Клинические рекомендации по лечению ревматоидного артрита. Ревматоидный артрит

Название: Ревматоидный артрит.

Введение

МКБ 10: M05, M06.
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 год (пересмотр каждые 5 лет).
ID: КР250.
Профессиональные ассоциации.
Ассоциация ревматологов России.

Год актуализации информации

Профессиональные ассоциации

Ассоциация ревматологов России.

Список сокращений

АБЦ** — абатацепт**.
АДА** – адалимумаб**.
АЛА – анти-лекарственные антитела.
АЛТ – аланинаминотрансфераза.
АСТ – аспартатаминотрансфераза.
АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам.
АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.
БПВП – базисные противовоспалительные препараты.
ВАШ – визуально-аналоговая шкала.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты.
ГК – глюкокортикоиды.
ГЛМ** — голимумаб**.
ГТТ – гаммаглутамилтранспептидаза.
ГХ** – гидроксихлорохин**.
ЗСН — Застойная сердечная недостаточность.
ИБС – ишемическая болезнь сердца.
ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких.
ИЛ – интерлейкин.
IgG – иммуноглобулин G.
ИНФ** – инфликсимаб**.
И-ФНО-α – ингибиторы ФНОа.
ЛЕФ** – лефлуномид**.
ЛПВП – липопротеины высокой плотности.
ЛПНП – липопротеины низкой плотности.
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности.
ЛФК – лечебная физкультура.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
МТ** — метотрексат**.
НДА — недифференцированный артрит.
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.
НР – нежелательная реакция.
ОБП – оценка боли пациентом.
ООЗП – общая оценка заболевания пациентом.
ПМС – проксимальный межфаланговый сустав.
ПЯФ – пястнофаланговый сустав.
ПЛФ – плюснефаланговый сустав.
РА – ревматоидный артрит.
РКИ – рандомизированные клинические исследования.
РТМ**– ритуксимаб**.
РФ – ревматоидный фактор.
СИР – стандартные инфузионные реакции.
СКВ – системная красная волчанка.
СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
СРБ – С-реактивный белок.
СУЛЬФ** — сульфасалазин**.
ТсБПВП – таргетные синтетические БПВП.
ТЦЗ**– тоцилизумаб**.
ФНО – фактор некроза опухоли.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
ЦЗП** – цертолизумаба пегол**.
ЧБС – число болезненных суставов.
ЧПС – число припухших суставов.
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.
ЭТ — эрготерапия.
ЭТЦ** – этанерцепт**.
ACR — American College of Rheumatology.
CDAI — Clinical Disease Activity Index.
DAS — Disease Activity Index.
EULAR — European League Against Rheumatism,.
HAQ — Health Assessment Questionnaire.
NICE — National Institute for Health and Care Excellence.
SDAI — Simplified Disease Activity Index.

Термины и определения

Недифференцированный артрит (НДА). Воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям ревматоидного артрита (РА) или какого-либо другого заболевания.
 Ранний ревматоидный артрит (РА). Длительность менее 12 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).
 Развернутый РА. Длительность более 12 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010).
 Клиническая ремиссия РА. Отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии — — ЧБС, ЧПС, СРБ (мг/%) и ООСЗ меньше или равно 1 или SDAI меньше 3,3 (критерии ACR/EULAR, 2011).
 Стойкая ремиссия РА. Клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.
 Противоревматические препараты. Противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.
 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы — фермента, регулирующего синтез простагландинов.
 Глюкокортикоиды (ГК). Синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.
 Низкие дозы ГК. Менее 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).
 Высокие дозы ГК. Более 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).
 Стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Группа синтетических противовоспалительные лекарственные средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.
 Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.
 Ревматоидные факторы (РФ). Аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.
 Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ). Аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).
 Нежелательная лекарственная реакция (НР). Любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.
 Липидный профиль. Это биохимический анализ, позволяющий объективизировать нарушения в жировом обмене организма, к которому относятся холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, коэффициент атерогенности.

Описание

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов .

Причины

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна . Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов. Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни. Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельностью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА. Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope(SE). Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывает в определенной степени на дозозависимый» эффект. Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями . Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении В-клеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным. Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции, определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям. Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА .
В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидил аргинин дезаминазы . Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модифицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLA-DR4), приводящая к дисбалансу между синтезом «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимого антагониста ИЛ1, растворимых рецепторов ФНОα, ИЛ4). Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом АЦБ, иногда за долгодо клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки. Стимулированные Тh1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию В-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела преимущественно IgG изотипа. Одновременно активируются тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и тд;). В результате возникает экссудативно-пролиферативное воспаление синовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующееся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-α и тд;) происходит активация остеокластов, что ведет к осетопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем, деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур). При развитии внесуставных проявлений играют роль те же клеточные иммуновоспалительные механизмы, а также возникновение иммунокомлексного васкулита, связанного с продукцией аутоантител (АЦБ, РФ).

Эпидемиология

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии . Распространённость РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% . По данным официальной статистики, в России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,61% от общей популяции . Соотношение женщин к мужчинам - 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст — 40–55 лет. РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом — ревматоидный васкулит, АА амилоидоз, интерстициальная болезнь легких и тд;.

Мы нечасто задумываемся о том, как много рутинной работы выполняют наши руки, особенно пальцы. Да и не замечаем особо, когда они краснеют и болят. «Подумаешь? Пройдет!» - так рассуждают, к сожалению, многие из нас, и это самая большая ошибка.

Ревматоидный артрит, выбирающий в качестве мишени суставы, преимущественно мелкие - кистей, стоп, наступает медленно, но, что называется, верно. Не получив достойного отпора, он также может поражать крупные суставы - голе­ностопные, локтевые, плечевые, коленные, тазобедренные.

Из известных людей ревматоидным артритом страдал французский художник Ренуар. Сначала болезнь обездвижила его пальцы, и свои картины он писал, зажав кисть в кулаке или привязав ее к руке. Через 15 лет после начала болезни, в 1912 году, недуг настолько овладел телом художника, что он перестал передвигаться вовсе.

Лечение

У ревматоидного артрита есть, так сказать, своя визитная карточка: он поражает суставы с двух сторон, то есть симметрично, Например, если поражен коленный сустав левой ноги, то нет никакой надежды, что коленный сустав правой ноги останется незатронутым.

Вначале недуг просигналит болью. Затем появятся отечность, краснота, припухлость сустава, а при более запущенном его состоянии он может уве­личиваться и деформироваться. На ощупь суставы - горячие. Если же на них нажать, боль усиливается многократно. При этом больной чувствует себя усталым, разбитым, иногда повышается температура тела.

Хуже всего пораженные суставы ведут себя в утренние часы - в это время они скованны, тугоподвижны. Это происходит из-за ночного застоя воспалительной жидкости. К при­меру, кисти рук больного напоминают резиновые перчатки, наполненные водой, и появляется непреодолимое желание размять их.

Однако при этом нужно обратить внимание на продолжительность такого состояния. Если оно длится всего несколько минут, скорее всего, нет серьезного повода для тревоги. При ревматоидном артрите скованность продолжа­ется, как минимум, полчаса, а как максимум - целый день.

Для лечения ревматоидного артрита врачи используют не­стероидные противовоспалительные препараты (НПВП), назначение которых - быстро усмирить боль, приглушить воспаление. В их числе - ибупрофен, напроксен, диклофе­нак, мелоксикам в сочетании, к примеру, с омепразолом для защиты слизистой желудка.

Однако ни НПВП, ни анальгетики не способны остановить сложный воспалительный процесс по разрушению сустава. Для этих целей существуют базисные, то есть основные, препараты.

Поскольку ревматоидный артрит - болезнь сверхсложная, следовательно, и лекарства будут очень серьезными. Перечислю плюсы и минусы так называемых базисных средств. Существует глубокое заблуждение, что ревматоидный артрит лечится исключительно гормональными препаратами. Да, гормоны применяются, но не всегда?

Основные, базисные, препараты для лечения ревматоид­ного артрита делят на синтетические и биологические. Первые производятся путем синтеза в лабораторных условиях (это метотрексат, гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномид); вторые - выращивают на специальных культурах клеток или бактерий при помощи генно-инженерных технологий.

В числе биологических препаратов - инфлик- симаб (ремикейд), адалимумаб (хумира), ритуксимаб (мабтера), абатацепт (оренсия).

Действие данных лекарств направлено на то, чтобы уменьшить активность иммунной системы и, следовательно, остановить воспаление и дальнейшее разрушение суставов. Препараты назначаются в зависимости от агрессии болезни.

При легких формах ревматоидного артрита на выручку придут сульфасалазин, плаквенил; при умеренном течении - метотрексат. Чтобы уменьшить побочные эффекты от его действия, данный препарат принимается вместе с фо­лиевой кислотой (по 1 мг в сутки в течение 7 дней) или другими лекарствами аналогичного действия.

Да, врачебная практика показывает, что многие пациенты опасаются принимать метотрексат из-за того, что он считается противоопухолевым препаратом. И совершенно напрасно. Обратите, внимание на дозировку, которую прописывает врач: от 7,5 мг в неделю с постепенным увеличением до 25 мг в неделю.

По сравнению с лечением онколо­гических заболеваний она меньше в разы. Это, во-первых. А во-вторых, метотрексат считается «золотым стандартом» в лечении ревматоидного артрита не только в нашей стране, но и во всем мире.

Если же вышеперечисленные средства не помогают, вот здесь в ход идут уже глюкокортикоидные гормоны, в частности, преднизолон. Это тоже «проблемный» препарат, к которому больные относятся с опаской.

Стоит пояснить, что сам по себе преднизолон не лечит ревматоидный артрит, а используется лишь в сочетании с другими препаратами, причем в низкой дозировке - 5-10 мг в сутки (это 1-2 таблетки в день).

Курс лечения будет зависеть от состояния больного, но не должен превышать полгода. В более высоких дозах преднизолон могут назначать исключительно на короткий срок при нетипичном течении недуга. К примеру, при болезни Стилла взрослых или ревма­тоидном васкулите.

Если же вы для усмирения артрита принимаете преднизолон более длительное время, обратитесь к своему лечащему врачу для пересмотра схемы лечения или, по крайней мере, еще большего снижения дозировки.

При длительном необ­думанном приеме глюкокортикоидов наносится серьезный удар по эндокринной системе, вызывая такие осложнения, как сахарный диабет, гипертония, остеопороз, ожирение, панкреатит.

Ну и, наконец, при самых запущенных формах ревматоид­ного артрита, когда, как говорится, не помогает ничто, в ход идет так называемая «тяжелая артиллерия» в виде биологических препаратов, что названы выше.

Преимущество этих лекарств заключается в том, что они избирательно, точечно, действуют на звенья иммунной системы, блокируя воспалительные очаги и тем самым предотвращая дальнейшее разрушение сустава.

Нередко биологические препараты действуют одним фронтом с синтетическими, чаще всего с метотрексатом. К примеру, используются такие схемы лечения: энбрел 50 мг 1 раз в неделю метотрексат 20 мг 1 раз в неделю; хумира 40 мг 1 раз в 2 недели метотрек­сат 25 мг 1 раз в неделю.

После такого лечения положитель­ный результат наступает очень быстро, буквально через несколько дней, но есть два «но», которые ставят их в разряд непопулярных: высокая цена, в десятки тысяч рублей, и последствия чрезмерного подавления иммунной системы - ал­лергические реакции, инфекционные осложнения…

Да, существует программа Министерства здравоохране­ния о высокотехнологичной медицинской помощи населению. И она, к счастью, работает. Если у вас тяжелая форма ревматоидного артрита, обратитесь к вашему ревматологу.

Причины

Виновницей большинства ревматологических заболеваний является иммунная система. Ревматоидный артрит - не исключение. По какой же причине иммунитет воспринимает собственные суставы как чужеродные и пытается их уничтожить?

Увы, четкого ответа на данный вопрос пока нет. Есть несколько версий относительно нетипичного поведения иммунной системы. Большая часть специалистов склоняется в пользу генетической природы. Мол, если кто-то из родствен­ников имел аналогичные проблемы с суставами, вероятнее всего, они появятся и у вас.

В группе риска однозначно находятся курильщики. Медицинская практика показывает: люди с никотиновой зави­симостью болеют ревматоидным артритом намного чаще, а сама болезнь протекает куда агрессивнее в сравнении с теми, кто никогда не брал в рот сигарету.

Другие научные версии - возникновению ревматоидного артрита способствуют различные вирусы, включая инфекции ротовой полости; физические травмы - переломы, вы­вихи, разрывы связок и сухожилий.

Кстати, история Ренуара подтверждает это. Незадолго до того, как у художника в 1897 году появились первые признаки заболевания, он упал с велосипедиста и получил перелом руки.

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна . Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов. Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни.

Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельностью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА. Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope(SE).

Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывает в определенной степени на дозозависимый» эффект. Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями . Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении В-клеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным.

Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции, определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям. Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА .

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидил аргинин дезаминазы .

Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модифицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLA-DR4), приводящая к дисбалансу между синтезом «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимого антагониста ИЛ1, растворимых рецепторов ФНОα, ИЛ4).

Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом АЦБ, иногда за долгодо клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки.

Стимулированные Тh1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию В-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела преимущественно IgG изотипа. Одновременно активируются тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и тд;).

В результате возникает экссудативно-пролиферативное воспаление синовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующееся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса.

Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-α и тд;) происходит активация остеокластов, что ведет к осетопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем, деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур).

Диагностика

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов. Описан ряд вариантов начала болезни: Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев). Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови). Моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых). «Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже - коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением. Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов. Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RS3PE синдром»(Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком). Генерализованная миалгия: скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее. У значительной части пациентов РА дебютирует с нехарактерных клинических проявлений, в связи с чем диагноз по существующим критериям не может быть установлен при первичном обследовании. Такое состояние обычно классифицируется как недифференцированный артрит (НДА). Среди пациентов с НДА в течение 1 года наблюдения не менее 30% развивает типичный РА. В практике чаще всего встречаются следующие клинические варианты НДА: Олигоартрит крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые, тазобедренные). Асимметричный артрит суставов кистей. Серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей. Нестойкий полиартрит. Терапевтические подходы при НДА близки к таковым при РА. Для выявления внесуставных проявлений (синдром Шегрена, невропатия, кожный васкулит, интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)) РА всех пациентов с периферическим артритом и пациентов с установленным диагнозом РА рекомендуется опрашивать с целью выявления жалоб, характерных для синдрома Шегрена, невропатии, кожного васкулита и ИЗЛ . I I, уровень убедительности рекомендаций — B.   Рекомендуется провести оценку суставного статуса (определение числа воспаленных суставов, при котором учитываются, как припухлость, так и болезненность суставов) пациента с РА врачом-ревматологом для постановки диагноза, оценки активности заболевания и мониторинга эффективности терапии . I, уровень убедительности рекомендаций — А.

Диагноз ревматоидного артрита строится на «трех китах. В учет берется не только клиническая картина, которую я описал, но и рентген суставов, лабораторная диагностика.

Рентген покажет на изъязвление хрящей, однако на ранних этапах заболевания он не всегда видит патологию. В таком случае можно использовать магнитно-резонансную томографию или ультразвуковое исследование суставов.

МРТ и УЗИ способны заметить разрушение хрящевой ткани значительно раньше. Кроме того, эти методы помогают увидеть воспаление мягких околосуставных тканей.

Что касается лабораторной диагностики, при артрите буквально у всех больных наблюдаются изменения в показателях крови: повышены СОЭ и С-реактивный белок. А еще приблизительно у трети больных в крови находятся особые антитела под названием «ревматоидный фактор» (РФ).

Есть также новый иммунологический метод - определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Он помогает выявить недуг у 60 процентов больных. При этом важно знать, что уровень РФ и АЦЦП отражает наличие болезни, а не ее активность. Впрочем, чем выше показатели, тем тяжелее протекает недуг.

Наверное, вы спросите: «А как же поступить с теми пациентами, у которых отсутствуют специфические показатели?» В таком случае доктор вправе поставить диагноз, исходя из собственных наблюдений. Смотрит, какие суставы поражены, как протекает недуг, по рентгеновским снимкам определяет масштаб суставных нарушений.

Список литературы

АБЦ** — абатацепт**. АДА** – адалимумаб**. АЛА – анти-лекарственные антитела. АЛТ – аланинаминотрансфераза. АСТ – аспартатаминотрансфераза. АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам. АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. БПВП – базисные противовоспалительные препараты.

ВАШ – визуально-аналоговая шкала. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. ГИБП – генно-инженерные биологические препараты. ГК – глюкокортикоиды. ГЛМ** — голимумаб**. ГТТ – гаммаглутамилтранспептидаза. ГХ** – гидроксихлорохин**. ЗСН — Застойная сердечная недостаточность. ИБС – ишемическая болезнь сердца.

ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких. ИЛ – интерлейкин. IgG – иммуноглобулин G. ИНФ** – инфликсимаб**. И-ФНО-α – ингибиторы ФНОа. ЛЕФ** – лефлуномид**. ЛПВП – липопротеины высокой плотности. ЛПНП – липопротеины низкой плотности. ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности.

ЛФК – лечебная физкультура. МРТ – магнитно-резонансная томография. МТ** — метотрексат**. НДА — недифференцированный артрит. НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. НР – нежелательная реакция. ОБП – оценка боли пациентом. ООЗП – общая оценка заболевания пациентом. ПМС – проксимальный межфаланговый сустав.

ПЯФ – пястнофаланговый сустав. ПЛФ – плюснефаланговый сустав. РА – ревматоидный артрит. РКИ – рандомизированные клинические исследования. РТМ**– ритуксимаб**. РФ – ревматоидный фактор. СИР – стандартные инфузионные реакции. СКВ – системная красная волчанка. СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

СРБ – С-реактивный белок. СУЛЬФ** — сульфасалазин**. ТсБПВП – таргетные синтетические БПВП. ТЦЗ**– тоцилизумаб**. ФНО – фактор некроза опухоли. УЗИ – ультразвуковое исследование. ЦЗП** – цертолизумаба пегол**. ЧБС – число болезненных суставов. ЧПС – число припухших суставов. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.

ЭТ — эрготерапия. ЭТЦ** – этанерцепт**. ACR — American College of Rheumatology. CDAI — Clinical Disease Activity Index. DAS — Disease Activity Index. EULAR — European League Against Rheumatism,. HAQ — Health Assessment Questionnaire. NICE — National Institute for Health and Care Excellence. SDAI — Simplified Disease Activity Index.

Физическая активность

Один из часто задаваемых вопросов: можно ли больным ревматоидным артритом заниматься физкультурой?

Разрабатывать скованные и тугоподвижные суставы не просто можно, но и необходимо! Иначе при длительной их неподвижности разовьется стойкое ограничение движения, или, если по-научному, контрактура. Однако, приступая к лечебной физкультуре, во избежание лишних проблем озна­комьтесь с полезными правилами.

Во-первых, тренировать суставы нельзя в том случае, если у вас имеются хронические инфекционные заболевания или серьезные проблемы с сердцем. Во-вторых, не стоит приступать к физическим упражнениям в период сильного обострения недуга, когда остро чувствуется боль.

В-третьих, нельзя включать в комплекс силовые упражнения, которые нанесут дополнительный вред больным суставам. В-четвертых, тре­нировочные занятия должны быть регулярными и система­тическими.

Как известно, ревматоидный артрит затрагивает различные суставы - плеч, бедер, колен, стоп и, самое частое, как было уже сказано, кистей рук. Для их разработки я пореко­мендую следующие упражнения.

• Положите кисти на стол рядом друг с другом. На счет «раз-два» поверните их ладонями вверх, на счет «три- четыре» - ладонями вниз.
• Исходное положение - то же. На счет «раз-два» поднимите кисти, не отрывая от стола пальцы, на счет «три- четыре», как бы перекатывая, наоборот, поднимая паль­цы и не отрывая основания ладони.
• Сжав руки в кулаки, вытяните их перед собой. Сначала вращайте кисти по часовой стрелке, затем - столько же раз в обратную сторону.
• Прикасайтесь каждым из пальцев левой и правой руки по очереди к большому пальцу, нажимая на подушечки и словно обхватывая что-то круглое.
• Приготовив мягкий теннисный шарик, сжимайте его в руке, катайте по поверхности стола, перекатывайте между ладонями.
• Расслабив ладони, вращайте кисти в лучезапястном суставе. Сначала - в одну сторону, затем - в другую,
• Поставив перед собой палку, перебирайте пальцами, словно вы поднимаетесь, а затем спускаетесь по канату.
• Трите ладонями друг о друга, словно бы добываете огонь.

Выполняйте каждое упражнение в зависимости от вашего состояния, но не менее 5-7 раз. В течение дня желательно повторить весь комплекс дважды, а лучше - трижды. Это и будет называться системностью и регулярностью.

Термины и определения

Недифференцированный артрит (НДА). Воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям ревматоидного артрита (РА) или какого-либо другого заболевания.

Ранний ревматоидный артрит (РА). Длительность менее 12 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).  Развернутый РА. Длительность более 12 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010).  Клиническая ремиссия РА. Отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии — — ЧБС, ЧПС, СРБ (мг/%) и ООСЗ меньше или равно 1 или SDAI меньше 3,3 (критерии ACR/EULAR, 2011).

Стойкая ремиссия РА. Клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.  Противоревматические препараты. Противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы — фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Глюкокортикоиды (ГК). Синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.  Низкие дозы ГК. Менее 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).  Высокие дозы ГК. Более 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

Стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Группа синтетических противовоспалительные лекарственные средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.  Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Ревматоидные факторы (РФ). Аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.  Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ). Аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).

Нежелательная лекарственная реакция (НР). Любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.  Липидный профиль. Это биохимический анализ, позволяющий объективизировать нарушения в жировом обмене организма, к которому относятся холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, коэффициент атерогенности.

Питание

Какой-то особой диеты, к счастью, придерживаться не нужно, но разнообразить меню я бы порекомендовал. Поскольку в организме идет активное воспаление и повышается расход энергии, блюда больных ревматоидным артритом должны в достаточном количестве содержать кальций, белок, витамин D3, жирные кислоты Омега-3.

Эти невидимые глазу помощники есть в мясе, молоке, сырах, рыбе, фруктах, овощах, зелени. Ограничивайте себя в сладком, жирном, мучном. Прием многих базисных лекарств провоцирует эндокринную систему, так зачем же нагружать ее сверх меры?

К сожалению, ревматоидный артрит считается заболева­нием неизлечимым. Но сдержать его наступление, переведя в стадию стойкой ремиссии, вполне нам по силам, если есть желание и, главное, стремление. Берегите себя!Видеоролик «Лучший метод лечения ревматоидного артрита»

Эпидемиология

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии . Распространённость РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% .

По данным официальной статистики, в России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,61% от общей популяции . Соотношение женщин к мужчинам - 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст — 40–55 лет.

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации больных, отмечается высокий уровень преждевременной смертности вследствие РА. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
В статье рассмотрены клинические ситуации и алгоритмы ведения больных РА на различных стадиях заболевания (ранней, развернутой и поздней), подходы к лечению и профилактике остеопоротических переломов, а также кардиоваскулярных и гастроинтестинальных осложнений у пожилых больных. Главной целью терапии РА является достижение ремиссии или, как минимум, низкой активности заболевания. Выбор тактики лечения определяется стадией РА, активностью болезни, наличием факторов неблагоприятного прогноза, коморбидных состояний, а также эффективностью предшествующего лечения. Ранняя стадия РА является наиболее благоприятной для проведения эффективной базисной терапии. В соответствии с принципом «Treat to target» необходимы тщательное мониторирование активности заболевания (ежемесячно при умеренной и высокой активности, и каждые 3 мес. при низкой активности) и своевременная коррекция базисной терапии. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения // РМЖ. 2016. №2. С. 89-95

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.

Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.

For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.

Статья посвящена ревматоидный артриту - клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями . РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии.
Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») :
1. Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) <2,6) или как минимум низкой активности заболевания (DAS28 <3,2).
2. Ранняя активная терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), в первую очередь метотрексатом (МТ), не позднее первых 3 мес. от начала болезни.
3. Лечение должно быть максимально активным, с быстрой эскалацией дозы МТ и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 3 мес. до достижения ремиссии (или низкой активности) болезни.
4. Тщательный контроль изменений активности заболевания и коррекция терапии не реже 1 раза в 3 мес. или ежемесячно у больных с высокой и умеренной активностью РА.
5. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии БПВП показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
6. Определение тактики терапии должно быть согласовано с пациентом.
К факторам неблагоприятного прогноза (ФНП) у больных РА относятся :
– молодой возраст;
– женский пол;
– высокие титры ревматоидного фактора (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП);
– эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографического исследования или магнитно-резонансной томографии (МРТ);
– повышение уровней острофазовых показателей: скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка (СРБ);
– высокая активность заболевания согласно индексам DAS28, SDAI (Simplified Disease Activity Index) или CDAI (Clinical Disease Activity Index);
– внесуставные проявления (синдром Шегрена, поражение легких и т. д.).
Оценка эффективности лечения РА по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR) представлена в таблице 1. Общепризнанным методом оценки активности РА является расчет индекса DAS28, который можно автоматически произвести на сайте www.das-score.nl .
Критерии эффективности терапии РА :
хороший клинический ответ (≈ ACR 70) (критерии Американской коллегии ревматологов);
низкая активность болезни (DAS28 ≤ 3,2) или ремиссия (DAS28 ≤ 2,6);
улучшение функции (HAQ (Health Assessment Questionare, опросник состояния здоровья, позволяющий оценить функциональные способности больных РА) <1,5) и качества жизни;
предотвращение прогрессирования деструкции:
– замедление нарастания рентгенологических индексов (Sharp, Larsen);
– отсутствие появления новых эрозий;
– стабилизация или улучшение состояния по данным МРТ.
У пациентов, находящихся в состоянии ремиссии более 1 года после отмены глюкокортикостероидов (ГКС), следует рассмотреть вопрос о возможности прекращения лечения ГИБП, особенно если они применялись в комбинации с БПВП. Важное значение при определении тактики лечения имеет выбор пациентов.

Рассмотрим отдельные клинические ситуации и подходы к терапии при РА.

I. Пациент с впервые установленным ранним РА
Ранняя стадия РА – условно выделенная, клинико-патогенетическая стадия заболевания с длительностью активного синовита до 1 года, характеризуется преобладанием экссудативных изменений в пораженных суставах, частым атипичным течением и хорошим ответом на лечение. Выделение понятия «ранний РА» связано со сложившимися представлениями о патогенезе болезни и необходимости проведения ранней активной терапии РА. Ранний РА может дебютировать как недифференцированный артрит, что требует динамического наблюдения за больными и проведения тщательного дифференциально-диагностического поиска. На ранней стадии РА наиболее информативными являются диагностические критерии Американского и Европейского ревматологических сообществ, предложенные в 2010 г. (табл. 2).

Диагноз РА может быть установлен при общем счете не менее 6 баллов.
Доказано, что адекватная базисная терапия на ранней стадии РА позволяет предотвратить структурные повреждения, что способствует сохранению функциональной активности пациентов и улучшает отдаленный прогноз. БПВП необходимо назначать не позднее 3 мес. от начала РА с быстрой эскалацией дозы для достижения оптимального эффекта (DAS <2,4) и последующей заменой препарата в течение 3–6 мес. при его неэффективности . Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
К БПВП первого ряда отнесены МТ, лефлуномид (ЛФ) и сульфасалазин (СС) (табл. 3), т. к. доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты «второй линии» (гидроксихлорохин, препараты золота и др.) применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними.
МТ – «золотой стандарт» терапии активного РА. При необходимости назначения МТ в дозе > 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.

Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) :
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК . Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания < 3 мес., только при наличии у больных ФНП.
Препаратами первого ряда среди ГИБП являются ингибиторы ФНО-α. Другие ГИБП назначаются больным РА с неадекватным ответом на блокаторы ФНО-α или при невозможности их применения (табл. 4).

Противопоказания к назначению ГИБП: отсутствие лечения одним или более БПВП (в первую очередь МТ) в полной терапевтической дозе; купирование обострений; тяжелые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная и грибковая инфекции, вирус иммунодефицита человека), злокачественные новообразования; беременность и лактация.

III. Пациент с поздним РА и остеопоротическими переломами
Поздняя стадия РА определяется как стадия необратимых структурных изменений (деформаций, подвывихов) суставов при длительности болезни > 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции . Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции . Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов :
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия < -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
Программа ведения больных РА и с остеопоротическими переломами включает контроль активности РА, коррекцию модифицируемых факторов риска ОП и переломов, предупреждение падений, антиостеопоротическую терапию, диету и физические упражнения. Всем больным РА необходимы проведение расчета абсолютного риска переломов (FRAX-алгоритм) (fracture risk assessment tool, 10-летний абсолютный риск перелома – инструмент оценки риска перелома ВОЗ) и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D. Назначение антиостеопоротической терапии без учета данных МПК проводится у пациентов в возрасте 65 лет и старше при наличии в анамнезе переломов при минимальной травме. Препаратами первой линии в лечении ОП у больных РА являются бисфосфонаты (БФ) и антитела к RANKL (лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа бета), обладающие антирезорбтивным действием (табл. 5). Привлекательность БФ при РА заключается еще и в том, что, по данным экспериментальных исследований, они могут оказывать благоприятное влияние на течение болезни. Установлено, что БФ способны ингибировать cинтез провоспалительных цитокинов и развитие костных эрозий при РА . У пациентов с ранним артритом БФ в комбинации с МТ эффективно предотвращают развитие костной деструкции .

IV. Пожилой пациент с РА и НПВП-гастропатией
РА у лиц пожилого возраста характеризуется активным быстропрогрессирующим течением, высоким уровнем коморбидности и неблагоприятными исходами. Особое значение в структуре коморбидных состояний при РА имеют кардиоваскулярная и гастроинтестинальная патологии. По данным многочисленных исследований, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных РА в 2–4 раза выше, чем в общей популяции, что диктует необходимость своевременного выявления и коррекции факторов кардиоваскулярного риска.
Рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у больных РА :
АСК следует принимать за ≥2 ч до приема нестероидных противовоcпалительных препаратов (НПВП).
Не использовать НПВП в течение 3–6 мес. после острого сердечно-сосудистого события или процедуры.
Регулярно контролировать артериальное давление.
Использовать НПВП в низких дозах с коротким периодом полураспада (избегать назначения НПВП с пролонгированным высвобождением).
НПВП-гастропатия – одно из наиболее частых осложнений длительного приема НПВП, проявляющееся в виде эрозивного или язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (преимущественно антральный и препилорический отделы желудка). Прием НПВП не влияет на прогрессирование РА, однако позволяет лучше контролировать симптомы заболевания на фоне терапии БПВП и ГИБП. НПВП-ассоциированные факторы риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений представлены в таблице 6.
Экспертами EULAR разработан «калькулятор» для индивидуального подбора НПВП в зависимости от наличия факторов риска в отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой системы . К НПВП с наименьшим кардиоваскулярным риском отнесены напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (<1200 мг/сут). Основные лекарственные средства, которые используют для лечения НПВП-индуцированных гастропатий, - ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы и мизопростол (синтетический аналог ПГ Е2). Алгоритмы выбора НПВП у больных РА с учетом гастроинтестинального и сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 7 .
Не так давно появилась новая генерация НПВП, которые повышают активность оксида азота (NO) в слизистой желудка (NO-НПВП). Как известно, NO обладает гастропротективными свойствами: стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, улучшает микроциркуляцию, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию, что и определяет фармакологические преимущества данной группы НПВП. Одним из представителей NO-НПВП является препарат Найзилат (амтолметин гуацил), который наряду с высокой анальгетической и противовоспалительной активностью обладает гастропротективными свойствами. В рандомизированных клинических исследованиях были продемонстрированы более низкие частота и тяжесть повреждений слизистой оболочки желудка после применения амтолметин гуацила по сравнению с таковыми других неселективных НПВП (диклофенак, индометацин, пироксикам), при сопоставимой противовоспалительной и анальгетической их эффективности . Сравнительное исследование амтолметин гуацила 1200 мг/сут и целекоксиба 400 мг/сут у больных РА показало равнозначные эффективность и безопасность препаратов . Терапевтическая доза амтолметин гуацила (Найзилат) составляет 600 мг 2 р./сут натощак, поддерживающая – 600 мг/сут.

Заключение
РА является гетерогенным заболеванием, исходы которого во многом определяются своевременной диагностикой болезни и правильно выбранной тактикой лечения. Ранняя стадия РА, особенно первые 3 мес. от начала заболевания, наиболее благоприятны для проведения эффективной базисной терапии. Основой ведения больных РА является тщательное мониторирование активности заболевания (не реже 1 р./3 мес.) с последующей коррекцией терапии при необходимости. Выбор терапии определяется стадией РА, активностью болезни, наличием ФНП, сосуществующими коморбидными состояниями, а также эффективностью предшествующего лечения.

Литература

1. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 90–230 .
2. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update.
3. Ann Rheum Dis. 2014 Mar. Vol. 73 (3). Р. 492–509. Doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force // Ann. Rheum. Dis. 2016. Vol. 75. Р. 3–15.
4. Targeted treatment of the rheumatic diseases/ edited by M.H. Weisman, M.E. Weinblatt, J.S. Louie, R.F. van Vollenhoven: Published 2009 by W.B. Saunders Company. P. 1–45.
5. Birbara C. A. Management of inadequate response to TNF-α antagonist therapy in rheumatoid arthritis: what are the options? // The Internet Journal of Rheumatology. 2008. Vol 5 (2). Р. 1–12.
6. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69. Р. 1580-1588.
7. Kuriya B., Arkema E., Bykerk V., Keystone E.C. Efficacy of initial methotrexate monotherapy versus combination therapy with a biological agent in early rheumatoid arthiritis: a meta-analysis of clinical and radiographic remission // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69 (7). Р. 1298–1304.
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of early rheumatoid arthritis. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN. 2011. 27 p. http://www. sign.ac.uk.
9. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М.: Стин, 1997. 329 с. .
10. Goldring S.R. The effects of inflammatory arthritis on bone remodeling // Arthritis Res. 2005. Vol. 7 (Suppl 1). Р. 12.
11. Таскина Е.А., Алексеева Л.И., Дыдыкина И.С. и др. Факторы риска развития остеопороза у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2014. № 52 (4). С. 393–397 .
12. Romas E. Bone loss in inflammatory arthritis: mechanisms and therapeutic approaches with bisphosphonates // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005. Vol. 19 (6). Р. 1065–1079.
13. Suzuki Y. Secondary osteoporosis. Bisphosphonates as a possible strategy for the prevention of bone destruction in rheumatoid arthritis // Clinical calcium. 2007. Vol. 17 (12). Р. 1909–1913.
14. Friedewald V.E., Bennett J.S., Christ J.P., Pool J.L., Scheiman J., Simon L.S., Strand V., White W.B., Williams G.W., Roberts W.C. AJC Editor"s Consensus: Selective and nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular risk // Am J Cardiol. 2010. Vol. 15. Р. 873–884.
15. Burmester G., Lanas A., Biasucci L. et al. The appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel // Ann Rheum Dis. 2011. Vol. 70 (5). Р. 818–822.
16. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике (клинические рекомендации) // Современная ревматология. 2015. № 1. С. 4–23 .
17. Marcolongo R, Frediani B, Biasi G. et al. A Meta-Analysis of the Tolerability of Amtolmetin Guacil, a Novel, Effective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug, Compared with Established Agents // Clin Drug Invest. 1999. Vol. 17 (2). Р. 89–96.
18. Jajic Z. Malaise M. Nekam K. et al. Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritis // Clinical and Experimental Rheumatology. 2005. Vol. 23. Р. 809–818.

Ревматоидный артрит – тяжелое аутоиммунное заболевание суставов. Клинические рекомендации по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике.

Ревматоидный артрит – ревматическое аутоиммунное заболевание, предпосылки которого остаются неизвестными современной медицине.

Патология проявляется хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.

Все это зачастую становится причиной ранней инвалидности и сокращения продолжительности жизни больных.

Диагнозы РА по классификации МКБ-10:

Рассмотрим, что такое ревматоидный артрит, клинические рекомендации по его диагностике и лечению.

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Манифестация заболевания вариативна. Чаще всего оно начинается с полиартрита, в более редких случаях признаки артрита могут быть умеренными, однако преобладают следующие симптомы:

• боли и скованность в суставах,
• ухудшение общего состояния;
• слабость, утомляемость;
• потеря веса;
• повышение температуры до субфебрильных значений;
• увеличение лимфатических узлов.

Все это может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

• кожи;
• мышечного корсета;
• бронхолегочной системы;
• сердечно-сосудистой системы;
• мочевыделительной системы;
• эндокринной системы.

Оценка внешнего вида больного позволяет выявить:

1. Дефицит массы тела.
2. Гипергидроз.
3. Генерализованную амиотрофию.
4. Воспаление слизистой оболочки глаз.
5. Лимфаденит, лимфаденопатию.
6. Патологии кожи - ревматоидные узелки, утолщение, гипотрофию.
7. Дигитальный артериит, иногда с развитием гангрены пальцев.
8. Микроинфаркты в области ложа ногтей.

Ревматоидный артрит характеризуется симметричным множественным поражением мелких суставов стоп и кистей.

При остром начале и активном воспалении околосуставной остеопороз и единичные кисты выявляются в течение месяца с начала патологического процесса, в то время как множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии выявляются лишь через 3-6 месяцев от начала заболевания, особенно при отсутствии терапевтических мероприятий.

Не рекомендован прием базисных противовоспалительных средств больными с РА, ранее перенесшими немеланомный рак кожи или имеющими солидные опухоли в анамнезе. Генно-инженерные биологические препараты в этом случае должны применяться с большой осторожностью.

Нежелателен также прием гидроксихлорохина, сульфасалазина, ритуксимаба, ингибиторов ФНО-а у пациентов с ревматоидным артритом, имеющих в анамнезе лимфопролиферативные заболевания – хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, внекостномозговые опухоли и др. Другие БПВП и генно-инженерные биопрепараты таким больным назначаются с осторожностью.

Побочные эффекты лечения генно-инженерными биологическими препаратами

Терапия ГИБП является достаточно безопасным методом лечения, хотя в ряде случаев возможны различные нежелательные (вплоть до тяжелых) реакции, требующие тщательного наблюдения – системные иммунные реакции, реакции гиперчувствительности (включая анафилаксии), тяжелые инфекции (включая скрытую туберкулезную инфекцию), а также местные реакции при подкожном введении препарата.

☆ Стандарт первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания в Системе Консилиум.

Скачать таблицу

Тактика лечения после достижения ремиссии

Постепенное тщательно контролируемое снижение дозы или отмена ГИБП возможны в случае достижения стойкой ремиссии после отмены глюкокортикоидов или продолжении их приема в дозе менее 5 мг в сутки.

Отмена генно-инженерных препаратов более вероятна у больных с ранним РФ/АЦЦП негативным вариантом ревматоидного артрита.

В некоторых случаях на фоне отмена или уменьшения дозировки генно-инженерных биопрепаратов у больного развивается обострение, что требует немедленного повторного назначения тех же или других ГИБП.

Как правило, эта мера приводит к быстрому подавлению активности воспаления у большинства пациентов.

Обострение на фоне отмены ГИБП или снижения их дозы чаще всего развивается при развернутом РФ/АЦЦП позитивном варианте ревматоидного артрита.

Лечащий врач должен рассмотреть возможность уменьшения дозы или отмены стандартных базисных противовоспалительных средств при достижении длительной стойкой ремиссии после завершения лечения генно-инженерными препаратами.

У больных с развернутой формой заболевания отмена базисных препаратов обычно провоцирует обострение, а потому не рекомендуется.

Хирургическое лечение

Хирургические лечение ревматоидного артрита проводится в травматолого-ортопедическом стационаре.

Показания к нему:

1. Синовит, устойчивый к медикаментозному лечению.
2. Деформации суставов, нарушение их функций.
3. Хронический болевой синдром.

Разновидности хирургического лечения:

• артроскопическая и открытая синовэктомия;
• дебридмент;
• остеотомия;
• остеопластика;
• эндопротезирование суставов.

Оперативное вмешательство приводит к улучшению функциональных способностей больного в среднесрочной перспективе.

В периоперационном периоде пациентам с ревматоидным артритом показано лечение цитостатиками, в частности, метотрексатом.

Его отмена может спровоцировать обострение РА в послеоперационном периоде и значительно ухудшить итоги проведенного вмешательства. Противопоказанием к применению метотрексата является лишь наличие тяжелых почечных патологий у больного.

Перед операцией лечение генно-инженерными биопрепаратами прерывается на время, зависящее от их фармакокинетических свойств.

Срок прекращения лечения зависитот:

• периода полувыведения препаратов – в 3–5 раз больше периода их полужизни;
• индивидуальных особенностей пациента;
• характера предстоящей операции.

Терапия возобновляется, если отсутствуют сведения о наличии инфекции, а операционная раневая поверхность заживает и находится в удовлетворительном состоянии.

Гормональная терапия продолжается в послеоперационном периоде в прежней дозировке. В день операции больному с ревматоидным артритом показано назначение заместительной терапии (в/в вливания гидрокортизона 25–100 мг или 6-МПРЕД – 5–30 мг в зависимости от тяжести вмешательства).

Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием хронических воспалительных процессов в суставах, нарушениями в работе всех систем организма. Является одной из причин ранней инвалидности: как в зрелом, так и детском возрасте. Улучшить последствия болезни способны только своевременная диагностика и лечение.

Причины возникновения, виды

Механизм развития этой болезни до конца не изучен. Считается, что воспаление суставов – последствие длительного нарушения в работе иммунной системы. К факторам, провоцирующим появление иммунных патологий и развитие ревматоидного артрита, относятся:

• длительное пребывание на холоде;
• частые стрессы, эмоциональное истощение;
• травмы суставов;
• инфекционные заболевания (ревматоидный артрит может возникнуть после ангины, гриппа, простуды).

Заболевание развивается медленно и незаметно для больного. Он может вести привычный для него образ жизни и нормально себя чувствовать, но в его организме уже могут быть клетки, вызывающие отторжение собственных тканей. Воспаление суставов, их деформация возникают, когда в организме накопилось большое количество антител.

Существует несколько форм ревматоидного артрита. Классификация заболевания проводится по таким критериям:

Характер течения :

• острым;
• подострым.

Тип поражения (виды) :

• системный артрит;
• олиго- и полиартрит.

Место возникновения патологических процессов, формы заболевания :

• суставный;
• висцерально-суставный (поражаются суставы, органы).

Скорость развития :

• медленно прогрессирующий;
• умеренно и быстро прогрессирующий.

К возникновению ревматоидного артрита наиболее склонны люди возрастом от 40 лет. Но развитие заболевания возможно и у пациентов младшей возрастной категории. Если воспаление и деструкцию суставов выявляют у больных возрастом младше 16 лет, ставят диагноз «ювенильный ревматоидный артрит». Проявление болезни у детей, клинические рекомендации по ее лечению такие же, как у взрослых.

Особенности проявления

Заболевание проявляется по-разному. Клиническая картина ревматоидного артрита зависит от:

• стадии болезни;
• локализации воспалительных и деструктивных процессов;
• тяжести поражения суставов;
• наличия осложнений.

При скрытом течении болезни у пациента появляются жалобы на:

• хроническую усталость;
• слабость мышц;
• быструю потерю веса;
• чрезмерное потоотделение;
• необоснованное повышение температуры тела (преимущественно утром);

Для подострого ревматоидного артрита свойственно появление болевого синдрома. Больного беспокоят ноющие боли в области воспаленных суставов. Их интенсивность наивысшая в вечернее время суток. Уменьшить выраженность болевых ощущений удается лишь путем применения НПВС.

В воспалительные процессы вовлекаются разные виды суставов. Но наиболее часто поражаются те, которые отвечают за подвижность колен, пальцев рук и запястья. Иногда наблюдается воспаление тканей плеч, бедер, позвоночного столба.

Воспаление суставов при артрите	Характерные симптомы
Запястные, межфаланговые	Отечность сухожилий, расположенных вблизи пораженных суставов
	Нарушение подвижности кисти
	Трудности со сжатием пальцев в кулак
	Снижение чувствительности первых трех пальцев
Локтевые, лучелоктевые	Боли в локте
	Ухудшение подвижности суставов (особенно после долгого пребывания в одном положении)
Плечевые	Уменьшение массы, дисфункции мышц шеи, плеч и ключицы
	Повышенная температура тела в очаге поражения
	Отечность тканей
	Ограничение подвижности сустава
Голеностопные	Смещение пальцев стопы
	Боль в ногах ходьбе, беге
	Изменение походки
Коленные	Нарушение функций четырехглавой мышцы
	Уменьшение подвижности в колене
	Выпячивание внутрисуставной жидкости в подколенную ямку
Тазобедренные	Боли, иррадирующие в пах
	Перемежающаяся хромота
	Некроз бедренной кости
Суставы шейного отдела позвоночного столба	Дискомфорт, болевые ощущения в шее, руке и области плеч
	Головные боли
	Хруст, смещение шейных позвонков
	Скованность мышц шеи

На данной схеме изображены два сустава — здоровый и поврежденный. Ознакомьтесь внимательно.

При ревматоидном артрите сначала поражаются суставы. Но если заболевание прогрессирует, нарушается работа таких систем организма:

Пищеварительная . Сопутствующие симптомы артрита:

• ухудшение аппетита;
• метеоризм;
• боли в желудке, внизу живота.

Сердечно-сосудистая :

• воспаление околосердечной сумки;
• гранулематозное поражение клапанов сердца (наблюдается редко);
• атеросклероз.

Мочевыводящая . Признаки прогрессирующего ревматоидного артрита:

• гломерулонефрит;
• амилоидоз;
• почечная недостаточность.

Нервная . Для ревматоидного артрита характерно:

• снижение чувствительности в месте поражения;
• возникновение шейного миелита, паралича;
• нарушение процессов теплообмена.

Кроветворная :

• анемию;
• отклонение показателей крови от нормы (уменьшение количества тромбоцитов, лейкоцитов).

Дыхательная . Проявления системного аутоиммунного заболевания:

• поражение легких ревматоидными узелками (синдром Каплана);
• бронхиолиты.

Зрительная :

• конъюнктивита;
• эписклерита;
• кератита.

При возникновении признаков ревматоидного артрита необходимо обратиться к врачу. Только специалист может определить причину ухудшения самочувствия, подобрать правильное лечение.

Подтвердить диагноз можно лишь после комплексного обследования больного. Чтобы исключить наличие других заболеваний, применяют следующие методы диагностики:

Лабораторные . К таковым относятся:

• анализ крови (общий, расширенный);
• тест на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду – позволяет выявить артрит на раннем этапе его развития (при наличии болезни в 90% случаев результаты теста положительные);
• исследование синовиальной жидкости.

Инструментальные . При подозрении на ревматоидный артрит назначаются:

• рентгенография – помогает определить стадию заболевания, оценить степень распространения воспалительных процессов в суставах;
• флюорография – проводится, когда нужно выяснить, есть ли у больного патологии органов дыхательной системы;
• МРТ, КТ – наиболее информативные методы диагностики;
• эхокардиография – показана при наличии симптомов нарушений работы сердца;
• артроскопия – позволяет отличить клиническое проявление ревматоидного артрита от признаков остеоартроза, виллезно-нодулярного синовита, травматического поражения суставов;
• биопсия – проводится при подозрении на амилоидоз.

Терапия заболевания должна быть комплексной и включать: прием медицинских препаратов, применение вспомогательных методик борьбы с патологией. При медикаментозном лечении назначают:

1. Нестероидные противовоспалительные средства – уменьшают воспаление, купируют боли, но не влияют на прогноз заболевания. НПВС могут вызвать негативные реакции со стороны пищеварительной системы. Поэтому их прием при ревматоидном артрите ограничен.
2. Базовые противовоспалительные средства – показаны всем больным. При ревматоидном артрите они применяются как можно раньше: в пределах от 3 до 6 месяцев от начала проявления заболевания.
3. Глюкокортикоиды – употребляют вместе с БПВП (перед наступлением эффекта от их приема) для купирования обострения заболевания. При низкой эффективности противовоспалительных средств или невозможности их применения эти препараты назначают в качестве самостоятельной терапии.

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита включает:

• занятия лечебной гимнастикой (не меньше 2 раз в неделю);
• физиотерапию (воздействие холодом, теплом, лазером и ультразвуком);
• массажные процедуры;
• санаторно-курортное лечение (рекомендуется при ремиссии).

При осложненном течении болезни прибегают к операции. Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

• подвывих шейных позвонков, сопровождающийся неврологическими осложнениями;
• деформации суставов, затрудняющие выполнение простых движений;
• разрывы сухожилий;
• анкилозы тяжелой формы, дислокации нижней челюсти;
• защемление нерва в месте поражения суставов;
• скопление большого количества жидкости в суставных сумках.

В период лечения пациенту необходимо:

1. Избегать факторов, провоцирующих обострение болезни. К таковым относятся: инфекционные заболевания, частые стрессы.
2. Отказаться от курения, употребления алкогольных напитков.
3. Контролировать массу тела.
4. Сбалансировано питаться. В рацион нужно включить продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот: свежие фрукты и овощи, оливковое масло, рыбий жир.

Больные ревматоидным артритом должны придерживаться клинических рекомендаций по лечению. В противном случае это грозит возникновением атеросклероза, вторичного остеоартроза и системного амилоидоза, нестабильности шейного отдела позвоночника.

При своевременном обращении к врачу прогноз на выздоровление благоприятный. Если терапия подобрана правильно, через год после начала лечения удается добиться стойкой ремиссии ревматоидного артрита. Наиболее значимый прогресс достигается в период с 2 по 6 год болезни: воспалительные процессы останавливаются.