-2,0 мм, имеющая сходный с роговицей индекс рефракции, но не обладающая оптической силой. Ее толщина в центре составляет 30 мкм, а по краю – 10 мкм. После формирования флепа она имплантируется в специальный карман на глубину 130-150 мкм в недоминантный глаз.

По результатам немногочисленных исследований 78% пациентов с дальнозоркостью имели остроту зрения вблизи без коррекции более 0,8 спустя месяц после имплантации. Средняя острота зрения вдаль без коррекции составила 0,8.

К инлаям с малой апертурой относится Kamra® - непрозрачное кольцо диаметром 3,8 мм с микроперфорациями для обеспечения движения питательных веществ в роговице, выполненное из поливинилхлорида, с апертурой диаметром 1,6 мм в центре и толщиной в 5 мкм. Имплантируется на глубину 200 мкм под предварительно сформированный с помощью фемто-лазера флеп. В основе функционирования его лежит принцип диафрагмирования – повышение глубины фокуса глаза путем блокирования несфокусированных световых лучей.

Имплантация возможна у пациентов с эмметропией, как естественной, так и после лазерной коррекции, артифакией после имплантации монофокальной ИОЛ, может совмещаться с лазерной коррекцией. К настоящему времени имплантировано более 18000 инлаев Kamra®.

По данным разных исследований, спустя год в 92% случаев острота зрения вблизи составила 0,5 и выше, а средняя бинокулярная острота зрения улучшилась с 0,4 до 0,7. При этом бинокулярная острота зрения на средних расстояниях в 67% случаев была 1,0 и более. Средняя бинокулярная острота зрения вдаль составила через год после вмешательства 1,25. После 3 лет от момента имплантации средняя острота зрения вблизи и на средних дистанциях без коррекции улучшилась до 0,8. Острота зрения без коррекции вдаль составила во всех случаях более 0,6. 15,6% пациентов сообщали о трудно переносимых зрительных проблемах ночью и 6,3% - о необходимости в пользовании очками для чтения. Спустя 4 года у 96% пациентов острота зрения без коррекции, как вблизи, так и вдаль, была 0,5 и выше.

Кондуктивная кератопластика
Кондуктивная кератопластика (КК) – метод коррекции гиперметропии и пресбиопии с помощью контролируемой радиочастотной энергии. Его используют также для докоррекции зрения после LASIK и для уменьшения индуцированного астигматизма после катарактальной хирургии, имеются данные о возможности применения метода при лечении кератоконуса. Действие КК направлено на коллаген роговицы, волокна которого при температуре 55-65 °С дегидратируются и сжимаются. Преимуществами данного метода в сравнении с широко распространенными LASIK и ФРК являются отсутствие воздействия лазера, необходимости в удалении или нарушении целостности тканей роговицы.

Основателем КК считают Святослава Федорова. Он использовал с целью «усадки» периферической части роговицы нагретую до высокой температуры иглу – кератопластика с помощью горячей иглы (hot needle keratoplasty). В дальнейшем предпринималось множество попыток модификации этой методики (она проводилась при помощи ИАГ, гольмиевого, углекислотного и диодного лазеров). Все они объединены в настоящее время под одним термином - лазерная термокератопластика. Сообщалось о хороших результатах в коррекции определенной степени гиперметропии, однако долговременная стабильность, качество зрения, комфорт пациента не всегда были достаточными.

В 1993 году впервые мексиканским офтальмологом Антонио Мендезом Гутиеррезом был предложен метод кондуктивной кератопластики (КК). В его основе лежит воздействие на ткани периферической части роговицы радиочастотной энергией (350-400Гц) на глубину 500 мкм, вызывающей сжатие коллагена и, как следствие, увеличение кривизны центральной части роговицы. Оно осуществляется с помощью зонда на расстоянии 6,7 или 8 мм от оптического центра в 8, 16, 24 или 32 точках.

Показания к проведению КК (на основе рекомендаций FDA):
. коррекция гиперметропии от 0,75Д до 3,25Д с астигматизмом до 0,75Д или без него при разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д у пациентов старше 40 лет;
. искусственное создание монозрения у пациентов с пресбиопией на фоне гиперметропии от 1,0Д до 2,25Д или эмметропии при стабильных показателях рефракции и разнице в манифестной и циклоплегической рефракции до 0,5Д (временная «миопизация» на 1,0-2,0Д недоминантного глаза для улучшения зрения вблизи);
. толщина роговицы не менее 560 мкм в зоне до 6 мм от ее центра;
. кривизна роговицы 41-44Д;
. наличие бинокулярного зрения;
Противопоказания:
. возраст младше 21 года;
. резкие изменения зрения или используемой оптической коррекции в течение последнего года;
. рецидивирующая эрозия роговицы, катаракта, герпесвирусный кертатит, глаукома, сухой кертатоконъюнктивит, толщина роговицы менее 560 мкм в оптической зоне;
. оперативное устранение косоглазия в анамнезе;
. сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, болезни соединительной ткани, атопический синдром, беременность или ее планирование, грудное вскармливание, склонность к формированию келлоидных рубцов;
. постоянный системный прием кортикостероидов или иной иммуносупрессивной терапии;
. наличие имплантированных пейсмейкеров, дефибрилляторов, кохлеарных имплантов.

Результаты вмешательства многообещающие. Так, сообщается о том, что в течение года после КК у 51-60% пациентов с гиперметропией острота зрения без коррекции составляла 1,0, а у 91-96% - более 0,5. При этом в послеоперационном периоде у 32% она была равна или выше, чем острота зрения с коррекцией до вмешательства, а у 63% отличалась от последней на 1 строку. У 75% пациентов в послеоперационном периоде была достигнута прогнозируемая рефракция ±1,0Д. При коррекции пресбиопии в 77% случаев острота зрения вблизи без коррекции составила 0,5 и более спустя 6 месяцев после лечения. У 85% пациентов бинокулярная острота зрения без коррекции вдаль была 0,8 и более при остроте зрения вблизи без коррекции 0,5 и более. У 66% пациентов сохранялась целевая рефракция ±0,5Д через 6 месяцев после вмешательства, а у 89% она изменилась менее, чем на 0,05Д в период 3-6 месяцев после операции. Тем не менее, согласно результатам других исследований, в среднем отмечался регресс-эффект после КК на 0,033Д.

Осложнения КК редки и включают в себя ощущение инородного тела и повышенную светочувствительность в первые дни после операции, регресс-эффект, асептический некроз роговицы, индуцированный астигматизм, рецидивирующую эрозию роговицы, двоение, фантомные изображения, кератиты.

Пресбиопия (иначе возрастная или старческая дальнозоркость) – естественное ухудшение зрения, наступающее с возрастом. Старея, глаз человека теряет возможность фокусироваться на близком расстоянии по физиологическим причинам.

В молодом возрасте хрусталик глаза эластичный. Это позволяет ему изменять форму. Благодаря чему человек способен хорошо видеть предметы, располагающиеся на различных расстояниях.

С течением времени хрусталик уплотняется и становится не таким гибким. Он уже не имеет возможности так хорошо изменять форму, как ранее. При этом уменьшается способность глаза фокусироваться на близкорасположенных объектах.

Пресбиопия похожа на . Их симптомы – ухудшение зрения на близком расстоянии. Трудно читать мелкий текст или заниматься рукоделием. Однако причины возникновения этих патологий разные. (возрастная дальнозоркость) – результат утраты гибкости хрусталиком. Дальнозоркость же изменением формы роговицы или глазного яблока.

Самый простой способ «лечения» возрастной дальнозоркости – использование очков. При желании пациент может носить контактные линзы. Наиболее радикальный метод – хирургическая операция. С ее помощью возможна рефракционная замена хрусталика на специальную внутриглазную линзу.

Способы коррекции пресбиопии

Что делать, если вам поставили диагноз пресбиопия? Пациентов интересует, можно ли исправить возрастную дальнозоркость. К сожалению, исправить зрение полностью невозможно. Это необратимый естественный процесс. К тому же прогрессирующий.

Старческая дальнозоркость не является заболеванием. Однако она вносит в жизнь человека существенный дискомфорт, поэтому необходима ее коррекция.

Поначалу работать с мелкими предметами становится легче, если отодвинуть их дальше от глаз. Именно поэтому пресбиопия иногда называется «болезнь длинных рук». Но со временем зрение становится хуже, расстояния вытянутой руки уже недостаточно. Без очков уже не обойтись.

Очки при пресбиопии (возрастной дальнозоркости)

Сегодня одним из самых распространенных и простых методов коррекции являются очки. Чаще всего они необходимы только для чтения.

Однако если человек страдает еще и от нарушений рефракции ( , дальнозоркость), то зрение у него может быть низким как вблизи, так и вдаль. В этом случае можно использовать две пары очков. Одни помогут четко видеть близкие предметы, другие – удаленные.

Также можно использовать бифокальные очки – это способ очковой коррекции зрения, позволяющий работать на разных расстояниях. При этом нет необходимости менять очки.

Линзы таких бифокальных очков разделены на две зоны (имеют две фокальные точки) с разной оптической силой.

Они состоят из двух сегментов:

верхний, более крупный сегмент. Через него четко видно отдаленные объекты;
нижний, меньший по размеру. Через нижнюю часть стекла четко видно близкие объекты.

Однако имеется существенный недостаток – нечеткое зрение на среднем расстоянии.

В основном пациенты быстро привыкают к таким очкам. Однако наличие резкого перехода между двумя зонами с разной оптической силой иногда вызывает дискомфорт при переводе взгляда с близких на дальние предметы.

Необходимо учитывать, что разница в силе линз верхних и нижних частей стекол не должна превышать 2-3 диоптрии.

Если предметы расплываются, возможно, очки подобраны неправильно. Если они сползают с носа или линзы нечетко отцентрированы, вы не добьетесь четкого изображения.

Прогрессивные очки — более удобный и современный способ коррекции. Они аналогичны бифокальным, но обладают неоспоримым преимуществом. Это преимущество — отсутствие видимой границы между верхней и нижней частями стекол. С их помощью достигается четкое зрение на всех расстояниях.

Оптическая сила прогрессивной линзы плавно меняется от дали к близи. Если смотреть прямо через стекла таких очков, будет четко видно вдаль. Если опускать глаза вниз, оптическая сила линзы постепенно возрастает, становится четко видно на средних расстояниях. Если посмотреть через нижнюю часть линзы, можно ясно видеть вблизи.

При ношении очков с прогрессивными линзами необходимо привыкнуть с помощью движений глаз вверх-вниз находить определенные зоны для каждого расстояния.

Недостаток данных очков — достаточно узкое поле зрение. По краям линз их оптическая сила меняется. Возникают искажения. Поэтому для того, чтобы смотреть вправо и влево, недостаточно просто перевести глаза. Приходится часто поворачивать голову.

Как правило, к прогрессивным линзам быстрее привыкают более молодые пациенты. Людям старшего возраста сложнее приспособиться к ним. Особенно если они ранее использовали бифокальные очки.

Коррекция пресбиопии контактными линзами

На сегодняшний день для пациентов с возрастной дальнозоркостью существует несколько вариантов контактной коррекции.

Монокоррекция (монозрение, моновидение) – может быть использована, если у пациента хорошее бинокулярное зрение и небольшая разница в силе линз для близи и дали.

При этом на один глаз линза подбирается для четкого зрения вдаль, на другой другой – для хорошего видения вблизи. При этом используют простые сферические контактные линзы.

Этот способ имеет значительный недостаток – отсутствует бинокулярное (пространственное) зрение. Так как воспринимать глубину и объем можно только в том случае, если смотреть двумя глазами. При этом зрение на обоих глазах должно быть примерно одинаковым.

Поэтому способ монокоррекции не подходит для управления автомобилем. Кроме того, необходим период привыкания. Однако он является достаточно распространенным и экономичным.

У пациентов с имеющейся близорукостью (миопией) возможен такой вариант исправления пресбиопии, как ношение линз и очков одновременно.

Если человек уже использует линзы для того, чтобы хорошо видеть отдаленные объекты, он продолжает носить их в своем обычном режиме. И только при необходимости надевает очки для чтения или иной работы на близком расстоянии.

Коррекция мультифокальными контактными линзами в последнее время получила широкое распространение.

Мультифокальные контактные линзы дают возможность видеть хорошо на всех расстояниях, не используя при этом очки.

Они имеют особый дизайн – обладают тремя прогрессивными зонами фокусировки, которые ответственны за четкость зрения:

центральная зона, которая позволяет лучше видеть близкорасположенные объекты, читать, заниматься рукоделием;
переходная зона – дает возможность изменять фокус между ближними и далекими предметами и обеспечиваетчеткое зрение на среднем расстоянии;
периферическая зона — обеспечивает отчетливое видение предметов на расстоянии.

Этот вид линз увеличивает поле зрения, не деформируя его. Они изготавливаются из современного материала, который позволяет глазам дышать.

Мультифокальные линзы можно использовать, если у пациента всегда было хорошее зрение и ухудшилось только с возрастом.

Если же у пациента уже имеется дальнозоркость или близорукость и появилась еще и пресбиопия, применение мультифокальных линз обеспечит комфортное зрение.

Они одновременно исправляют как нарушения рефракции, так и зрительные проблемы, вызванные возрастной дальнозоркостью.

Подбором контактных линз при пресбиопии должен заниматься специалист после проведения обследования глаз. Он подберет линзы, подходящие вам по дизайну, режиму ношения и срокам замены. При этом учитывается ширина зрачка, необходимая коррекция для зрения вдаль и вблизи, образ жизни пациента.

Операция для лечения пресбиопии

По желанию пациента возрастную дальнозоркость можно корригировать хирургическими методами. Сегодня медицина предлагает большое количество разных вариантов такой коррекции:

Лазерная термокератопластика – способ лечения с применением радиоволн, меняющих кривизну роговицы глаза;
LASIK – воздействие лазера на роговицу;
Имплантация искусственного хрусталика.

Можно выделить два основных способа исправления зрения при воздействии на роговицу с помощью лазера.

Формирование так называемого «монозрения» — изменение кривизны роговицы только в одном глазу.К сожалению, один и тот же глаз при исправлении пресбиопии не может получить возможность одинаково хорошо видеть вблизи и вдаль. Но можно провести коррекцию одного глаза для дали, а другого – для близи. Или же проводится операция только на одном глазу. Таким образом, за счет одного глаза пациент читает, а за счет второго видит вдаль.
Создание «мультифокальной» роговицы – изменение кривизны роговицы с помощью лазера таким образом, что у глаза формируется два фокуса. Один для зрения близи, а другой для зрения вдаль. Таким образом, из роговицы создается мультифокальная линза.

Однако каждый из этих способов имеет свои негативные последствия.

Прежде чем проводить операцию по методу «монозрение» стоит проверить, как вы сможете адаптироваться к такому эффекту. Для начала примените монокоррекцию контактными линзами. Если она не вызывает у вас дискомфорт и не беспокоят побочные эффекты (особенности зрения), тогда можно принимать решение о хирургическом вмешательстве.

Недостаток формирования «мультифокальной роговицы» — потеря контрастной чувствительности, снижение яркости, повышенная слепимость, возникновение радужных кругов.

Только тщательно взвесим все «за» и «против» следует принимать решение. Необходимо помнить, что пресбиопия – это потеря аккомодации. Лазерная коррекция не способна вернуть эту способность глазу.

Исправить возрастную дальнозоркость можно с помощью операции по замене хрусталика. Вместо утратившего эластичность хрусталика глаза имплантируется искусственный – интраокулярная линза.

Вся операция проводится в течение пятнадцати минут под местной анестезией. На сегодня широко такие виды искусственных хрусталиков — мультифокальные и аккомодирующие интраокулярные линзы.

Мультифокальная интраокулярная линза обладает особой конструкцией оптической части. Такие линзы имеют не один, а несколько фокусов. Это позволяет одинаково четко видеть предметы, расположенные на удаленном, среднем расстоянии и вблизи. Принцип ее действия такой же, как у мультифокальных контактных линз.

После имплантации такой линзы человеку нет необходимости использовать очки или контактные линзы при чтении, письме, для работы с мелкими предметами.

Аккомодирующая линза имитирует естественную фокусирующую способность (аккомодацию), которая бывает у молодого хрусталика.

Такие линзы изменяют свое положение в глазах так, чтобы изображение фокусировалось на сетчатке при взгляде вдаль и вблизи.

Искусственный хрусталик подбирается каждому пациенту индивидуально. Для этого учитывают состояние зрительной системы человека, его возраст, род занятий и многие иные сопутствующие факторы.

С возрастом уменьшается амплитуда аккомодации глаза, в результате чего становится сложнее прочитать вблизи мелкий текст. Из-за ослабления глазной мускулатуры и из-за физиологического процесса старения хрусталика, становятся необходимы очки для чтения.

Обычно пресбиопия начинается в возрасте 43-53 лет.

ЧТО ЭТО ТАКОЕ?

При эметропии человек четко видит вдали, не используя аккомодицию, а когда надо что-то рассмотреть вблизи, то глазные мышцы напрягаются и подключается аккомодация. У людей с эметропией пресбиопия начинается обычно в возрасте 43-53 лет. Вначале еще можно напрячь зрение, чтобы какое-то короткое время читать мелкий текст, но со временем напряжение становится слишком большим и глаза быстро устают.

При близорукости или миопии аккомодация глаза, если человек не носит очков, практически не задействована. Поэтому старческое зрение у близорукого человека появляется только при небольшой степени близорукости. Многие считают, что с возрастом зрение вблизи у близоруких людей улучшается, когда на самом деле это не так.

У близорукого человека аккомодация глаза практически не задействована, если он не пользуется очками, поэтому пресбиопия у миопа проявляется только в случае малой степени блзорукости. Распространено ошибочное мнение, что зрение с возрастом вблизи улучшается, когда как на самом деле все наоборот.

Так как при дальнозоркости аккомодация постоянно задействована - как вблизи так и вдали, поэтому пресбиопия появляется раньше, чем обычно у эметропа или миопа. Тем больше степень гиперметропии, тем раньше появляется пресбиопия. Когда аккомодация глаза ослабевает, та больше не может компенсировать гиперметропию, и лучи, которые идут паралельно из бесконечности, больше не пересекаются на сетчатке, поэтому иногда зрение мутное не только вблизи, но и вдали.

Существует множество способов коррекции пресбиопии:

Очковая коррекция:

Монофокальные очковые линзы

Бифокальные очковые линзы

Прогрессивные очковые линзы

Коррекция контактными линзами

Монокоррекция

Бифокальные контактные линзы

Прогрессивные контактные линзы

Хирургическая коррекция

Очковая коррекция

Из всех возможных вариантов пациенту подбирают самый подходящий для него способ, беря во внимание его деятельность, стиль жизни и хобби. На сколько сильные необходимы очки зависит от возраста и вида рефракции конкретного человека, это достаточно индивидуально. В наши дни для коррекции пресбиопии доступны как прогрессивыные очки, так и контактные линзы. По своей сути они более усложненые и просят время для привыкания.

Монофокальные очковые линзы обеспечивают довольно таки широкое поле зрения, но при этом обеспечивают коррекции только на одно расстояние. Если подобраны очки для чтения, то в них можно видеть только на расстоянии чтения, а предметы на среднем расстоянии и вдали, смотря через очки, будут мутные. В этой ситуации будут необходимы одни очки для чтения, и если необходима коррекция для дали, то необходимы будут и вторые очки для дали.

Какое-то время назад бифокальнаяа корреция была очень распространена, в наши дня также много людей ею пользуется. В бифокальных очках верхний сегмент линзы думан для коррекции вдаль, а нижний для коррекции вблизи, при этом визуально нижний сегмент можно видеть. Зрение на среднем расстоянии в этих очках остается нечетким.

Более современный и усовершенствованный вид коррекции это прогрессивные очки, потому что такие очковые линзы обеспечивают ясное зрение на всех расстояниях. Оптическая сила линзы постепенно меняется от дали к близи. Смотря прямо через линзы мы видим четко вдаль и опуская глаза, оптическая сила линзы постепенно возрастает, при этом четко видим на средних расстояниях, я смотря через нижнюю часть линзы можно четко видеть вблизи - это зона для чтения. В этих очках необходимо научиться с помощью вертикальных движений глаз находить определенную зону для каждого расстояния. На периферии линзы оптический силы меняются и образуются оптические искажения, поэтому в горизонтальном направлении необходимо больше крутить головой. .

КОРРЕКЦИЯ КОНТАКТНЫМИ ЛИНЗАМИ

Один из видов коррекции пресбиопии контактными линзами - это монокоррекция, когда один глаз коррегируется на даль, а второй на ближнее зрение. У тех людей, кто может вынести монокорекцию, есть вариант не носить очки в возрасте пресбиопии.

В бифокальных контактных линзах есть определеные концентрические сегменты и человеку необходимо научиться находить определенную зону через которую можно читать или смотреть вдаль.

Тем, кто уже пользуется контактной коррекцией есть вариант прогресивных контактных линз, в которых есть оптическая коррекция как для дали, так для близи и для среднего расстояния, чтобы было комфортно работать за компьютером. Прогрессивыне контактные линзы довольнотаки сложные по своей сути и основаны на принципе дифракции. При таком виде коррекции необходимо также научиться менять направление взгляда и находить конкретную зону видимости для конкретного расстояния.

Хирургическая коррекция

Пресбиопию можно изкоррегировать также хирургически, методом кондуктивной кератопластики (КК). С помощью волн радиочастотного лазера меняют форму верхней части роговицы. На данный момент метод более популярен в США и Великобритании. В случае КК коррекция делается только на один глаз, таким образом достигается результат монокорекции - один глаз остается на даль, другой на ближнее зрение.

23-10-2011, 06:58

Описание

Очковая коррекция - один из видов коррекции аметропий.

Линза - это оптическое прозрачное тело, ограниченное преломляющими поверхностями, из которых хотя бы одна является поверхностью вращения. По форме преломляющих поверхностей линзы могут быть:

сферическими (обе поверхности сферические или одна из них плоская);

цилиндрическими (обе поверхности цилиндрические или одна из них плоская),

призматическими .

Выпуклые линзы (собирательные или положительные) обладают свойством собирать падающие на них лучи, что используют при коррекции гиперметропии. Вогнутые (рассеивающие или отрицательные) линзы рассеивают лучи света, из-за чего их используют для коррекции миопии. Цилиндрические линзы применяют для коррекции астигматизма. Призматические линзы находят своё применение для коррекции гетерофории.

Все материалы, применяемые для производства очковых линз, разделяют на два класса: минеральное стекло (неорганические материалы) и пластмассы (органические материалы) . Независимо от своей природы материал должен быть прозрачным для видимого диапазона световых лучей, гомогенным и не обладать высокой дисперсией для белого света, т.е. не вызывать появления хроматических аберраций.

По светопропусканию можно выделить линзы: бесцветные, цветные (солнцезащитные), фотохромные.

Линзы делят в зависимости от величины показателя преломления на группы:

Со стандартным показателем преломления (1,54, для органических материалов - 1,5);

Среднеиндексные (1,64 и 1,56 соответственно);

Высокоиндексные (1,74 и 1,6 соответственно);

Сверхвысокоиндексные (более 1,74 и 1,7 и выше).

Использование очковых линз с более высоким индексом преломления позволяет уменьшить толщину и усовершенствовать их дизайн, уменьшить призматическое действие периферической части очкового стекла.

По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на:

Однофокальные;

Би- и трифокальные;

Прогрессивные.

По дизайну поверхности линзы - на сферические и асферические.

Основная цель любой оптической коррекции аномалий рефракции - перемещение точки фокуса оптической системы глазного яблока на сетчатку.

Показания:

Гиперметропия;

Все виды сложного и смешанного астигматизма;

Пресбиопия;

Гетерофория;

Анизейкония.

Противопоказания относительны. К ним можно отнести младенческий возраст пациентов, некоторые психические заболевания, индивидуальную непереносимость очковых оправ.

Астигматизм . Различные виды астигматизма, сопровождаемые снижением остроты зрения, считают показанием для назначения очковой коррекции.

При этом необходимо определение сферического и цилиндрического компонента коррекции и оси цилиндра. Величину сферического компонента определяют согласно общим правилам назначения очков при миопии и гиперметропии. Астигматический компонент коррекции назначают по субъективной переносимости с тенденцией к максимальным значениям.

Если при дополнительном исследовании рефракции в условиях циклоплегии определяют иные значения величины и положения оси цилиндра, следует назначить цилиндрический компонент меньшей оптической силы. Положение оси цилиндра, определяемое в условиях циклоплегии, считают оптимальным.

Необходимо отметить, что раннее и своевременное назначение оптимальной очковой коррекции при различных видах астигматизма даёт возможность достижении хорошей переносимости астигматических очков и их высокой эффективности.

Пресбиопия . При пресбиопии снижена зрительная работоспособность на близком расстоянии, возникают астенопические жалобы.

Для оптической коррекции применяют положительные очковые линзы с учётом предварительной очковой коррекции для дали.

При этом ориентируются на возрастные нормы. Первые очки с положительным компонентом +1,0 D назначают в возрасте 40-43 года, затем силу положительного стекла увеличивают на 0,5-0,75 D каждые 5-6 лет. В 60 лет положительный компонент коррекции составляет +3,0 D.

Цилиндрический компонент коррекции, как правило, остаётся без изменений.

При назначении очков для коррекции пресбиопии учитывают их индивидуальную переносимость и зрительный комфорт при работе на близком расстоянии.

Для коррекции пресбиопии существуют бифокальные очки, с зоной для дали и зоной для близи, что позволяет использовать их постоянно.

В настоящее время всё большее распространение для коррекции пресбиопии получают прогрессивные очковые линзы с переменной оптической силой.

Прогрессивная линза - это линза с постепенным изменением кривизны её поверхности сверху (зона для дали) вниз (зона для близи). Непрерывно изменяется и оптическая сила такой линзы.

Прогрессивная линза имеет три оптические зоны:

Зона для дали:

Зона зрения для близкого расстояния, обладает дополнительной оптической силой (так называемой аддидацией), обеспечивающей необходимую коррекцию для комфортного зрения вблизи;

Промежуточная зона или «коридор прогрессии».

Эти три зоны плавно переходят одна в другую и обеспечивают чёткое зрение на различных расстояниях. Однако наличие зон различной оптической силы приводит к появлению искажений на периферии линзы, что ограничивает поле чёткого зрения.

Конструкции современных прогрессивных линз учитывают решение определённых задач. Например, созданы линзы со специальным дизайном для работы в офисе, обеспечивающие комфортное зрение на требуемых для офисного помещения расстояниях. Созданы прогрессивные линзы, оптимизированные для работы на компьютере или специально для чтения текстов, для занятий спортом.

В целом, прогрессивные линзы не позволяют получить высокое качество зрения для всех дистанций. Специализированные линзы обеспечивают зрительный комфорт в ограниченном диапазоне расстояний.

Гетерофория (дисбаланс глазодвигательных мышц ). Коррекцию гетерофории призматическими оптическими элементами проводят в случае появления астенопических жалоб, т.е. явлений декомпенсации.

Призматическая коррекция также целесообразна при парезах глазных мышц и явлениях диплопии.

Призматические линзы обладают свойством отклонять лучи света к основанию призмы. Коррекцию гетерофории осуществляют с помощью призм, основание которых располагается в стороне, противоположной отклонению глаза. При экзофории - основание обращено кнутри, при эзофории - кнаружи и т.д.

Перед назначением призматических элементов проводят коррекцию аметропии по общим правилам. Суммарную силу призматического компонента раскладывают поровну на оба глаза, при этом линии расположения призм совпадают, но основания призм располагаются в противоположных направлениях.

Анизейкония . Высокую степень анизейконии считают показанием для назначения изейконической очковой коррекции, которую осуществляют с помощью очков специальной конструкции. В изейконических очках применён принцип телескопических систем. Перед каждым глазом помещают две линзы - положительную и отрицательную. В одном случае ближе к глазу расположена положительная линза, в другом - отрицательная. В первом случае формируют прямую телескопическую систему, в другом - обратную. Таким образом, можно добиться примерно равной величины воспринимаемых объектов.

Однако в настоящее время изейконические очки используют крайне редко, так как современные возможности контактной и хирургической коррекции рефракционных нарушений дают возможность компенсации высоких степеней анизометропии.

Критерии оптимального подбора очковой коррекции:

Высокая острота зрения:

Полноценные функции бинокулярного зрения;

Рефракционный баланс, определяемый с помощью дуохромиого теста;

Хорошая переносимость, зрительный комфорт.

Основные преимущества очковой коррекции:

Доступность;

Отсутствие осложнений;

Возможность изменения силы очковых линз;

Обратимость эффекта.

Основные недостатки:

Изменение величины ретинального изображения с линзами высокой оптической силы;

Наличие призматического эффекта периферической части очковых линз. Призматическое действие положительной очковой линзы ведёт к появлению кольцевидных скотом и сужению полей зрения. Отрицательная линза вызывает удвоение периферической части поля зрения;

Невозможность полной коррекции аметропий в случаях высоких степеней анизометропии.

Альтернативные методы:

Контактная коррекция аметропий;

Кераторефракционные операции.