Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla: kehityksen piirteet, klinikka ja diagnoosi. Akuutin umpilisäkkeen kulun piirteet lapsilla, vanhuksilla ja vanhuksilla, raskaana olevilla naisilla
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus (K35)
Leikkaus lapsille
yleistä tietoa
Lyhyt kuvaus
Venäjän lastenkirurgien liitto
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla(Moskova 2013)
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus- akuutti umpisuolen tulehdus (luokiteltu ICD-10:n mukaan K.35:ssä).
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus- yksi yleisimmistä kirurgista hoitoa vaativista vatsaontelon sairauksista.
Lapsuudessa umpilisäkkeen tulehdus kehittyy nopeammin, ja prosessin tuhoisia muutoksia, jotka johtavat appendikulaariseen peritoniittiin, esiintyy paljon useammin kuin aikuisilla. Nämä kuviot ovat selkeimpiä ensimmäisten elinvuosien lapsilla, mikä johtuu lapsen kehon anatomisista ja fysiologisista ominaisuuksista, jotka vaikuttavat sairauden kliinisen kuvan luonteeseen ja joissakin tapauksissa vaativat erityistä lähestymistapaa sen ratkaisemiseen. taktiset ja terapeuttiset ongelmat.
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus voi ilmaantua missä iässä tahansa, myös vastasyntyneillä, mutta se havaitaan pääasiassa 7 vuoden iän jälkeen; alle 3-vuotiailla lapsilla ilmaantuvuus ei ylitä 8%. Huippu ilmaantuvuus on 9-12 vuoden iässä. Umpilisäkkeen tulehduksen yleinen ilmaantuvuus on 3–6 tapausta 1000 lasta kohden. Tytöt ja pojat sairastuvat yhtä usein. Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yleisin vatsakalvontulehduksen syy yli vuoden ikäisillä lapsilla.
Luokittelu
Luokittelu
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus luokitellaan umpilisäkkeen morfologisten muutosten mukaan. Yritykset akuutin umpilisäkkeen morfologisen muodon diagnosoimiseksi ennen leikkausta ovat erittäin vaikeita, eikä niillä ole käytännön merkitystä.
Lisäksi on komplisoitumatonta ja monimutkaista umpilisäkkeentulehdusta (periappendikulaarinen infiltraatti ja paise, peritoniitti).
Akuutin umpilisäkkeen tyyppien morfologinen luokitus
Ei-tuhoava (yksinkertainen, katarraalinen);
Tuhoisa:
flegmoninen,
Gangrenoottinen.
Erityisen vaikeaa kliinikolle ovat tuhoamattomat muodot, joiden makroskooppinen arviointi ei sulje pois subjektiivisuutta.
Useimmiten tämä muoto piilottaa muita sairauksia, jotka simuloivat akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta.
Etiologia ja patogeneesi
ANATO ERIKOISUUDET
Lasten oikean suoliluun alueen kirurgisen anatomian ominaisuuksien tutkimuksella on suuri käytännön merkitys sekä akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa että kirurgisten toimenpiteiden suorittamisessa. Suurin mielenkiinto on ileokekaalisen suolen topografia - ruoansulatuskanavan monimutkaisin muodostuminen. Tämä selittyy sillä, että lapsuudessa tälle alueelle voidaan paikantaa useita sairauksia: synnynnäiset epämuodostumat, invaginaatio, kasvaimet ja tulehdusprosessit.
Huolimatta liitteen sijainnin monimuotoisuudesta, seuraavat lokalisointityypit ovat yleisimpiä.
Useimmiten (jopa 45 %) umpilisäke on laskevassa asennossa. Tällä järjestelyllä umpilisäke laskeutuu pienen lantion sisäänkäynnin alueelle. Jos umpisuole on matala ja umpilisäke riittävän pitkä, sen kärki voi olla virtsarakon tai peräsuolen seinämän vieressä.
Tällä umpilisäkkeen sijaintivaihtoehdolla dysuriset häiriöt ja lisääntynyt uloste voivat vallita kliinisessä kuvassa.
Prosessin etummainen nouseva asema havaitaan 10 %:lla potilaista. Tällä variantilla kliininen kuva on selkein eikä yleensä aiheuta diagnostisia vaikeuksia.
Umpilisäkkeen posteriorinen nouseva (retrokekaalinen) asento havaitaan 20 %:lla potilaista. Tässä versiossa umpilisäke sijaitsee umpisuolen takana ja on suunnattu dorsaalisesti ylöspäin. Umpilisäkkeen retrosekaalinen sijainti, varsinkin jos se sijaitsee retroperitoneaalisesti, aiheuttaa suurimmat diagnostiset vaikeudet umpilisäkkeen tulehduksessa.
Prosessin sivuttaisasento havaittiin 10 %:ssa tapauksista. Yleensä umpilisäke on umpisuolen ulkopuolella, on suunnattu hieman ylöspäin. Taudin diagnosointi tässä paikassa ei yleensä ole vaikeaa.
Umpilisäkkeen keskiasento esiintyy 15 %:ssa tapauksista. Prosessi suunnataan keskiviivaan ja sen kärki käännetään ohutsuolen suoliliepeen juurelle. Tässä tapauksessa kliininen kuva on epätyypillinen. Tulehdusprosessi leviää helposti koko vatsaonteloon aiheuttaen diffuusia vatsakalvontulehdusta tai silmukoiden välisten paiseiden muodostumista.
Suuren omentumin anatomian ja topografian tuntemus on käytännön tärkeää. Lapsen iästä riippuen omentumin sijainti ja koko vaihtelevat. Se on erityisen alikehittynyt ensimmäisten elinvuosien lapsilla (ohut, lyhyet, vähärasvaiset).
Kliininen kuva
Oireet tietysti
TOLINIC MAALAUS AKUUTTI Umpilisäkkeen tulehdus
Useat akuutin umpilisäkkeen kliiniset ilmenemismuodot riippuvat umpilisäkkeen sijainnista, tulehdusprosessin vakavuudesta, kehon reaktiivisuudesta ja potilaan iästä. Suurimmat vaikeudet syntyvät alle 3-vuotiaiden lasten ryhmässä.
Yli 3-vuotiailla lapsilla akuutti umpilisäkkeen tulehdus alkaa vähitellen. Pääoireena on kipu, joka esiintyy ylävatsan alueella tai lähellä navan, sitten kaappaa koko vatsan ja vasta muutaman tunnin kuluttua lokalisoituu oikealle suoliluun alueelle. Yleensä kipu on jatkuvaa särkyä.
Oksentelua havaitaan yleensä taudin ensimmäisinä tunteina, ja se on yleensä yksittäistä. Kieli on hieman päällystetty valkoisella. Joillakin lapsilla on ulosteen kertymistä. Nestemäiset, usein esiintyvät ulosteet, joihin on sekoitettu limaa, on usein merkitty prosessin lantioon.
Kehon lämpötila ensimmäisten tuntien aikana on normaali tai subfebriili. Korkeat kuumemäärät eivät ole tyypillisiä akuutin umpilisäkkeen komplisoitumattomille muodoille. Tyypillinen oire on takykardia, joka ei vastaa kuumeen korkeutta.
Akuutin umpilisäkkeen yleistila kärsii hieman, mutta voi pahentua tulehduksen leviämisen myötä vatsakalvoon. Potilaat ovat yleensä pakkoasennossa, makaavat oikealla kyljellään alaraajat koukussa ja vedettyinä vatsaan.
Pääsääntöisesti potilailla, joilla on akuutti umpilisäkkeen tulehdus, uni on häiriintynyt, lapset nukkuvat hyvin levottomasti, heräävät unessa tai eivät nuku ollenkaan. Akuuttia umpilisäkkeentulehdusta sairastavalla lapsella ruokahalu on vähentynyt tai puuttuu.
Vatsan muoto ei yleensä muutu tutkimuksessa. Taudin alussa vatsan etuseinä osallistuu hengitystoimintaan, kun tulehdusprosessi leviää, sen oikean puoliskon hengityksen viive tulee havaittavaksi.
Suurin tieto lääkärille on vatsan tunnustelu. Vatsan tunnustelu suoritetaan yleisesti hyväksyttyjen sääntöjen mukaisesti. Se alkaa yleensä vasemmasta suoliluun alueelta vastapäivään. Pinnallinen tunnustelu paljastaa paikallista kipua, jännitystä vatsan etumaisen seinämän lihaksissa. Jotta voidaan varmistaa etumaisen vatsan seinämän lihasten jäykkyyden puuttuminen tai olemassaolo, on tärkeää pitää käsi vatsassa joka kerta, kun vaihdat tunnustelukohtaa ja odottaa, että potilas hengittää. Tämän avulla voit erottaa aktiivisen jännitteen passiivisesta.
Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen lukuisista oireista mainittakoon paikallinen kipu oikean suoliluun alueella (94–95 %), etumaisen vatsan lihasten passiivinen jännitys (86–87 %) ja vatsakalvon ärsytyksen oireet, pääasiassa Shchetkin-Blumbergin oire. , ovat kaikkein tärkeimpiä. Peritoneaalisen ärsytyksen oireet saavat diagnostista arvoa kuitenkin vain yli 6-7-vuotiailla lapsilla, eivätkä ne ole pysyviä (55-58 %). Etummaisen vatsan seinämän lyöminen on yleensä tuskallista.
Arvokas diagnostinen menetelmä on vatsan tunnustelu unen aikana, mikä mahdollistaa paikallisen passiivisen jännityksen havaitsemisen etumaisen vatsaontelon lihaksissa, erityisesti levottomilla lapsilla, joita on vaikea tutkia hereillä ollessa.
Jos uloste ei ole pitkään (yli 24 tuntia), puhdistava peräruiske on tarkoitettu. Jos vatsakivun syynä oli ulosteen kertyminen, kipuoireyhtymä loppuu peräruiskeen suorittamisen jälkeen.
Joissakin tapauksissa, kun diagnoosi on vaikeaa, on hyödyllistä suorittaa peräsuolen digitaalinen tutkimus, erityisesti tapauksissa, joissa umpilisäkkeen sijainti lantiossa tai infiltraatti, joka paljastaa kipua peräsuolen etuseinässä. Jos akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi on kiistaton, peräsuolen digitaalitutkimus ei ole pakollinen diagnostinen manipulaatio.
Pienten lasten kliinisen kuvan piirteet
Vastasyntyneillä umpilisäkkeen tulehdus kehittyy erittäin harvoin, ja se diagnosoidaan yleensä vain peritoniitin kehittyessä. Nykyaikaisten kuvantamistyökalujen, ensisijaisesti ultraäänen, käyttö mahdollistaa akuutin umpilisäkkeen diagnoosin vastasyntyneillä ennen komplikaatioiden kehittymistä.
Taaperoiden akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen kuva kehittyy useimmiten nopeasti täydellisen terveyden taustalla. Lapsesta tulee levoton, oikukas, kieltäytyy syömästä, ruumiinlämpö nousee 38-39 °C:seen. Toistuvaa oksentelua esiintyy. Usein kehittyy useita löysää ulostetta. Ulosteessa patologiset epäpuhtaudet (veriraitoja, limaa) voidaan määrittää.
Pienen lapsen vatsan tutkiminen on usein vaikeaa. Lapsi on huolissaan, vastustaa tutkimusta. Tällaisten potilaiden vatsan tunnustelu tulee suorittaa lämpimin käsin, kun lapsi on rauhoittunut.
Pienillä lapsilla vatsan oikealla puoliskolla on hengityksen viivettä, sen kohtalaista turvotusta. Jatkuva oire on etumaisen vatsan lihasten passiivinen jännitys, jota on joskus vaikea havaita, kun lapsi on ahdistunut.
Yleissääntö lasten akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnosoinnissa on seuraava: mitä nuorempi lapsi, sitä useammin myrkytyksen oireet ylittävät paikallisen kliinisen kuvan saavuttaen huippunsa vastasyntyneillä, joilla ei välttämättä ole paikallisia oireita taudin alkaessa.
Diagnostiikka
DIAGNOOSI
Akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnoosi vahvistetaan anamneesitietojen, tutkimuksen ja useiden laboratorio- ja instrumentaalisten diagnostisten menetelmien yhdistelmän perusteella. Useimmissa tapauksissa diagnoosi voidaan määrittää vain kliinisen kuvan perusteella ilman lisätutkimusmenetelmiä. Tästä huolimatta on pakollista suorittaa sarja diagnostisia tutkimuksia.
On pakollista suorittaa kliininen verikoe, joka paljastaa tulehdusprosessille ominaisia epäspesifisiä muutoksia: leukosytoosia (yleensä jopa 15 - 10 x 109 / ml) kaavan siirtymällä vasemmalle ja ESR:n kiihtymisen.
Tässä vaiheessa akuuttia vatsakipua sairastaville potilaille osoitetaan ultraäänitutkimus, jonka avulla voidaan sekä tunnistaa akuutille umpilisäkkeentulehdukselle tyypillisiä muutoksia että visualisoida muutoksia vatsaontelossa ja pienen lantion elimissä, mikä voi antaa akuutin kaltaisen kliinisen kuvan. umpilisäkkeen tulehdus. Luotettavan tiedon saamiseksi tutkimuksen tulee suorittaa asiantuntija, joka tuntee lasten vatsaelinten anatomiset piirteet normaaleissa ja patologisissa olosuhteissa.
Ultraäänitutkimus paljastaa umpilisäkkeen, joka tulehduksen kehittyessä määritellään ei-peristalttiseksi putkimaiseksi rakenteeksi, jossa on paksuuntuneet, hypoechoic seinät ja jonka ontelo on täynnä heterogeenista nestemäistä sisältöä tai ulostekiveä. Prosessin ympärillä määritetään nesteen kerääntyminen, voidaan visualisoida umpilisäkkeen vieressä oleva edematous omentum, suurentuneet suoliliepeen imusolmukkeet, joilla on hypoechoic rakenne.
Ultraäänitutkimuksella voidaan havaita myös umpilisäkkeen monimutkaiset muodot, pääasiassa periappendikulaariset infiltraatit ja paiseet.
Diagnostinen laparoskopia on ainoa tapa ennen leikkausta umpilisäkkeen tilan visuaaliseen arviointiin. Diagnostisen laparoskopian käyttö epäilyttävissä tapauksissa mahdollistaa tulehduksen olemassaolon tai puuttumisen toteamisen umpilisäkkeessä, mutta myös, jos akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi on poissuljettu, vatsaelinten varovaisen tarkistuksen ja yli 1/ 3 potilaista selvittääkseen vatsakivun todellisen syyn.
Jos diagnoosista on epäilyksiä, lapsen sairaalahoitoa ja dynaamista seurantaa on suoritettava, mikä ei saa ylittää 12 tuntia. Tarkastus tehdään 2 tunnin välein, joka kirjataan sairaushistoriaan, josta käy ilmi tarkastuksen päivämäärä ja kellonaika. Jos diagnoosia ei voida sulkea pois 12 tunnin tarkkailun jälkeen, kirurginen toimenpide on aiheellinen.
Erotusdiagnoosi
Erotusdiagnoosi
Erotusdiagnoosi tehdään useille sairauksille, joissa voidaan havaita akuuttia vatsakipua.
Pleuropneumonia varsinkin pienillä lapsilla, siihen voi liittyä vatsakipua. Keuhkokuumeen kliiniset ja radiologiset merkit ovat varsin tyypillisiä ja diagnoosin vaikeudet ilmaantuvat yleensä vasta taudin alussa. Jos diagnoosista on epäilyksiä, dynaaminen havainnointi mahdollistaa akuutin umpilisäkkeen diagnoosin sulkemisen pois.
Suoliston infektiot mutta niihin liittyy vatsakipuja, mutta useimmissa tapauksissa niille on ominaista pahoinvointi, toistuva oksentelu, löysät ulosteet, kouristeleva vatsakipu, kova kuume. Tässä tapauksessa vatsa pysyy yleensä pehmeänä, peritoneaalisen ärsytyksen oireita ei ole.
Dynaaminen havainnointi mahdollistaa myös akuutin kirurgisen patologian sulkemisen pois.
Virusperäiset hengityselinten sairaudet usein mukana vatsakipu. Huolellinen anamneesin kerääminen, kliininen tutkimus, ultraäänitutkimus ja dynaaminen tarkkailu mahdollistavat akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnoosin poissulkemisen.
Henoch-Schonleinin taudin vatsaoireyhtymä johon liittyy voimakas vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, kuume. Lapsen iho tulee tutkia erittäin huolellisesti, koska Henoch-Schonleinin taudissa on yleensä verenvuotoisia petekiaalisia ihottumia, erityisesti nivelissä.
Munuaiskoliikki, varsinkin kun oikea munuainen vaikuttaa, se voi antaa kuvan, joka on hyvin samanlainen kuin akuutti umpilisäke. Virtsa-, munuaisten ja virtsateiden ultraäänitutkimus mahdollistaa oikean diagnoosin.
Vatsan elinten akuutit kirurgiset sairaudet(pelvioperitoniitti, munasarjakysta vääntyminen, divertikuliitti) voi olla melko vaikea erottaa akuutista umpilisäkkeen tulehduksesta.
Ultraäänitutkimus paljastaa joissain tapauksissa tällaisia olosuhteita. Jos diagnoosia ei voida sulkea pois, on aiheellinen hätäleikkaus ja tarvittaessa tehdään diagnostinen laparoskopia.
On huomattava, että edes tarkka diagnoosi sairaudesta, joka jäljittelee akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta, ei anna meidän sulkea pois itse akuuttia umpilisäketulehdusta, koska niiden yhdistelmä on mahdollista, mikä tulee aina muistaa.
Hoito ulkomailla
Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa
Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta
Hoito
Akuuttia umpilisäkkeentulehdusta sairastavien LASTEN HOITO
Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoito on vain kirurgista.
Käyttöaiheet kiireelliseen kirurgiseen hoitoon
Kiireellinen leikkaus välittömästi sairaalahoidon jälkeen kirurgisessa sairaalassa tai lyhyen preoperatiivisen valmistelun jälkeen (riippuen potilaan tilan vakavuudesta):
Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosia määritettäessä;
Sen poissulkemisen mahdottomuus koko diagnostisten toimenpiteiden ja dynaamisen havainnoinnin jälkeen yli 12 tunnin ajan.
Pennen leikkausta Valmistautuminen Ja anestesia.
Lapset, joilla on mutkaton akuutin umpilisäkkeen muoto, eivät yleensä tarvitse erityistä preoperatiivista valmistelua. Preoperatiivinen valmistelu on tarkoitettu potilaille, joilla on toistuva oksentelu, korkea kuume (yli 38 ºC) ja muita vakavan myrkytyksen oireita. Vesi- ja elektrolyyttihäiriöitä korjataan, ruumiinlämpöä lasketaan (NSAID:t, fyysiset menetelmät). Preoperatiivisen valmistelun kesto ei saa ylittää 2 tuntia.
Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa lihasrelaksanttien ja koneellisen ventilaation avulla.
Ennen leikkausta osana esilääkitystä tai edullisemmin anestesian induktion aikana annetaan antibakteerista lääkettä. Käytä kefalosporiineja I - II sukupolvi: kefatsoliini 20 - 30 mg / kg, kefuroksiimi 20 - 30 mg / kg; puolisynteettiset penisilliinit: co-amoxiclav 25 mg/kg.
Kirurginen hoito
Akuutin umpilisäkkeen leikkauksen suorittaa osaston pätevä lääkäri ja päivystävä ryhmän vanhempi kirurgi avustajan pakollisella läsnäololla.
Tällä hetkellä etusija annetaan laparoskooppiselle umpilisäkkeen poistoleikkaukselle, joka mahdollistaa vatsaelinten täydellisen tarkistamisen, liittyy pienempään tartuntakomplikaatioiden ja haavainfektion riskiin, on vähemmän traumaattinen ja johtaa erinomaiseen kosmeettiseen vaikutukseen. Tästä huolimatta perinteinen interventio ei ole täysin menettänyt merkitystään.
Umpilisäkkeen poisto suoritetaan elintärkeiden indikaatioiden mukaan, ainoa vasta-aihe sen toteuttamiselle on potilaan agonaalinen tila.
Tperinteinen umpilisäkkeen poisto
Oikealle suoliluun alueelle tehdään viilto McBurney-Volkovich-Dyakonovin mukaan. Umpisuoli umpilisäkkeineen tuodaan ulos haavaan. Umpilisäkkeen suoliliepeen sen tyveen tehdään "ikkuna" puristimella, jonka läpi johdetaan ligatuuri synteettisestä ei-imeytyvästä materiaalista 2-0 - 3-0, suoliliepe sidotaan ja leikataan pois. Umpilisäkkeen poisto voidaan suorittaa sekä ligatuurilla että upotettavalla menetelmällä. Kun umpilisäkkeen poisto tehdään upotettavalla menetelmällä, umpilisäkkeen pohjan ympärille, joka on erotettu suoliliepestä, kiinnitetään 3-0 - 4-0 imeytyvä synteettinen ompelu. Umpilisäkkeen pohjaan kiinnitetään Kocher-puristin, puristin poistetaan ja tässä paikassa umpilisäke sidotaan imeytyvää materiaalia olevalla ligatuurilla. Ligatuurin yläpuolelle laitetaan Kocher-puristin ja prosessi risteytetään puristimen ja ligatuurin välillä. Umpilisäkkeen kanto käsitellään jodiliuoksella ja upotetaan tarvittaessa ompeleella umpisuolen seinämään.
Tapauksissa, joissa umpilisäkettä ei voida tuoda haavaan, suoritetaan retrogradinen umpilisäkkeen poisto. Umpisuoli tuodaan ulos haavaan niin pitkälle kuin mahdollista. Sitten prosessin pohja kiinnitetään Kocher-puristimella ja sidotaan tähän paikkaan ligatuurilla. Prosessi risteytetään puristimen ja ligatuurin välillä. Kanto käsitellään jodilla ja upotetaan kukkarolangalla. Sen jälkeen umpisuole muuttuu liikkuvammaksi. Valittu prosessi poistetaan haavaan, sen suoliliepi sidotaan.
Leikkaushaava ommellaan tiukasti kerroksittain.
Laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto
Laparoskooppisen umpilisäkkeen poistoleikkauksen suorittamiseksi on täytyttävä useita ehtoja.
- asiantuntijan läsnäolo, jolla on laparoskooppisten toimenpiteiden tekniikka ja jolla on asianmukainen todistus;
- Tarvittavien laitteiden saatavuus: näyttö, digitaalinen videokamera, insufflaattori, koagulaattori, hiilidioksidin syöttöjärjestelmä (keskusjohdotus tai sylinteri) ja erikoistyökalut;
- Anestesialääkärin läsnäolo, joka tuntee anestesian tekniikan interventioiden aikana, joihin liittyy karboksiperitoneumin asettaminen.
Laparoskooppiset toimenpiteet ovat vasta-aiheisia sydän- ja verisuoni- ja hengityselinten vakavissa samanaikaisissa patologioissa. Suhteellinen vasta-aihe on voimakkaan tarttumisprosessin esiintyminen vatsaontelossa. Jokaisessa tapauksessa päätetään mahdollisuudesta suorittaa laparoskooppinen interventio leikkauskirurgin, anestesiologin ja erikoislääkärin osallistuessa.
Interventioon käytetään kolmen tai neljän vuoden ikäisille lapsille kolmen millimetrin instrumentteja ja vanhemmille lapsille viiden ja kymmenen millimetrin instrumentteja.
Trokaarit asennetaan kolmeen kohtaan: navan läpi, Mac-Burney-pisteeseen vasemmalla ja rintakehän yläpuolella. Trokaarien käyttöönoton ja pneumoperitoneumin asettamisen jälkeen suoritetaan vatsaontelon tutkimus. Tutkimus aloitetaan oikeasta suoliluun alueesta, jonka jälkeen tutkitaan lantioontelo, vatsan vasemmat osat, vatsaontelon yläkerros.
Tyypillisessä umpilisäkkeen kohdassa siihen tartutaan puristimella ja vedetään kevyesti. Tavalliset kaksisuuntaiset pihdit tuottavat prosessin suoliliepeen koaguloitumisen huipusta pohjaan, minkä jälkeen se leikkaa saksilla.
Prosessin epätyypillisellä sijainnilla (retrokekaalinen, retroperitoneaalinen) suoritetaan retroanterogradinen appendektomia. Suoliliepeen muodostetaan ikkuna paikkaan, jossa sitä voidaan käsitellä. Sen jälkeen suoliliepe koaguloituu ja risteää ensin retrogradisesti kärkeen ja sitten anterogradisesti tyveen.
Seuraavaksi 2 Raederin silmukkaa asetetaan luurankoisen umpilisäkkeen pohjalle. Tätä varten prosessi asetetaan silmukkaan, jossa on puristin, tartutaan ja vedetään hieman. Tässä asennossa silmukka kiristetään pohjastaan. Ligatuuri on ristissä.
5 - 6 mm etäisyydellä ligatuurista suoritetaan prosessin bipolaarinen koagulaatio, jonka jälkeen se ylitetään koagulaatiovyöhykkeen alareunaa pitkin ja poistetaan vatsaontelosta. Vatsaontelo desinfioidaan ja trokaarit poistetaan. Haavoihin laitetaan keskeytetyt ompeleet.
POleikkauksen jälkeen hoitoon
Antibakteerinen hoito suoritetaan leikkauksen jälkeisenä aikana. Yleensä käytetään I-II sukupolven kefalosporiinien tai puolisynteettisten penisilliinien yhdistelmää aminoglykosidien kanssa. Vain kolmannen sukupolven kefalosporiineja voidaan käyttää. Pakollinen järjestelmässä antibioottihoitoon lisätään metronidatsoli. Antibakteerinen hoito suoritetaan 4-5 päivää.
Lapsen ruokinta alkaa ensimmäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä, säästävä ruokavalio määrätään 2-3 päiväksi, minkä jälkeen potilas siirretään yleiseen ikäruokavalioon.
4. - 5. postoperatiivisena päivänä suoritetaan kontrolliultraäänitutkimus, kliininen veren ja virtsan analyysi. Jos komplikaatioita (nesteen kerääntyminen, infiltraatin esiintyminen) ja normaalia kuvaa perifeerisestä verestä ja virtsasta ei ole ompeleiden poistamisen jälkeen (7. päivänä perinteisen umpilisäkkeen poiston jälkeen ja 4. - 5. päivänä laparoskooppisen leikkauksen jälkeen), lapsi voi vapautetaan.
Lapsi voi käydä esikoulussa tai koulussa viikon kuluttua kotiuttamisesta. Fyysistä viljelyä myönnetään 1 kuukauden vapautukseksi.
Tiedot
Lähteet ja kirjallisuus
- Venäjän lastenkirurgien liiton kliiniset ohjeet
- 1. Isakov Yu. F., Stepanov E. A., Dronov A. F. Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsuudessa. - M.: Lääketiede, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Pienten lasten akuutti umpilisäkkeen tulehdus. - M.: Lääketiede, 1974. 3. Bairov G. A. Kiireellinen leikkaus lapsille. – Opas lääkäreille. - Pietari, 1997. - 323 s. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Lasten märkivä kirurgit: opas lääkäreille. - L .: Lääketiede, 1991. - 272 s. 5. Leikkauskirurgia lapsuuden topografisella anatomialla / Toimittajina Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin. – M.: Lääketiede, 1989. – 592 s. 6. Käytännön opastus WHO:n kirurgisen turvallisuuden tarkistuslistan käyttöön, 2009. Painettu WHO Document Production Services, Geneve, Sveitsi. 20 s. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Endoskooppinen leikkaus lapsille / toim. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. - M.: GEOTAR-MED, 2002, - 440 s. 8. Akuutti umpilisäkkeen tulehdus / Kirjassa. Lastenkirurgia: kansalliset ohjeet / alla. Ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. - M., GEOTAR-Media, 2009. - 690 s. 1. Al-Ajerami Y. Ultraäänen herkkyys ja spesifisyys akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa. East Mediterr Health J. 2012 tammikuu; 18 (1): 66–9. 2. Blanc B, Pocard M. Kirurgiset umpilisäkkeen poistotekniikat akuutin umpilisäkkeen tulehdukselle. J Chir 2009 lokakuu; 146 Spec No 1: 22–31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto. Minerva Chir. joulukuu 2007; 62 (6): 489–96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskooppinen tutkimus lastenkirurgian hätätilanteissa. J Med Life. 2010 tammikuu maaliskuu; 3 (1): 90–5. 5. Doria AS. Kuvantamisen roolin optimointi umpilisäkkeen tulehduksessa. Lasten radiol. 2009 huhtikuu; 39 Suppl 2: S 144-8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Akuutti umpilisäkkeen tulehdus hyvin pienillä lapsilla. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Lyhyen ja pitkän aikavälin tulokset avoimen vs. laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto lapsuudessa ja nuoruudessa: alaryhmäanalyysi. BMC Pediatr. 2013, 1. lokakuuta; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiootit ja umpilisäkkeen tulehdus lapsiväestössä: American Pediatric Surgical Associationin tulosten ja kliinisten tutkimusten komitean systemaattinen katsaus., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatric Surg. marraskuu 2010; 45 (11): 2181–5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Umpilisäketulehdus lapsuudessa: kliinisen tiedon korrelaatio histopatologisten löydösten kanssa. Klin Padiatr. joulukuuta 2010; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ultraääniarviointi lapsipotilailla: metodologia ja kuvallinen yleiskatsaus havaituista löydöksistä. Insight Imaging. 2013 31. elokuuta 22 11.Sinha S, Salter MC. Epätyypillinen akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Emerge Med J. 2009 joulukuu; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Varhaisen sonografisen arvioinnin vaikutus sellaisten lasten sairaalahoitoon, joilla epäillään akuuttia umpilisäkkeentulehdusta. Pediatric Surg Int. Syyskuu 2011 27 (9): 981-4.
Tiedot
KEHITTÄJÄT PAINOKSET
Päätoimittaja ROZINOV Vladimir Mihailovitš, lääketieteen tohtori, professori, Venäjän terveysministeriön Moskovan lastenlääketieteen ja lastenkirurgian tutkimuslaitoksen apulaisjohtaja
METODOLOGIA KANSSARAKENNUKSET JA OHJELMOIDA ARVOPAPERITOMINAISUUDET KLIINISET SUOSITUKSET
JAtiedottava resurssit, käytetty varten kehitystä kliininen suositukset:
· Sähköiset tietokannat (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidoitu kliininen kokemus Moskovan johtavista lastenklinikoista;
· Temaattiset monografiat, jotka on julkaistu vuosina 1952 - 2012.
menetelmät, käytetty varten arvioita laatu Ja uskottavuus kliininen suositukset:
Asiantuntijoiden konsensus (Venäjän terveysministeriön profiilitoimikunnan kokoonpano "lastenkirurgian" erikoisalalla);
· Merkittävyyden arviointi luokitusjärjestelmän mukaisesti (taulukko).
|
Taso A |
Korkea luottamus |
Perustuu systemaattisten katsausten ja meta-analyysien tuloksiin. Systemaattinen katsaus - systemaattinen tiedonhaku kaikista julkaistuista kliinisistä tutkimuksista ja niiden laadun kriittinen arviointi ja tulosten yleistäminen meta-analyysin avulla. |
|
Taso SISÄÄN |
Kohtalainen varmuus |
Perustuu useiden riippumattomien satunnaistettujen kontrolloitujen kliinisten tutkimusten tuloksiin |
|
Taso KANSSA |
Rajoitettu varmuus |
Perustuu kohortti- ja tapauskontrollitutkimuksiin |
|
Taso D |
Epävarma itseluottamus |
Perustuu asiantuntijalausuntoon tai tapaussarjaan |
JAindikaattoreita hyvänlaatuinen käytännöt (Hyvä harjoitella pisteitä - GPP:t): Suositeltu hyvä käytäntö perustuu ohjeiden kehittämistyöryhmän jäsenten kliiniseen kokemukseen.
Etaloudellinen analyysi: ei pidetty
NOINpyhä kirjoitus menetelmä validointi suositukset:
Suositusluonnokset ovat tarkastelleet riippumattomat ulkopuoliset asiantuntijat, joiden kommentit on otettu huomioon tämän painoksen valmistelussa.
NOINTpeitetty keskustelua kliininen suositukset:
· Moskovan yleiskokouksen "Pääkaupungin terveys" (Moskova, 2012) pyöreän pöydän keskustelujen muodossa "Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla";
· Venäjän lastenkirurgien symposiumi "Peritoniitti lapsilla" (Astrakhan, 2013);
· alustava versio julkaistiin laajaa keskustelua varten RADH:n verkkosivuilla, jotta kongressiin osallistumattomilla on mahdollisuus osallistua suositusten käsittelyyn ja parantamiseen;
Kliinisten suositusten teksti julkaistiin tieteellisessä ja käytännön lehdessä "Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Resuscitation".
työskentelee ryhmä:
Suosituksen lopullinen versio ja laadunvalvonta analysoitiin uudelleen työryhmän jäsenten toimesta ja tulivat siihen tulokseen, että kaikki asiantuntijoiden kommentit ja kommentit on otettu huomioon, riski systemaattisille virheille suositusten laatimisessa. oli minimoitu.
KANSSAOpitämällä
Suositukset sisältävät yksityiskohtaisen kuvauksen kirurgin peräkkäisistä toimista tietyissä kliinisissä tilanteissa. Tarkasteltavien prosessien epidemiologiasta, etiopatogeneesistä on syvällistä tietoa erityisohjeissa.
Takuut
Taataan kliinisten suositusten relevanssi, luotettavuus, nykyaikaiseen tietoon ja maailmankokemukseen perustuva yleistäminen, sovellettavuus käytännössä, kliininen tehokkuus.
NOINbinnovaatio
Kun uutta tietoa taudin olemuksesta ilmaantuu, suosituksiin tehdään asianmukaisia muutoksia ja lisäyksiä. Nämä kliiniset ohjeet perustuvat vuosina 2000-2013 julkaistujen tutkimusten tuloksiin.
KANSSAAmuodin riittävyys
Kliinisten suositusten muoto sisältää taudin määritelmän, epidemiologian, luokituksen, mukaan lukien ICD-10:n mukaisesti kliiniset ilmenemismuodot, diagnoosin ja erilaiset hoitomuodot. Kliinisten suositusten aiheen valintaa motivoi tarkasteltavan patologisen tilan korkea esiintymistiheys, sen kliininen ja sosiaalinen merkitys.
Akloditoria
Kliiniset suositukset on tarkoitettu lastenkirurgeille, lasten sairaanhoitoa antaville yleiskirurgeille, korkeakouluopiskelijoille ja jatko-opiskelijoille.
Liitetyt tiedostot
Huomio!
- Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
- MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
- Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
- MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
- MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.
28350 0
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus raskauden aikana tapahtuu 0,7-1,2 % tapauksista, ts. paljon useammin kuin muissa populaatioissa. Tämä selittää joukon tekijöitä, jotka vaikuttavat umpilisäkkeen tulehdusprosessin esiintymiseen: sen siirtyminen ylöspäin ja ulospäin umpisuolen ohella asteittain kasvavan kohtun vuoksi, mikä johtaa umpilisäkkeen mutkiin ja venymiseen; sen sisällön evakuoinnin rikkominen sekä verenhuollon heikkeneminen elinten välisten muuttuneiden anatomisten suhteiden olosuhteissa. Tärkeää roolia on taipumus ummetukseen raskauden aikana, mikä johtaa sisällön pysähtymiseen ja suolistoflooran virulenssin lisääntymiseen. Lopuksi hormonaaliset muutokset, jotka johtavat immuniteetin heikkenemiseen, ovat tärkeitä. Nämä tekijät johtavat usein vakavaan umpilisäkkeen tulehdukseen, joka päättyy tuhoavaan prosessiin, erityisesti raskauden toisella puoliskolla. Destruktiivinen umpilisäkkeen tulehdus voi puolestaan johtaa aborttiin ja sikiön kuolemaan. Tämä komplikaatio esiintyy raskaana olevien naisten umpilisäkkeen tulehduksessa 4-6 prosentissa tapauksista.
Raskaana olevien naisten umpilisäkkeen tulehduksen erityishuomio johtuu siitä, että useita tälle taudille ominaisia merkkejä (vatsakipu, oksentelu, leukosytoosi) voi esiintyä normaalin raskauden aikana, mikä vaikeuttaa diagnoosia.
Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen kulku raskauden ensimmäisellä puoliskolla ei juuri eroa raskauden ulkopuolisesta. Merkittäviä eroja esiintyy vasta raskauden toisella puoliskolla.
Ensinnäkin kipuoireyhtymän melko heikko vakavuus kiinnittää huomiota, minkä seurauksena potilaat eivät kiinnitä siihen huomiota ja tunnistavat sen kipuun, jota esiintyy usein raskauden toisella puoliskolla nivelsidelaitteen venymisen vuoksi. kohtu. Huolellisen kyselyn avulla voit kuitenkin todeta kivun alkamisen epigastrisella alueella ja niiden asteittaisen siirtymisen umpilisäkkeen sijaintiin (Kocher-Volkovich-oire). Oksentelu ei ole kriittistä, koska sitä esiintyy usein raskauden aikana.
Vatsaa tutkittaessa on otettava huomioon umpilisäkkeen sijainti, joka siirtyy ylöspäin raskauden keston pidentyessä (ks. kuva 43-13).
Riisi. 43-13. Raskaana olevan kohtun aiheuttama umpisuolen ja umpilisäkkeen siirtyminen edellyttää kirurgisen lähestymistavan muuttamista.
Siten paikallinen kipu akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa raskauden toisella puoliskolla ei ole oikealla suoliluun alueella, vaan paljon suurempi. Laajentuneen kohdun aiheuttaman vatsan seinämän venytyksen vuoksi paikallinen lihasjännitys on heikosti ilmaistu. Raskauden loppuvaiheessa, kun umpisuoli ja sen prosessi ovat laajentuneen kohdun takana, muut peritoneaalisen ärsytyksen oireet voivat olla negatiivisia: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky jne. Tänä aikana Obraztsovin oireet ilmenevät yleensä hyvin. Äärimmäisen hyödyllinen on vatsan tunnustelu potilaan vasemmalla puolella: tässä tapauksessa kohdun jonkin verran siirtymän vasemmalle vuoksi on mahdollista tutkia umpilisäkkeen ja oikean munuaisen aluetta tarkemmin , tunnistaa Bartomier-Michelsonin oire.
Lämpötilareaktio on vähemmän selvä kuin raskauden ulkopuolella. Leukosyyttien määrä kasvaa kohtalaisesti, mutta on pidettävä mielessä, että leukosytoosi jopa 12x10 9 / l raskaana olevilla naisilla ei ole harvinaista.
Volkovich-Dyakonov-viiltoa käytetään operatiivisena pääsynä kiistattomaan diagnoosiin raskauden ensimmäisellä puoliskolla. Raskauden toisella puoliskolla tämä pääsy voi olla riittämätön, joten sitä muutetaan periaatteen mukaisesti: mitä pidempi raskausaika, sitä suurempi viilto. Siten viilto tehdään raskauden viimeisinä viikkoina suoliluun yläpuolelle johtuen umpisuolen ja umpilisäkkeen merkittävästä siirtymisestä ylöspäin. On suositeltavaa laajentaa Volkovich-Dyakonov-viiltoa leikkaamalla suora vatsalihaksen tuppi.
Operatiivinen taktiikka minkä tahansa muodon umpilisäkkeen tulehdukselle raskaana olevilla naisilla ei eroa sen yleisesti hyväksytyistä hoidon periaatteista. Toisin sanoen kirurgisen tekniikan ja vatsaontelon tyhjennysmenetelmien ominaisuudet, jotka on otettu käyttöön akuutin umpilisäkkeen tulehduksen eri muodoissa, säilyttävät täysin merkityksensä täällä. On vain oltava erittäin varovainen manipuloitaessa laajentuneen kohtun lähellä, koska sen vamma voi olla suora syy keskenmenoon tai ennenaikaiseen synnytykseen.
Samoista syistä vatsaontelon tamponaatti suoritetaan tiukimpien indikaatioiden mukaan:
- jos on mahdotonta suorittaa luotettavaa hemostaasia vatsaontelossa;
- periappendicular absessin avaaminen.
Raskaana olevien naisten vaikein tehtävä on diffuusin peritoniitin hoito. Kuolleisuus tähän komplikaatioon on edelleen erittäin korkea ja eri kirjoittajien mukaan se on 23-55 % äidillä ja 40-92 % sikiöllä, ja eniten kuolemia havaittiin raskauden loppuvaiheessa. Raskaana olevien naisten diffuusin märkivän peritoniitin hoidon epäsuotuisat tulokset aiheuttivat kirurgisen taktiikan äärimmäistä radikalismia. Todettiin tarpeelliseksi suorittaa seuraavan määrän kirurgisia toimenpiteitä: heti vatsaontelon avaamisen jälkeen tehdään keisarileikkaus, sitten kohdun supravaginaalinen amputaatio, sitten umpilisäkkeen poisto, wc ja vatsaontelon tyhjennys.
Tällä hetkellä voimakkaiden antibakteeristen lääkkeiden saatavuuden vuoksi useimmissa näistä tapauksista on mahdollista olla turvautumatta keisarileikkaukseen ja vielä varsinkin myöhemmin kohdun amputaatioon. On korostettava, että kysymys tuhoavan umpilisäkkeen tulehduksen toimenpiteen määrästä ja luonteesta pitkien raskausaikojen taustalla tulisi päättää yhdessä synnytyslääkäri-gynekologin kanssa hänen osallistuessaan suoraan kirurgiseen toimenpiteeseen. Lyhyesti nykyaikaisen kirurgisen taktiikan periaate voidaan muotoilla seuraavasti: maksimaalinen aktiivisuus peritoniitin suhteen, maksimaalinen konservatiivisuus raskauden suhteen.
Nykyaikaisissa olosuhteissa, kun raskaana olevilla naisilla on diffuusi appendikulaarinen peritoniitti, suoritetaan mediaani laparotomia, mätäpoisto, umpilisäkkeen poisto ja vatsaontelon wc yleisanestesiassa ja asennetaan viemärit. Leikkaushaava ommellaan tiukasti. Täysiaikaisessa tai lähes täysiaikaisessa raskaudessa (36-40 viikkoa) synnytyksen väistämättömyyden vuoksi peritoniitin taustalla leikkaus alkaa keisarinleikkauksella, jonka jälkeen kohdun ompelemisen ja ompeleiden peritonisoinnin jälkeen umpilisäkkeen poisto ja kaikki muut vatsakalvontulehduksen hoitoon liittyvät manipulaatiot.
Kohdun amputoinnin kiireellinen tarve syntyy vain sen tuhoavasta tappiosta, jota havaitaan toisinaan diffuusin märkivän peritoniitin olosuhteissa. On myös pidettävä mielessä, että diffuusi märkivä peritoniitilla kohdun supistumiskyky vähenee merkittävästi. Tässä suhteessa joskus keisarinleikkauksen jälkeen on vaara atonisesta verenvuodosta, jonka ainoa lääke on kohdun välitön amputointi.
Ansaitsee erityistä huomiota akuutti umpilisäkkeen tulehdus synnytyksessä. Kirurginen taktiikka umpilisäkkeen tulehdukselle synnytyksen aikana riippuu sekä synnytyksen kulusta että akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliinisestä muodosta. Joten jos synnytys etenee normaalisti katarraalisen ja flegmonisen umpilisäkkeen tulehduksen kliinisen kuvan kanssa, on tarpeen helpottaa nopeaa synnytystä ja suorittaa sitten umpilisäkkeen poisto. Jos normaalin synnytyksen taustalla on kliininen kuva gangrenoottisesta tai rei'itetystä umpilisäkkeen tulehduksesta, kohdun supistumisaktiivisuus on väliaikaisesti keskeytettävä, suoritettava umpilisäkkeen poisto ja stimuloitava sitten synnytystoimintaa uudelleen. Patologisen synnytyksen olosuhteissa on välttämätöntä suorittaa samanaikaisesti keisarileikkaus ja umpilisäkkeen poisto minkä tahansa akuutin umpilisäkkeen kliinisen muodon vuoksi.
Synnytyksen ajoituksesta riippumatta potilas umpilisäkkeen poistoon ja sitä seuraavaan postoperatiiviseen hoitoon on siirrettävä leikkausosastolle, jossa sekä kirurgin että gynekologin tulee tarkkailla häntä.
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla paljon harvemmin kuin aikuisilla. Suurin osa tapauksista esiintyy yli 5-vuotiailla. Akuutin umpilisäkkeentulehduksen harvinaisuus ennen 5-vuotiaana selittää sen, että umpilisäke on suppilon muotoinen, mikä edistää umpilisäkkeen hyvää tyhjenemistä, ja myös sen, että umpilisäkkeen imusolmuke on vielä huonosti kehittynyt tämän aikana. elämän ajanjakso.
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla on vakavampi kuin aikuisilla. Tämä johtuu lapsen kehon riittämättömästä vastustuskyvystä infektioita vastaan, lapsen vatsakalvon heikoista plastisista ominaisuuksista, omentumin riittämättömästä kehityksestä, joka ei saavuta umpilisäkettä ja siten ei osallistu rajaavan esteen muodostumiseen. .
Vatsakivut ovat usein luonteeltaan kouristelevia, eikä niillä ole selkeää dynamiikkaa, joka on tyypillistä aikuisten akuutille umpilisäkkeentulehdukselle. On huomattava, että alle 10-vuotiaat lapset eivät yleensä pysty paikantamaan kipua tarkasti, mikä vaikeuttaa taudin tunnistamista. Lapsilla oksentelu toistuu useimmiten, uloste ei viivästy, ja pienillä lapsilla se on vielä nopeampaa. Sairaan lapsen tyypillinen asento. Hän makaa oikealla kyljellään tai selällään, tuo jalkansa vatsalleen ja laittaa kätensä oikealle suoliluun alueelle, suojaa sitä lääkärin tarkastukselta. Huolellisella tunnustelulla on usein mahdollista tunnistaa hyperestesia, lihasjännitys ja suurimman kivun alue. Jopa taudin ensimmäisinä tunteina ilmenevät Shchetkin-Blumbergin, Voskresenskyn, Bartomier-Michelsonin oireet.
Lämpötila taudin alusta alkaen on paljon korkeampi kuin aikuisilla, se saavuttaa usein ja ylittää 38 ° C. Myös leukosyyttien määrä lisääntyy, mutta harvoin ylittää 20x10 9 /l olemassa olevan neutrofiilisen siirtymän mukana.
Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnoosissa seuraavat sairaudet ansaitsevat huomiota: pleuropneumonia, akuutti gastroenteriitti, punatauti, hemorraginen vaskuliitti (Schonlein-Genochin tauti).
Pleuropneumoniasta erotettaessa on pidettävä mielessä, että tälle sairaudelle ei ole ominaista vain vatsaan leviävä kipu, vaan myös yskä, joskus ohimenevä huulten, nenän siipien syanoosi ja hengenahdistus. On syytä muistaa, että lapsilla normaali hengityksen ja pulssin suhde on 1:4, ja jos suhteeksi tulee 1:3 tai 1:2, tämä puhuu pikemminkin akuutin keuhkokuumeen puolesta. Pleuropneumoniassa hengityksen vinkumista ja keuhkopussin kitkahankausta voidaan kuulla myös rinnan vastaavalla puolella.
Kun erotetaan gastroenteriitistä, on otettava huomioon, että tämä sairaus ei yleensä aloita vatsakipulla, vaan oksennuksella ja tyypillisen toistuvan vetisen ulosteen ilmaantumisena; toisin kuin akuutti umpilisäkkeen tulehdus, kivut liittyvät myöhemmin. Lisäksi maha-suolitulehduksen yhteydessä ne ovat luonteeltaan voimakkaita kouristuksia, joita seuraa usein ulosteiden tarve. Lämpötila tässä sairaudessa on kohonnut, kuten umpilisäkkeen tulehduksessa, mutta leukosyyttien määrä on normaali tai jopa hieman vähentynyt, neutrofiilinen siirtymä ei ole selvä.
Tarve erottaa akuutti umpilisäkkeentulehdus punatautista esiintyy useimmiten nuoremmassa ikäryhmässä. Tässä on ensinnäkin rooli anamneesilla, erityisesti viitteillä, että samanlainen sairaus esiintyi useilla lapsilla kerralla, erityisesti lastenryhmissä. Punataudin kipu on luonteeltaan selvästi kouristavaa ja sijoittuu pääasiassa vatsan vasemmalle puolelle, havaitaan useita löysää ulostetta, usein veren sekoittuneena. Suurin tunnustelukipu määritetään alavatsassa vasemmalla, vatsakalvon ärsytyksen oireita ei harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta havaita. Ruumiinlämpö punataudissa on usein korkea (38,0-39,0 ° C), leukosyyttien määrä voi nousta ilman merkittävää neutrofiilistä siirtymää.
Eroittaessaan verenvuotovaskuliitilla otetaan huomioon, että tämän taudin vatsakipu johtuu useista pienistä subserous-verenvuodoista eikä sillä ole selkeää sijaintia. Lisäksi huolellinen ihon tutkimus mahdollistaa verenvuotoeksanteeman esiintymisen tai jäännösvaikutusten tunnistamisen vartalon, raajojen ja pakaroiden symmetrisillä alueilla. Sinun tulee myös kiinnittää huomiota poskien limakalvoon, sublingvaaliseen tilaan, jossa on mahdollista havaita pieniä verenvuotoja jo ennen ihottuman ilmaantumista. Vatsan seinämä tutkimuksen aikana ei ole jännittynyt, mutta Shchetkin-Blumbergin oire on useimmiten korostunut, vatsa on turvonnut ja tasaisesti kipeä. Peräsuolen tutkimus voi paljastaa verisen suolen sisällön. Kehon lämpötila saavuttaa joskus 38 ° C ja yli, myös leukosyyttien määrä lisääntyy useammin ilman merkittävää neutrofiilistä siirtymää.
Jos erotusdiagnoosissa on merkittäviä vaikeuksia, jos peritoneaalisen ärsytyksen oireita ei ole, on sallittua seurata lasta dynaamisesti 6-12 tunnin ajan.
Samanaikaisesti on muistettava, että lasten umpilisäkkeen tulehdus etenee nopeammin kuin aikuisilla, ja usein taudin ensimmäisen päivän aikana prosessin tuhoutuminen kehittyy. Tämän perusteella lapsilla leikkaustaktiikkojen tulisi yleensä olla aktiivisempia kuin aikuisilla.
Kaikki tämä koskee myös appendikulaarinen infiltraatti, joka lapsilla alkaa usein todettua jo taudin toisena päivänä. Koska umpilisäke on lapsilla suhteellisen pitkä ja omentum päinvastoin lyhyt ja vatsakalvolla ei ole riittäviä plastisia ominaisuuksia, tuloksena oleva infiltraatti ei voi olla luotettava este infektion leviämiselle vatsaontelossa. Tässä suhteessa leikkaus on indikoitu jopa käsinkosketeltavalla infiltraatilla, varsinkin kun umpilisäkkeen eristäminen löyhästi juotetuista elimistä ei ole erityisen vaikeaa.
Lasten umpilisäkkeen poisto tehdään aina yleisanestesiassa. Leikkauksena käytetään Volkovich-Dyakonov-viiltoa, lukuun ottamatta diffuusia märkivää vatsakalvontulehdusta, kun alamediaani laparotomia on indikoitu.
Useimmissa tapauksissa lasten umpilisäkkeen poisto on teknisesti yksinkertaista, koska umpilisäkkeellä ei ole kiinnikkeitä ja fuusiota ympäröiviin elimiin. Kirurgisten manipulaatioiden järjestys on sama kuin aikuisilla, lukuun ottamatta umpilisäkkeen kannon hoitoa, jota ei upoteta alle 10-vuotiaille lapsille ohuen suolen seinämän läpipuhkaisun vaaran vuoksi. kukkaronauha-ompelu. Tältä osin ensimmäisten elinvuosien lapsilla käytetään ns. ligatuuria (amputaatio) umpilisäkkeen poistomenetelmää, jossa umpilisäkkeen kanto sidotaan ei catgutilla, vaan silkillä tai muulla imeytymättömällä kierre, limakalvo kauteroidaan sähkökoagulaattorilla ja jätetään tässä muodossa vatsaonteloon.
Lukuisat kliiniset havainnot ovat osoittaneet tämän umpilisäkkeen kannon käsittelymenetelmän turvallisuuden, vaikka vanhemmilla lapsilla on silti parempi, kuten aikuisilla, upottaa kanto veteen, jotta vältetään suoliston silmukoiden vahva tarttuminen siihen, mikä voi myöhemmin aiheuttaa suolistotukoksia. Leikkaus päätetään ompelemalla leikkaushaava tiukasti ja tarvittaessa tyhjentämällä vatsaontelo. Koska lapsilla umpilisäke sijaitsee vapaammin vatsaontelossa, lapsuudessa on syitä tehdä laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto. Monilla klinikoilla suurin osa akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kirurgisista toimenpiteistä tehdään tällä hetkellä laparoskooppisesti.
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus vanhuksilla ja seniilillä tapahtuu hieman harvemmin kuin nuorilla ja keski-ikäisillä. Iäkkäiden ja seniilipotilaiden määrä on noin 10 % akuutin umpilisäkkeen tulehduspotilaiden kokonaismäärästä.
Vanhuksilla ja seniilillä umpilisäkkeen tulehduksen tuhoavat muodot ovat vallitsevia. Tämä johtuu toisaalta kehon heikentyneestä reaktiivisuudesta ja toisaalta sen verisuonten ateroskleroottisista vaurioista, mikä on suora syy verenkierron nopeaan häiriöön, jossa kehittyy kuolio ja kuolio. liite. Juuri vanhuksilla esiintyy niin sanottua primaarista gangrenoottista umpilisäkkeentulehdusta, joka kehittyy ohittaen tulehduksen katarraalisen ja flegmonisen vaiheen.
Tämän ryhmän potilaiden akuutin umpilisäkkeen tulehduksen oireyhtymillä on usein hämärä kuva. Vanhuuden kipuherkkyyden kynnyksen fysiologisen nousun vuoksi potilaat eivät usein kiinnitä huomiota vatsakivun epigastriseen vaiheeseen sairauden alkaessa.
Pahoinvointi ja oksentelu ovat yleisempiä kuin keski-ikäisillä, mikä liittyy tuhoisan prosessin nopeaan kehittymiseen. Ulosteen kertyminen ei ole ratkaisevaa, koska vanhemmalla iällä on fysiologinen taipumus hidastaa suolen toimintaa.
Vatsan tutkiminen paljastaa vain kohtalaista kipua oikean suoliluun alueella, jopa umpilisäkkeen tuhoisissa muodoissa. Vatsan seinämän lihasten ikääntymisestä johtuen lihasjännitys vauriossa on merkityksetöntä, mutta yleensä Shchetkin-Blumberg -oire määritetään. Usein Voskresenskyn, Sitkovskyn oireet ovat positiivisia.
Joissakin tapauksissa, erityisesti taudin tuhoavissa muodoissa, esiintyy voimakasta ilmavaivat, joka johtuu suoliston pareesista. Kehon lämpötila jopa tuhoisan umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä nousee kohtalaisesti tai pysyy normaalina. Leukosyyttien määrä on normaali tai hieman lisääntynyt: 10-12x10 9 /l sisällä neutrofiilinen siirtymä on pieni.
Vanhuksilla ja seniileillä appendikulaarista infiltraatiota esiintyy paljon useammin kuin keski-ikäisillä ihmisillä, joille on ominaista hidas kehitys. Potilaat huomaavat usein kasvainmaisen muodostuman oikean suoliluun alueella muutama päivä ei-intensiivisen kivun kohtauksen jälkeen, minkä vuoksi on välttämätöntä kiinnittää erityistä huomiota appendikulaarisen infiltraatin ja umpisuolen kasvaimen erotusdiagnoosiin.
Ikääntyneiden akuutin umpilisäkkeen tulehduksen etenemisen erikoisuus on, että akuutin umpilisäkkeen tulehduksen yhtä tai toista kliinistä muotoa on vaikea tunnistaa tarkasti ennen leikkausta. Tämä osoittaa aktiivisen kirurgisen taktiikan tarvetta, varsinkin kun umpilisäkkeen poiston riski vanhuudessa on usein liioiteltu. Anestesiamenetelmää valittaessa suositaan paikallispuudutusta, erityisesti potilailla, joilla on samanaikaisia hengitys- ja sydän- ja verisuonisairauksia. Leikkauksen jälkeisen ajanjakson hallinta iäkkäillä potilailla on yhtä tärkeää kuin itse leikkaus. On tarpeen suorittaa kehon tärkeimpien järjestelmien toiminnallisen tilan dynaaminen valvonta. Tärkeimmät toiminnot tulee suunnata hengityselinten, verenkiertohäiriöiden, munuaisten vajaatoiminnan ja aineenvaihduntamuutosten ehkäisyyn ja hoitoon. Erityistä huomiota tulee kiinnittää keuhkoembolian ehkäisyyn.
Ennuste
Oikea-aikaisella diagnoosilla ja asianmukaisella hoidolla ennuste on varsin suotuisa. Kuolleisuus on 0,1-0,3 %. Se liittyy vakavan vatsan sepsiksen kehittymiseen, koska potilas hakeutuu myöhään lääkärin hoitoon, ja vaikeista samanaikaisista sairauksista. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita esiintyy 5-9% tapauksista, useimmiten haavatulehdus. Umpilisäkkeen poiston jälkeen ei havaittu haittavaikutuksia.B.C. Saveliev, V.A. Petuhov
Virtauksen ominaisuudet akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla:
- Akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsilla on harvinainen johtuen siitä, että umpilisäkkeellä ennen 7 vuoden ikää on suppilomuoto ja alikehittynyt imusolmuke;
Kipu, jonka voimakkuus on voimakas, jatkuva, epäselvästi paikallinen, leviää pääasiassa koko vatsan alueelle;
Selkein ja pysyvin dyspeptinen oireyhtymä: pahoinvointi, oksentelu, löysät ulosteet;
Yleisen myrkytyksen merkit näkyvät nopeammin: kehon lämpötila nousee 38-40 ° C: een, yleinen heikkous, heikkous, nestehukka, leukosytoosi jopa 12-16-109 kaavan siirtyessä vasemmalle;
Umpilisäkkeen tulehduksellinen tuhoava prosessi etenee nopeasti ja leviää vatsaontelon läpi (alikehittynyt suurempi omentum);
Erotusdiagnoosi joudutaan usein suorittamaan sydänlihastulehduksen, helmintin invaasion, akuutin mesadeniitin, hematogeenisen pneumokokkiperitoniitin, kapillaaritoksikoosin yhteydessä.
Henkilöt vanhusten ja seniilin ikäpiirteet akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kulusta määräytyvät kehon alentuneen reaktiivisuuden ja taipumuksen nopeisiin tuhoaviin muutoksiin umpilisäkkeessä.
Subjektiivinen (vatsakipu, dyspeptinen oireyhtymä) ja objektiivinen (kuume, paikallinen kipu, vatsan seinämän lihasjännitys, peritoneaalinen ärsytys) akuutin umpilisäkkeen tulehduksen merkkejä ilmenevät kohtalaisesti tai heikosti, kun taas umpilisäkkeen tulehdusprosessi havaitaan usein tuhoavassa vaiheessa, ts. sairauden kliininen kuva ei vastaa umpilisäkkeen patologisia ja anatomisia muutoksia.
Leukosytoosi perifeerisessä veressä on vähemmän ilmeinen tai jopa normaalialueella, ja leukosyyttikaava siirtyy selvästi vasemmalle.
Raskaana olevilla naisilla akuutin umpilisäkkeen kulun ominaisuudet määräytyy raskauden kehityksen ominaisuuksien ja mahdollisten komplikaatioiden mukaan ajoituksesta (kolmanneksesta) riippuen.
Ensimmäinen kolmannes - akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kulku komplisoitumattomassa raskaudessa tyypillistä useimmissa tapauksissa. On tarpeen erottaa tällaisista komplikaatioista: raskaana olevan naisen varhainen toksikoosi, spontaani abortti, kohdunulkoinen raskaus. Diagnoosin varmistaminen on mahdollista synnytyshistorian tulosten analyysin, emättimen tutkimuksen, emättimen takaosan pistoksen, lantion elinten ultraäänen perusteella.
Toinen kolmannes - akuutin umpilisäkkeen kulku yleensä tyypillistä.
Kolmas raskauskolmannes - komplisoitumattomassa raskaudessa umpisuolen mahdollisen siirtymisen vuoksi raskaana olevan kohdun umpilisäkkeen kanssa ylöspäin, vatsan etuseinän venyminen on mahdollista vatsakipujen esiintyminen akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa, vaikeus määrittää vatsalihasten jännitystä, merkkejä vatsakalvon ärsytyksestä. Luotettavin tieto saadaan tunnustelemalla potilasta makuuasennossa vasemmalla puolella. Erottele akuutti umpilisäkkeen tulehdus esiintyy raskaana olevan naisen oikeanpuoleisen pyeliitin, myöhäisen toksikoosin, ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä. Diagnoosin vahvistamiseksi käytetään munuaisten, virtsateiden, lantion elinten ultraäänitutkimusta, virtsanjohtimen katetrointia ja virtsaanalyysiä.
Akuutti umpilisäkkeen tulehdus- yleisin lapsuuden sairaus, joka vaatii kiireellistä kirurgista hoitoa. Toisin kuin aikuisilla, akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen kulku lapsilla on vakavampi ja diagnoosi on paljon vaikeampi. Nämä kuviot ovat selkeimpiä ensimmäisten elinvuosien lapsilla, mikä johtuu lapsen kehityksen anatomisista ja fysiologisista ominaisuuksista.
- Ensinnäkin, johtuen hermoston toiminnallisesta epäkypsyydestä tässä iässä, lähes kaikilla akuuteilla tulehdussairauksilla on samanlainen kliininen kuva (korkea kuume, toistuva oksentelu, heikentynyt suolen toiminta).
- Toiseksi lasten umpilisäkkeen tulehdusprosessi etenee erittäin nopeasti. Samaan aikaan sen rajaamisen mekanismit ovat huonosti ilmaistuja.
- Kolmanneksi pienten lasten tutkimiseen liittyy erityisiä vaikeuksia. Ahdistus, itku, tutkimusvastus vaikeuttavat akuutin umpilisäkkeen tulehduksen tärkeimpien paikallisten oireiden tunnistamista.
Akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta esiintyy kaiken ikäisillä lapsilla, myös vastasyntyneillä. Lapsena sitä esiintyy kuitenkin erittäin harvoin, mutta tulevaisuudessa sen taajuus kasvaa vähitellen saavuttaen maksimissaan 10-12 vuotta.
Umpilisäkkeen tulehduksen harvinaisuus alle vuoden ikäisillä lapsilla selittyy umpilisäkkeen anatomisen rakenteen erityispiirteillä (suoliston sisällön pysähtymisen puute) ja ravinnon luonteella tässä iässä (pääasiassa nestemäinen maitoruoka).
Umpilisäkkeen follikulaarisella laitteistolla on rooli tulehdusprosessin esiintymisessä. Ensimmäisen elinvuoden lapsilla prosessin limakalvossa on pieni määrä follikkeleja. Iän myötä follikkelien määrä kasvaa, ja samanaikaisesti umpilisäkkeen esiintyvyys lisääntyy. Pojat ja tytöt sairastuvat yhtä usein.
Akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa ei ole spesifistä mikrobista patogeenia. Tulehduksen kehittymisessä johtava rooli on umpilisäkkeen ja suoliston omalla mikroflooralla. Hematogeeninen ja lymfogeeninen tartuntareitti on mahdollinen, koska sillä on suora yhteys menneisiin sairauksiin: akuutteja hengitystievirusinfektioita, follikulaarista tonsilliittiä, välikorvantulehdusta jne.
Neurovaskulaarisen tekijän vaikutus ei myöskään jätä epäilystäkään: mitä nuorempi lapsi, sitä nopeammin prosessiseinämän tuhois-nekroottiset muutokset tapahtuvat, mikä ilmeisesti liittyy umpilisäkkeen ja ileokekaalisen alueen hermoston kypsymättömyyteen. Paikallisen immuniteetin roolia ei voida sulkea pois.
Useat pienten lasten morfologiset piirteet altistavat verisuonireaktioiden nopealle kehittymiselle ja bakteerikomponentin lisäämiselle. Lapsilla suolen limakalvo läpäisee paremmin mikroflooraa ja myrkyllisiä aineita kuin aikuisilla, joten jos verisuonten trofismi on häiriintynyt, sairastunut umpilisäke tarttuu nopeasti ja kehittyy voimakkaita tuhoavia umpilisäkkeen muotoja, jopa gangrenous-perforatiiviseen, on kiihtynyt.
Umpilisäkkeen tulehduksen ehkäisy lapsilla On kiinnitettävä suurta huomiota oikeaan ruokavalioon, suoliston säännöllisen toiminnan seurantaan ja kroonisten tulehdussairauksien hoitoon.
Näin ollen akuutilla umpilisäkkeentulehduksella lapsilla, kuten aikuisillakin, on yhteisiä perusmalleja tärkeimmissä etiologisissa ja patogeneettisissä yhteyksissä. Kuitenkin ileocekaalisen alueen ja vatsaontelon anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet aiheuttavat merkittäviä eroja umpilisäkkeen tulehdusprosessin esiintymistiheydessä ja kehittymisessä eri ikäryhmien lapsilla.
Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen kuva ja diagnoosi
Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliiniset ilmenemismuodot ovat hyvin erilaisia ja riippuvat suurelta osin kehon reaktiivisuudesta, umpilisäkkeen anatomisesta sijainnista ja lapsen iästä. Taudin kliinisen kuvan yleisin ominaisuus on yleisten epäspesifisten oireiden hallitseminen paikallisiin nähden. Tällaisten reaktioiden synnyssä yksittäisten elinten ja järjestelmien, ensisijaisesti keskushermoston ja autonomisen hermoston, suhteellisella epäkypsyydellä on merkitystä. Nämä ilmiöt ovat selvempiä, mitä nuorempi lapsi.
Diagnoosin vaikeutta pahentavat myös vaikeudet lasten tutkimisessa ja taudin objektiivisten paikallisten merkkien tunnistamisessa. Niiden luotettavuus riippuu useista tekijöistä (kontaktin aste lapseen, tutkimustekniikan hallussapito, lääkärin henkilökohtainen kokemus jne.). Näiden tekijöiden vaikutus on erityisen voimakas pienten lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen tunnistamisessa.
Näissä olosuhteissa on tarpeen tarkastella erikseen kliinisen kuvan ja diagnoosin kysymyksiä ensimmäisen 3-vuotiaiden lasten ja vanhemman ikäryhmän kohdalla.
Tyypillinen kliininen kuva akuutista umpilisäkkeestä vanhemmilla lapsilla erottuvampi ja koostuu seuraavista pääominaisuuksista:
- kipua vatsassa
- lämpötilan nousu,
- oksentelua,
- ulosteen kertyminen,
- vatsalihasten jännitys
- leukosytoosi.
Vatsakipu esiintyvät useimmiten vähitellen ja niillä on jatkuva kipeä luonne. Taudin ensimmäisinä tunteina niitä havaitaan koko vatsassa tai epigastrisessa alueella. Jatkossa kipu sijoittuu selvemmin oikeaan suoliluun alueella, jota liike pahentaa.
Suurin kivun voimakkuus havaitaan taudin ensimmäisinä tunteina, sitten umpilisäkkeen hermoston kuoleman vuoksi kipu vähenee. Umpilisäkkeen tulehdukselle on ominaista jatkuva kipu, joka ei katoa, vaan vain laantuu jonkin verran. Kivun jatkuvuus johtaa unihäiriöihin, joiden yhteydessä lapset usein heräävät.
Hyökkäyksen aikana potilaat makaavat useimmiten selällään tai oikealla kyljellään. Hyvin harvoin lapsi makaa vasemmalla puolella, koska umpisuolen liike ja jännitys tulehtuneen umpilisäkkeen kanssa pahentaa kipua.
Joskus kipuoireyhtymä on huomattavan voimakas. Samaan aikaan lapset valittavat ajoittain terävistä vatsakipuista, kiirehtivät ympäriinsä, ottavat pakkoasennon. Selkeä kipureaktio liittyy mätä täynnä olevan umpilisäkkeen ylivenytykseen.
Oksentaa- melko jatkuva akuutin umpilisäkkeen oire lapsilla, havaitaan pääasiassa sairauden ensimmäisenä päivänä (refleksi) ja esiintyy yleensä kerran tai kahdesti. Diffuusi märkivän peritoniitin myöhemmissä kehitysvaiheissa oksentelu on jatkuvaa; se sisältää sappiseoksen.
Lämpötila, ei yleensä ylitä 37,5-38 °C. Vain vakavissa, monimutkaisissa umpilisäkkeen tulehduksen muodoissa (hajautunut peritoniitti, periappendikulaarinen paise, tunkeutuminen paiseen muodostumisvaiheessa) lämpötila saavuttaa 39 ° C tai enemmän. Samalla on muistettava, että joissakin tapauksissa (noin 15 %) lämpötila voi olla normaali kaikissa taudin vaiheissa, ja leikkauksen aikana näillä potilailla esiintyy joskus rajuja tuhoisia muutoksia umpilisäkkeessä aina perforaatioon ja peritoniitin kehittyminen.
Oire sydämen sykkeen ja lämpötilan eroista lapsilla on hyvin harvinainen ja yleensä sitä havaitaan vaikeassa diffuusissa märkivässä peritoniitissa.
Taudin alussa kieli on yleensä puhdas, joskus hieman karvainen. Kun tulehdusprosessi vatsaontelossa yleistyy, kieli kuivuu, siihen ilmestyy selvempiä peitteitä. Monilla potilailla on ulosteen kertymistä. Löysät ulosteet ovat harvinaisia ja ilmaantuvat aikaisintaan 2. päivänä taudin alkamisesta. Veren puolelta leukosyyttien määrä lisääntyy II 000-15 000 sisällä ja valkoisen veren siirtyminen vasemmalle.
Kun tutkit vatsaa, kiinnitä huomiota kolme pääasiallista peritoneaalioiretta ilmaistu oikeassa suoliluun alueella: arkuus tunnustettaessa, passiivinen lihasjännitys ja Shchetkin-Blumbergin oire. Kaikki muut lasten oireet ovat epäspesifisiä.
Vatsan tunnustelu lapsella alkaa aina vasemmasta suoliluun alueelta vastapäivään. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä voidaan havaita kivun lisääntymistä tunnustettaessa oikean suoliluun alueella (Filatovin oire). Tämä on erittäin tärkeä merkki, joka on käytännössä saanut nimen "paikallinen arkuus".
Toinen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen johtava objektiivinen oire on passiivinen lihasjännitys oikean suoliluun alueella. Varmistaaksesi etumaisen vatsan seinämän lihasten "jäykkyyden" puuttumisen tai olemassaolon pitämällä kättäsi vatsalla joka kerta, kun vaihdat tunnustelukohtaa, odota, että potilas hengittää. Siten on mahdollista erottaa aktiivinen jännitys passiivisesta (tosi), joka havaitaan vain vertailevan toistuvan tunnustelun aikana. Joskus lääkäri laittaa oikean kätensä potilaan vasemmalle suoliluun alueelle ja vasemman kätensä oikealle suoliluun alueelle ja vuorotellen oikeaa ja vasenta painaen yrittää löytää eron lihasten sävyssä.
Kuvattu kliininen kuva havaitaan useimmilla potilailla. kuitenkin umpilisäkkeen epätyypillinen sijainti (15 %) akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen kuva häviää, mikä vaikeuttaa suuresti oikea-aikaista diagnoosia. Joten umpilisäkkeen alhaisella sijainnilla elimet ja pienen lantion vatsakalvo osallistuvat patologiseen prosessiin. Tässä tapauksessa kivut sijoittuvat rintakehän yläpuolelle ja hieman oikealle, yleensä kouristelevia. Ulosteita voi olla löysällä ja virtsaamista voi esiintyä usein. Jos prosessin huippu sijaitsee mediaalisesti (lähempänä suoliliepeen juurta), vatsassa on kouristelevia kipuja, lähempänä napaa, lisääntynyt suoliston motiliteetti. Joskus esiintyy kohtalaista turvotusta ja löysää ulostetta.
Retrosekaalisessa lokalisoinnissa prosessi peittyy umpisuolen kupulla ja vatsaontelon vatsakalvo osallistuu myöhemmin tulehdusprosessiin, jolloin kipu ja lihaspuolustus ovat vähemmän korostuneita. Vaikeuttaa merkittävästi retroperitoneaalisesti sijaitsevan umpilisäkkeen akuutin umpilisäkkeen diagnosointia. Sen kliiniset oireet muistuttavat munuaiskoliikkia. Yleensä lapset valittavat keskivaikeasta kivusta oikean lannerangan alueella, joka säteilee nivusalueelle, joskus maksan alueelle, simuloiden akuuttia kolekystiittiklinikkaa.
Epätyypillinen kliininen kuva on ominaista myös umpilisäkkeen tulehdukselle, joka kehittyi antibioottien käytön taustalla. On huomattava, että tämä on potilaiden vaarallisin joukko, koska kliinisten ilmentymien vakavuuden häipyminen ei lainkaan osoita tuhoavan ja märkivän prosessin helpotusta.
Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi vanhemmilla lapsilla, joilla on tyypillinen kliininen kuva ei aiheuta erityisiä vaikeuksia. On vain huomattava, että laudan muotoista lihaspuolustusta havaitaan harvoin. Useimmiten havaitaan etumaisen vatsan seinämän kohtalainen, mutta jatkuva jäykkyys. Shchetkin-Blumberg-oire viittaa yleensä vatsakalvon tulehdusprosessiin, ja peritoniitin esiintyvyydestä riippuen se määritetään joko oikealla suoliluun alueella tai koko vatsan alueella. Tämä oire määräytyy asteittaisella syvällä paineella vatsan etuseinään, mitä seuraa "nopea käden poistaminen vatsan eri osista. Positiivisella Shchetkin-Blumbergin oireella lapsi reagoi esiintyvään kipuun.
Merkittävä diagnoosin vaikeus ovat edellä mainitut umpilisäkkeen sijainnin vaihtoehdot. Ne aiheuttavat epätyypillisen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ja ovat usein syynä virheelliseen diagnoosiin. Tässä tapauksessa potilaan dynaaminen seuranta sairaalaympäristössä on tarpeen sen oikean määrittämiseksi. Lasten epätyypillisen akuutin umpikalvontulehduksen subjektiivisia ja objektiivisia tietoja voi olla vaikea arvioida oikein ensimmäisellä tutkimuksella. Ensinnäkin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen klinikka voidaan simuloida muilla sairauksilla; toiseksi, lapsen vatsakipu ei aina johdu pelkästään umpilisäkkeen tulehduksesta. Kouluikäisillä lapsilla on joissakin tapauksissa taipumus piilottaa kipua, peläten leikkausta, joskus päinvastoin, ne pahentavat. Tällä on suuri käytännön merkitys, koska monet kirurgit tekevät lapsille umpilisäkkeen poistoa laajennettujen indikaatioiden mukaan, eli he suosivat umpilisäkkeen tulehduksen ylidiagnosointia, mikä ei aina ole perusteltua.
Vaikeasti diagnosoitavissa tapauksissa tarvitaan digitaalinen peräsuolen bimanuaalinen tutkimus. Tämä mahdollistaa monissa tapauksissa komplikaation (appendikulaarisen infiltraatin) olemassaolon tunnistamisen tai diagnoosin selkeyttämisen, erityisesti tyttöjen esi- ja murrosiässä (follikulaariset ja luteaaliset kystat, munasarjakystan vääntyminen, kipu epävakaan kuukautiskierron aikana ).
Tutkimus peräsuolen läpi akuutin umpilisäkkeentulehduksen yhteydessä paljastaa peräsuolen seinämän etu- ja oikealla puolella kipua ja joissakin tapauksissa oikeanpuoleisen kaaren ulkonemista. Nämä tiedot ja jatkuvasti havaittavissa oleva paikallinen kipu tunnustelussa ovat yhdessä muiden oireiden kanssa tietty kriteeri diagnoosin määrittämisessä.
Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnoosi on erittäin vaikeaa. Tämä johtuu siitä, että akuutti umpilisäkkeen tulehdus lapsuudessa kliinisissä ilmenemismuodoissaan (erityisesti umpilisäkkeen sijainnin epätyypillisillä muunnelmilla) simuloi suurta määrää sairauksia, jotka eivät yleensä vaadi kirurgista toimenpidettä. On vielä enemmän sairauksia, sekä somaattisia että kirurgisia (paikallistettuina vatsaonteloon ja sen ulkopuolelle), jotka puolestaan naamioituvat akuutiksi umpilisäkkeentulehdukseksi.
Suuri käytännön merkitys on kysymyksellä potilaan tarkkailun kestosta epäselvän kliinisen kuvan tapauksessa ja siitä johtuvat erotusdiagnoosin vaikeudet. Lapsilla ei koskaan pidä luottaa tulehdusprosessin rajaamiseen lisäyksessä. On tärkeää suorittaa kaikki tarvittavat kliiniset tutkimukset mahdollisimman pian ja ottaa tarvittaessa mukaan lähiammattilaisten lääkäreitä (lastenlääkäri, infektiotautilääkäri, korva- ja kurkkutautilääkäri) konsultaatioihin. Yleensä 2-6 tuntia aktiivista tarkkailua riittää lopulliseen diagnoosiin. Joissakin tapauksissa näitä päivämääriä voidaan muuttaa.
Lasten diagnoosin monimutkaisuus selittyy myös sillä, että iästä riippuen myös sairauksien kirjo, joihin akuutti umpilisäkkeentulehdus on erotettava, muuttuu. Ensimmäisten elinvuosien lasten diagnostiset virheet johtuvat usein pääasiassa tässä iässä esiintyvistä sairauksista (välikorvatulehdus, suolistotulehdus, lapsuuden infektiot, keuhkokuume jne.). Vanhemmalla iällä erotusdiagnoosia on tehtävä pääasiassa maha-suolikanavan sairauksien, tyttöjen sukuelinten patologian ja urologisten sairauksien osalta. Lopuksi on olemassa joukko sairauksia (esim. akuutit hengitystieinfektiot), joihin liittyy vatsakipuja, ja ne ovat yleisiä kaiken ikäisille lapsille, mutta useimmiten niitä esiintyy varhaislapsuudessa akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta simuloivalla klinikalla. Tämä johtuu useista lapsen kehon anatomisista ja fysiologisista ominaisuuksista.
Isakov Yu. F. Lastenkirurgia, 1983
Lasten akuutti umpilisäkkeen tulehdus on melko yleistä lääketieteellisessä käytännössä. Tämä sairaus vaatii kiireellistä kirurgista hoitoa.
Tulehduksen kliininen kulku lapsilla on hieman monimutkaisempi kuin aikuisilla, mikä itse asiassa vaikeuttaa diagnoosia vastaanotetun potilaan tarkastuksen aikana.
Nämä mallit ilmenevät melko usein alle 3-vuotiailla lapsilla. Tämä tosiasia selittyy anatomisten ja fysiologisten ominaisuuksien erolla lapsen kehityksessä.
Hieman historiaa
Reginald Fitz kuvasi ensimmäisen kerran akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliinisen historian vuonna 1886.
Tutkittuaan potilaan lääkäri ehdotti tulehduksen hoitoa umpilisäkkeen poistolla.
Vuoden sisällä Yhdysvalloissa Tomos Mortonista tuli ensimmäinen kirurgi, joka pystyi diagnosoimaan umpikalvontulehduksen ja suorittamaan ensimmäisen umpilisäkkeen poiston onnistuneesti.
Vuonna 1889 herra Vurney kuvasi akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliiniset löydökset ja määritti maksimaalisen kivun pisteen. Se on nimetty sen luojan nimen mukaan.
Umpilisäkkeen anatomiset merkit
Umpisuolen vermiforminen umpilisäke tulee ymmärtää umpilisäkkeenä, joka sijaitsee alemmassa navassa.
Syntymähetkellä se näyttää pyramidilta, joka on käännetty ylösalaisin yläosan kanssa. Lapsuudessa umpilisäke ei ota asemaansa, kuten aikuisilla havaitaan.
Vuosien mittaan umpisuolen sivuseinämät kasvavat. Nopean kasvun vaihe havaitaan 11–16 vuoden iässä.
Jos umpisuolen kasvu vaimenee, havaitaan umpilisäkkeen hypoplasiaa. Lääkärit kirjaavat myös tapauksia prosessin ageneesista.
Lastenkirurgiassa on tullut vastaan tapauksia, joissa umpilisäke on kaksinkertaistunut. Elimen pohja sijaitsee tällaisissa tapauksissa kolmen linjan risteyksessä paksusuolen kanssa.
Umpilisäkkeellä on pitkänomainen lihaskerros, pyöreä sekä paksusuolen epiteeli, joka siirtyy vähitellen umpisuoleen.
Umpilisäkkeen sijainti 95 %:ssa tapauksista on vatsaontelonsisäinen, mutta varmaa on mahdotonta sanoa missään tapauksessa.
30%:ssa tapauksista elimen pää sijaitsee lantion alueella, 65%:ssa - retrocaecal. Myös 5% - lisäkkeen retroperitoneaalinen sijainti. Jos suolen käännös on epätäydellinen, umpilisäkkeessä voi olla merkkejä epätavallisen lokalisoitumisesta.
Mitä tulee pituuteen, se vaihtelee 10 cm:n sisällä, kun ihmisen syntyessä umpilisäkkeessä on vain muutama submukosaalinen imusolmuke, mutta 12-20 vuoden iässä niiden määrä on 200 kappaletta.
Päinvastoin, 30 vuoden kuluttua heikkenevät, 61 vuoden iässä heistä on jäljellä enää jälkiä heidän entisestä läsnäolostaan.
Umpilisäkkeen tulehduksen esiintyvyys lapsilla
Useimmiten lasten akuutti umpilisäkkeen tulehdus esiintyy kehittyneissä maissa. 75 % tapauksista vaatii kiireellistä leikkausta.
Riskitekijöihin kuuluu se, että lasten ruokavaliossa on vähentynyt kuitupitoisuus sekä ylimääräinen sokeri.
Perhealttiustapauksia sekä taudinaiheuttajien infektion vaikutusta ei suljeta pois.
Sairauden riski on 7 % 100:sta. Tämä koskee myös aikuisia. Lapsilla esiintyvyys on huippuluokkaa 10-12 vuoden iässä.
Tämä selittyy sillä, että tällä hetkellä lapset kehittävät imusolmukkeita. Tämän vaiheen jälkeen sairastumisriski pienenee. Mutta on syytä huomata, että sairaus voi ohittaa ihmisen aikuisiässä.
Pienin sairastumisprosentti on pikkulapsilla. Sukupuolijakauman osalta pojat kärsivät umpilisäkkeen tulehduksesta 2 kertaa useammin kuin samanikäiset tytöt.
Kun puhutaan kuolleisuudesta, on syytä huomata, että maailmantilastot osoittavat tietoja 1 prosentin verran.
Lasten umpilisäkkeen akuutin muodon patogeneesi
Nykyään tunnetaan kaksi teoriaa, jotka selittävät, miksi lapsilla esiintyy akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta. Nämä ovat: neurovaskulaarinen teoria ja ruuhkia.
neurovaskulaarinen teoria
Se koostuu siitä, että akuutti umpilisäkkeen tulehdus on syy ruoansulatuskanavan häiriöihin sekä sisäelinten ja sisäelinten impulssien epäonnistumiseen.
Kaikki tämä heijastuu itse umpisuolen lisäkkeen verisuonitrofismiin. Jos esiintyy sileiden lihasten ja verisuonijärjestelmän kouristuksia, umpilisäkkeen seinämien ravitsemus on rikottu, nekroosi.
Myös limakalvon mikroflooran läpäisevyys muuttuu, mikä provosoi tulehdusprosessin kehittymistä.
pysähtyneisyyden teoria
Selittää umpilisäkkeen akuutin muodon kehittymistä nuoremmassa sukupolvessa sillä, että umpilisäkkeen tukkeutumista havaitaan suolen sisällöstä.
Samanaikaisesti umpilisäkkeen luumenin paine kasvaa, ja siksi imusolmukkeiden ulosvirtaus häiriintyy. Kaikki tämä johtaa prosessin kudosten turvotukseen ja turvotukseen.
Laskimovirtauksen rikkominen korkean paineen olosuhteissa elimen luumenin sisällä johtaa limakalvon iskemiaan sekä olemassa olevan mikroflooran tunkeutumiseen.
Lasten umpilisäkkeen tulehduksen patologia
Umpilisäkkeen katarriin liittyy hypereminen ja turvottava seroosikalvo. Mikroskooppisesti määritetään myös leukosyyttien ja fibriinin peittämän limakalvon viat.
Lasten umpilisäkkeen flegmoninen tulehdus ilmenee elimen kerrosten märkivänä tulehduksena. Se on hypereminen, seinissä paksuuntunut, melko jännittynyt ja siinä on myös fibriinipinnoite.
Lisäyksen kaikkien kerrosten mikroverenkierto määritetään. Limakalvossa ilmeneminen, hylkiminen ja märkiminen havaitaan myös.
Lasten umpilisäkkeen tulehdukselle on ominaista tuhoavat viat umpilisäkkeen seinämässä, joka paksuuntuu.
Siinä on märkivä-fibriinimäiset peitteet sekä tummanharmaa sävy. Jos patologiaa tutkitaan mikroskooppisesti, voidaan todeta umpilisäkkeen seinämien nekroosi.
Akuutin umpilisäkkeen oireet lapsilla
On erittäin tärkeää tietää, kuinka umpilisäkkeen akuutti muoto ilmenee lapsilla. Lapsen tilaan liittyy kipua vatsassa.
Ne voivat laantua ja ilmaantua uudelleen. Mitä tulee lokalisointiin, se on pääasiassa napa tai epigastrinen alue.
Vähitellen kipu voi siirtyä oikean suoliluun alueelle. Jopa unen aikana tällaiset tuntemukset voivat kiihottaa lasta.
Myös lapset oksentavat. Refleksikohtauksia voi olla useita, mutta helpotus ei tule sen jälkeen.
Sinun on myös mitattava lämpötilasi. Akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa lapsen ruumiinlämpö voi olla 38 astetta.
Ero on mahdollinen yhden asteen sisällä. On myös suositeltavaa tarkistaa pulssi. Se tihenee 8-10 lyöntiä minuutissa.
Tuoli menee rikki, lapsi ei pääse käymään wc:ssä. Jos tunnustelet vatsan seinämän lihaksia, voit tuntea niiden jännityksen.
Suoliluun oikean puolen tunnustelussa lapsi voi tuntea kivun lisääntymistä, mikä vahvistaa akuutin umpilisäkkeen tulehduksen Filatovin oireen mukaisesti.
Jos suoritat syvän tunnustelun ja poistat kätesi vatsan seinämästä, kipu voi myös vahvistua, tämä on Shchetkin-Blumbergin positiivinen oire, joka vahvistaa diagnoosin.
Tietenkään et voi osallistua itsediagnostiikkaan, sinun on vietävä lapsi välittömästi sairaalaan.
Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi lapsille
Patologian kululla ja fyysisellä tarkastuksella on tärkeä rooli potilaan kehon diagnosoinnissa. Myös tässä tapauksessa hyödyllisiä ovat laboratoriotutkimukset.
Yleinen verianalyysi
Leukosyyttien määrä siirtyy vasemmalle. Mutta 10 prosentilla tapauksista ei ole epäonnistumisia verikokeissa.
Tämän menetelmän haittana on epäspesifisyys. Asia on, että leukosytoosi on mahdollista muiden kehon tulehdusprosessien yhteydessä.
Yleinen virtsan analyysi
Normin muutos virtsassa havaitaan 25 prosentilla potilaista. Poikkeamat ilmaistaan hematuriana, leukosyturiana, albuminuriana.
Tämä johtuu umpilisäkkeen vieressä sijaitsevan virtsateiden reaktiivisesta tulehduksesta.
Mutta jos virtsassa on yli 25 leukosyyttiä, tämä osoittaa pyelonefriitin esiintymisen kehossa.
Jos tutkimus tehdään hedelmällisessä iässä oleville tytöille, tutkimukseen tulee sisällyttää virtsa- tai verikoe.
röntgenkuvaus
Tämä tutkimus on hyödyllinen, jos lääkäri ei ymmärrä tarkkaa diagnoosia. Katsomalla kuvaa voit määrittää ulosteen läsnäolon.
Niitä esiintyy 10-20 prosentilla umpilisäkkeen tulehduspotilaista, mikä osoittaa kirurgisen toimenpiteen tarpeen.
ultraääni
Auttaa löytämään laajentuneen prosessin, jossa on nestettä luumenissa, jos se ei sovellu tunnusteluun ulkopuolelta.
Lisäkkeen rei'ityksen aikana lääkärit kiinnittävät huomiota absessiprosessin tai periapendikulaarisen flegmonin esiintymiseen.
Menetelmän haittoja ovat, että liikalihavuuden tai kaasujen esiintymisen vuoksi suolistossa on vaikea määrittää liite.
tietokonetomografia
CT-skannaus suoritetaan suonensisäisellä kontrastilla, jos patologian kliinisen kuvan tulkinnassa on epäselviä tietoja.
Tiedot osoittavat umpisuolen tai umpilisäkkeen seinämien paksuuntumista. Lisäksi voit määrittää appendikulaarisen paiseen.
Tämän tutkimuksen käyttöä umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa lapsuudessa ei tunneta laajalti, koska kasvavan kehon lisääntynyt säteilyaltistus aiheuttaa rajoituksia.
Lisätestit
Lisätutkimuksina määrätään verikokeita C-reaktiivisen proteiinin tai interleukiinin varalta. He pystyvät vahvistamaan tulehduksen esiintymisen lasten kehossa.
Voidaan myös tehdä vatsan laparoskopia. Jos lääkäri epäilee diagnoosia, hän sijoittaa potilaan sairaalaan sairaalan leikkausosastolle.
Siellä potilas on lääkärin valvonnassa enintään 10-12 tuntia. Tällä hetkellä kirurgi konsultoi asiaan liittyviä asiantuntijoita. Jos lapsen akuutin umpilisäkkeen tulehduksen poissulkeminen on mahdotonta, määrätään kirurginen toimenpide.
Lääkärin ei ole aina helppoa arvioida oikein tietoja lasten epätyypillisestä akuutista umpilisäkkeestä ensimmäisessä tutkimuksessa.
Ensinnäkin tämä johtuu siitä, että muut sairaudet voivat stimuloida akuutin umpilisäkkeen tulehduksen klinikkaa.
Lisäksi vatsakipu ei aina johdu umpisuolen umpilisäkkeen tulehduksesta.
Kouluikäiset lapset piilottavat kipunsa peläten joutuvansa leikatuksi. On myös tapauksia, joissa he päinvastoin pahentavat tunteitaan.
Kaikella tällä on suuri käytännön merkitys. Tosiasia on, että jotkut lääkärit suorittavat lapsille leikkauksen umpilisäkkeen tulehduksen poistamiseksi laajennettujen indikaatioiden mukaan, toisin sanoen suosivat umpilisäkkeen tulehduksen ylidiagnoosia. On huomattava, että se ei aina ole perusteltua.
Joihinkin vaikeisiin diagnoositapauksiin sisältyy digitaalinen peräsuolen bimanuaalinen tutkimus.
Tämä menetelmä antaa mahdollisuuden määrittää komplikaatioiden esiintyminen tai selventää diagnoosia. Tämä on erityisen tärkeää esimurrosiässä tai murrosiässä oleville tytöille.
Munasarjakystojen vääntymistä, kipua tunnistamattoman kuukautiskierron aikana, follikulaarisia ja luteaalisia kystoja ei suljeta pois.
Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen peräsuolen läpiviennin avulla tehtävä tutkimus mahdollistaa peräsuolen seinämän kivun toteamisen oikealla ja edessä sekä joissakin tapauksissa, kun kaari ulkonee oikealta puolelta.
Nämä tutkimukset ja jatkuva kipu tunnustelussa paikallisilla alueilla yhdessä muiden oireiden kanssa muodostavat syyn diagnoosin - akuutin umpilisäkkeen tulehdus - määrittämiseen potilaalla.
Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnoosi
Diagnoosi aiheuttaa vakavia vaikeuksia, koska lapsuudessa akuutti umpilisäkkeen tulehdus simuloi kliinisissä ilmenemismuodoissaan monia muita patologioita, joista suurin osa ei vaadi kirurgista toimenpidettä.
Tämä pätee erityisesti umpilisäkkeen sijainnin epätyypillisten muunnelmien lukumäärään.
Sekä vatsaontelossa että sen ulkopuolella on monia somaattisia ja kirurgisia sairauksia, jotka naamioituvat lapsuudessa akuutiksi umpilisäkkeentulehdukseksi.
Hyödyllinen video