Основы нейро- и патопсихологии. Методическое пособие

Современные представления о механизмах формирования СДВГ

Словарь встречающихся в статье терминов :

Этиология - (от греч. aitia - причина и...логия), учение о причинах болезней. Профессиональное (в медицине) употребление термина - как синонима "причины" (напр., грипп - "заболевание вирусной этиологии").

Анамнез - (от греч. - anamnesis - воспоминание), совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и др., собираемых с целью их использования для диагноза, прогноза, лечения, профилактики.

Катамнез - (catamnesis; греч. katamnemoneuo запоминать) - термин предложил немецкий психиатр Хаген (W.Hagen). Обозначает совокупность сведений о состоянии больного и дальнейшем течении болезни после установления диагноза и выписки из стационара.

Пренатальный - (от латинского prae - перед и natalis - относящийся к рождению), предродовой. Обычно термин "пренатальный" применяют к поздним стадиям эмбрионального развития млекопитающих. Распознавание до родов (пренатальная диагностика) наследственных болезней в ряде случаев позволяет предупреждать развитие у детей тяжелых осложнений.

Перинатальный период (синоним околородовой период) - период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, П. п. начинается с 22 недели.

Катехоламины (син.: пирокатехинамины, фенилэтиламины) - физиологически активные вещества, относящиеся к биогенным моноаминам, являющиеся медиаторами (норадреналин, дофамин) и гормонами (адреналин, норадреналин).

Медиаторы , трансмиттеры (биол.), - вещества, осуществляющие перенос возбуждения с нервного окончания на рабочий орган и с одной нервной клетки на другую.

Синапс - (от греч. synapsis - соединение), область контакта (связи) нервных клеток (нейронов) друг с другом и с клетками исполнительных органов. Межнейронные синапсы образуются обычно разветвлениями аксона одной нервной клетки и телом, дендритами или аксоном другой. Между клетками имеется т. н. синаптическая щель, через которую возбуждение передается посредством медиаторов (химический синапс), ионов (электрический синапс) или тем и др. способом (смешанный синапс). Крупные нейроны головного мозга имеют по 4-20 тыс. синапсов, некоторые нейроны - только по одному.

Несмотря на большое количество исследований, проведенных к настоящему времени, причины и механизмы развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью остаются недостаточно выясненными. Известно, что этиология этого синдрома имеет комбинированный характер. То есть единого этиологического фактора у данной патологии не выявлено. Поэтому, если в анамнезе удается установить наиболее вероятную причину нарушений, всегда следует учитывать воздействие нескольких факторов, влияющих друг на друга. Пестрая картина патологических проявлений, отражающая ненормальное развитие психических функций образуется за счет того, что повреждения возникают в ЦНС (центральной нервной системе) на разных стадиях развития под влиянием целого ряда факторов.

Большинство данных, полученных об этиологических факторах, являются взаимосвязанными по своей природе и не дают прямых свидетельств непосредственной и первоначальной причинности. Например, несмотря на то, что родители детей с СДВГ больше курят табак во время беременности и большую вероятность того, что у курящих беременных женщин родятся дети с СДВГ, это не является прямым доказательством того, что курение является причиной СДВГ. Возможно, что родители детей с СДВГ могут курить больше, чем родители нормальных детей, так как велика вероятность того, что у них самих присутствуют проявления расстройства. Именно генетическая взаимосвязь между родителями и детьми здесь может быть более значима, чем само курение. По этой причине необходимо с большой осторожностью интерпретировать взаимосвязанные результаты многих исследований причинных факторов СДВГ.

Несмотря на то, что окончательной ясности о причинах заболевания до сих пор не достигнуто и предполагается, что на развитие СДВГ влияет множество факторов, большинство современных исследований свидетельствуют о том, что большее значение имеют неврологические и генетические факторы.

Повреждение мозга в пренатальный и перинатальный периоды, по мнению большинства исследователей, имеет важное значение в развитии СДВГ. Но какие именно факторы и в какой степени являются причиной развития этого синдрома до сих пор не установлено. Так, возникновению СДВГ способствуют такие факторы как асфиксия новорожденных, употребление матерью алкоголя, некоторых лекарственных средств, курение, токсикозы во время беременности, обострения хронических заболеваний у матери, инфекционные заболевания, попытки прервать беременность или угроза выкидыша, травмы в области живота, несовместимость по резус-фактору, переношенная беременность, длительные роды, недоношенность, морфофункциональная незрелость и гипоксически-ишемическая энцефалопатия (C.S.Hartsonghetal., 1985; H.C.Lou, 1996). Риск развития синдрома повышается, если возраст матери во время беременности моложе 19 или старше 30 лет, а отца - старше 39 лет.

В последние годы важная роль в развитии СДВГ отводится раннему органическому повреждению ЦНС. При этом преобладание данной патологии у мальчиков связывается с более высокой уязвимостью мозга у них под влиянием пре- и перинатальных патологических факторов.

Причины поражения развивающегося мозга делятся на четыре основных типа: гипоксический , токсический , инфекционный и механический . Существует зависимость между сроками беременности, в которой произошло воздействие патологических факторов на плод, и тяжестью исходов. Так, неблагоприятные воздействия в ранние сроки онтогенеза могут явиться причиной возникновения пороков развития, детских церебральных параличей и умственной отсталости. Патологические воздействия на плод в более поздние сроки беременности часто влияют на формирование высших корковых функций и служат фактором риска для развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Несмотря на то, что далеко не у всех детей с СДВГ удается установить наличие органического поражения ЦНС, пре- и перинатальные повреждающие факторы являются одной из ведущих причин в формировании синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Генетическая концепция формирования СДВГ предполагает наличие врожденной неполноценности функциональных систем мозга, отвечающих за внимание и моторный контроль.

По результатам исследований в США и Чехословакии у 10-20% детей с СДВГ отмечалась наследственная предрасположенность к заболеванию. При этом, чем более выражены симптомы заболевания, тем вероятнее оно имеет генетическую природу.

При обследовании близнецовых пар в возрасте от 4 до 12 лет из 1938 семей диагноз синдрома внимания с гиперактивностью был установлен среди монозиготных близнецов у 17,3% мальчиков и 6,1% девочек, среди дизиготных близнецов - у 13,5% мальчиков и 7,3% девочек. При этом конкордантность (статистический показатель % родственников, страдающих одинаковым расстройством) по синдрому дефицита внимания с гиперактивностью у монозиготных близнецов оказалась равной 82,4 %, у дизиготных - только 37,9%. Генетический риск развития СДВГ у монозиготных близнецов составляет 81 %, у дизиготных - 29%, высокий процент получен и у приемных детей - 58%.

Кроме того, исследования показали, что у 57% родителей детей, страдающих СДВГ, в детстве наблюдались такие же симптомы.

По данным нейропсихологических исследований детей с СДВГ отмечены отклонения в развитии высших психических функций, отвечающих за внимание, оперативную память, познавательные способности, внутреннюю речь, моторный контроль и саморегуляцию. По мнению M.B.Denckla и R.A.Barkley нарушение этих исполнительных функций, отвечающих за целенаправленную организацию деятельности и ведет к развитию синдрома.

Взрослые с СДВГ также показывают схожие дефициты исполнительных функций по результатам нейропсихологических тестов. Более того, последние исследования показывают, что не только имеющие СДВГ братья и /или сестры детей с СДВГ имеют схожие дефициты исполнительных функций, но даже те братья и/или сестры детей с СДВГ, у которых нет этих проявлений, по-видимому, имеют некоторое ухудшение тех же самых исполнительных функций. Эти данные свидетельствуют о возможном связанном с генетическими факторами риске дефицита исполнительных функций в семьях с детьми с СДВГ, даже если симптомы СДВГ у членов таких семей полностью не проявляются.

Внушительность количества полученных по этому вопросу данных еще больше свидетельствует о том, что дисфункция префронтальных долей мозга (дефициты сдержанности и исполнительных функций) является вероятным основанием, объясняющим СДВГ. При этом четкая локализация повреждения отсутствует, скорее всего можно говорить о диффузном поражении, поэтому такие методы исследования как электроэнцефалография и компьютерная томография зачастую не выявляют нарушений.

Нейрофизиологические и нейроморфологические исследования позволили выявить нарушение формирования функциональных взаимосвязей между срединными структурами мозга, между ними и различными областями коры головного мозга при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, а также изменения моторной и орбитофронтальной областей коры, базальных ганглиев (уменьшение объема бледного шара, нарушение асимметрии хвостатого ядра).

Современные теории в качестве области анатомического дефекта при СДВГ рассматривают лобную долю и, прежде всего, префронтальную область. Представления об этом основываются на сходстве клинических симптомов, наблюдающихся при СДВГ и у больных с поражением лобной доли. И дети, и взрослые демонстрируют выраженную изменчивость и нарушенную регуляцию поведения, отвлекаемость; дефицит внимания, сдержанности, регулирования эмоций и мотиваций. Кроме того, у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью обнаружено снижение кровотока в лобных долях, подкорковых ядрах и среднем мозге, причем в наибольшей степени изменения были выражены на уровне хвостатого ядра.

Изменения со стороны хвостатого ядра могут быть результатом его гипоксически-ишемического поражения в период новорожденности, т. к. оно является наиболее ранимой структурой в условиях дефицита кровотока. Хвостатое ядро выполняет важную функцию модуляции (в основном тормозящего характера) полисенсорной импульсации, отсутствие торможения которой может быть одним из патогенетических механизмов СДВГ.

По-видимому, выявленные структурные отклонения являются морфологическим субстратом для возникновения легкой церебральной патологии, наблюдаемой при СДВГ.

В настоящее время большое внимание уделяется нарушению проводящих путей, связывающих кору с базальными ганглиями и таламусом. В соответствии с принципом обратной связи они образуют петли или циклы. На данный момент известно, по крайней мере, пять базально-ганглионарных таламокортикальных циклов, каждый из которых включает различные участки стриатума, таламуса и коры. Гиперкинетические расстройства связывают с дисфункцией "моторного" цикла. Однако предполагать, что эта модель лежит в основе СДВГ необоснованно.

У детей с синдромом не найдено серьезных двигательных нарушений, каких-то изменений мышечного тонуса, нарушений двигательных рефлексов.

При данном заболевании скорее можно предполагать нарушения корковых взаимосвязей, ведь системы внимания и рабочей памяти, как считает J.T.McCracken (1991), находятся в области орбитофронтальной коры.
Таким образом, нейрофизиологических данных пока недостаточно для доказательства как базально-ганглионарной, так и фронтальной патофизиологической модели.

Нейротрансмиттерная недостаточность при нарушении метаболизма дофамина и норадреналина, являющихся нейромедиаторами ЦНС, предполагается как один из механизмов развития СДВГ. Катехоламиновая иннервация затрагивает основные центры высшей нервной деятельности: центр контроля и торможения двигательной и эмоциональной активности, программирования деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Известно, что катехоламины выполняют функции положительной стимуляции и участвуют в формировании стресс-реакции. Исходя из этого можно считать, что катехоламиновые системы участвуют в модуляции высших психических функций и при нарушении обмена катехоламинов могут возникать различные нервно-психические расстройства.

В настоящее время показана вовлеченность всех катехоламиновых систем в патогенез СДВГ, а не только дофаминэргической системы, как считали ранее.

В пользу катехоламиновой концепции формирования СДВГ свидетельствует тот факт, что симптомы нарушенного внимания и гиперактивности в течение нескольких десятилетий успешно лечатся психостимуляторами, являющимися антагонистами катехоламинов и изменяющими баланс катехоламинов в организме. Предполагается, что эти препараты увеличивают доступность катехоламинов на уровне синапсов, стимулируя их синтез и тормозя обратный захват в пресинаптических нервных окончаниях. Однако имеются свидетельства о позитивной, хотя и меньшей реакции на психостимуляторы здоровых детей. Поэтому свидетельства реакции на препарат не могут быть использованы для подтверждения нейрохимической аномальности при СДВГ.

Исследования экскреции катехоламинов с мочой выявили различия в их метаболизме у детей с СДВГ и здоровых детей. Однако из-за противоречивости полученных результатов до сих пор нет однозначного мнения по вопросу нарушений обмена катехоламинов при СДВГ.

Результаты исследования спинномозговой жидкости свидетельствуют об уменьшении дофамина в мозгу у детей с СДВГ. В то же время изучение кровяных и мочевых метаболитов мозговых нейротрансмиттеров показало противоречивость полученных результатов.

Причиной этого может быть не только клиническая разнородность детей с СДВГ, но и непроницаемость гемато-энцефалического барьера для свободных катехоламинов.

Таким образом, имеющиеся данные, по-видимому, указывают на избирательную недостаточность доступности как дофамина, так и норадреналина, но в настоящее время это не может считаться доказанным.

Неблагоприятные факторы, внешней среды, связанные с антропогенным загрязнением и, прежде всего, микроэлементами из группы тяжелых металлов, могут иметь негативные последствия для здоровья детей. Предполагается, что поступление свинца в организм детей даже в незначительном количестве может вызвать когнитивные и поведенческие нарушения, при этом наибольшую восприимчивость к его токсическому действию имеют дети 1 -2 лет. Так, увеличение уровня свинца в крови до 5-10 мкг/дл коррелирует у детей с возникновением проблем со стороны нервно-психического развития и поведения, нарушения внимания, двигательной расторможенности, а также тенденции к снижению коэффициента интеллекта IQ.

Однако даже при высоком содержании свинца менее 38% детей имеют гиперактивное поведение. А большинство детей с СДВГ не имеют повышенного содержания свинца в организме, хотя одно исследование показывает, что содержание свинца у них может быть выше, чем у объектов сравнения. Данные многих исследований свидетельствуют о том, что не более 4% проявлений симптомов СДВГ у детей объясняется у них повышенным содержанием свинца.

Таким образом, токсические эффекты свинца на ЦНС и психическое развитие детей, и его возможная роль в формировании синдрома в настоящее время не доказаны и требуют дальнейшего изучения.

Пищевые факторы также могут быть факторами риска и оказывать влияние на формирование СДВГ. Прежде всего это относится к искусственным красителям и естественным пищевым саллициллатам, которые могут вызывать церебральное раздражение и обуславливать гиперактивность. Удаление этих веществ из продуктов питания приводит к значительному улучшению поведения и исчезновению трудностей обучения у большинства гиперактивных детей.

Употребление избыточного количества сахара увеличивает гиперактивность и агрессивное поведение. Но имеются сведения и противоположного характера. Так E.N.Werder и M.V.SoIanto не установили значительного влияния повышенного содержания сахара на агрессивное поведение детей с СДВГ. Отмечалось лишь увеличение нарушения внимания.

Как бы то ни было, правильное и сбалансированное питание имеет важное значение для детей школьного возраста и особенно с СДВГ.

Психосоциальные факторы. Важную роль в формировании синдрома дефицита внимания с гиперактивностью играют социально-психологические факторы, в том числе внутрисемейные и внесемейные. Большое влияние оказывает психологический микроклимат: ссоры, конфликты; а также алкоголизм и аморальное поведение родителей, воспитание в неполных семьях, повторный брак у родителей, продолжительная разлука с родителями, длительное тяжелое заболевание и/или смерть одного из родителей, различные подходы к воспитанию ребенка у родителей и проживающих с семьей бабушки и/или дедушки. Все это не может не отражаться на психике ребенка. Оказывают влияние и особенности воспитания - гиперопека, эгоистическое воспитание по типу "кумира семьи" или наоборот педагогическая запущенность могут стать причиной ухудшения развития ребенка.

Имеют значение и бытовые условия проживания и материальная обеспеченность. Так, у детей из социально-благополучных семей последствия пре- и перинатальной патологии в основном исчезают к моменту поступления в школу, тогда как у детей из семей с низким материальным уровнем жизни или социально-неблагополучных семей они продолжают сохраняться и создают предпосылки для формирования школьной дезадаптации.

Следовательно, психосоциальные факторы являются управляемыми факторами развития СДВГ. Поэтому, изменив окружение ребенка и отношение к нему, можно повлиять на течение заболевания и значительно снизить влияние медико-биологических факторов. Неблагоприятные психосоциальные условия лишь усугубляют влияние резидуально органических и генетических факторов, но не являются самостоятельной причиной формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, они лишь провоцируют дальнейшее развитие заболевания, даже если началом послужило легкое поражение мозга в перинатальном периоде или в первые годы жизни.

Таким образом, разрабатываемые различными исследователями подходы к изучению формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в большинстве своем затрагивают лишь отдельные аспекты этой сложной проблемы, в частности нейропсихологические, нейроморфологические, нейрофизиологические, нейрохимические, неблагоприятные факторы внешней среды, пищевые и др. Но на современном этапе можно обозначить только две группы медико-биологических факторов, детерминирующих развитие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью: 1 - повреждение центральной нервной системы в пре-, пери- и ранний постнатальный периоды; 2 - генетические факторы . Все остальные выявленные нарушения закономерно обуславливаются ранним органическим повреждением центральной нервной системы, наследственностью или их сопряженным действием. При этом важную роль в формировании СДВГ наряду с медико-биологическими факторами играют психосоциальные условия.

Исследования Н.Н.Заваденко показали, что в формировании СДВГ раннее повреждение центральной нервной системы в периоды беременности и родов имело значение в 84% случаев, генетические механизмы в 57%. При этом в 41 % случаев формирование синдрома определялось сочетанным влиянием этих факторов.

Добряков И.В. (Санкт-Петербург)

Аннотация. В статье приводится определение нового раздела клинической (медицинской) психологии — перинатальной психологии, описаны её основные особенности и задачи, показана актуальность развития перинатальной психологии и внедрения её достижений в практику.

Ключевые слова: клиническая (медицинская) психология, перинатальный, диада, биопсихосоциальный подход.

В начале ХХ века В.М. Бехтеревым, сочетавшим талант выдающегося клинициста-психиатра, психотерапевта, невролога с глубокими знаниями в области морфологии, психологии, физиологии, было разработано и внедрено в практику новое научное направление: психоневрология. Оно отвечает современным требованиям всестороннего междисциплинарного изучения нервной системы и психики здорового и больного человека. В созданном В.М. Бехтеревым научно-исследовательском институте помимо отделений, занимающихся медицинскими исследованиями в области неврологии, психиатрии, психологии, в 1932 году был сформирован сектор социальной психоневрологии. Таким образом, концепция психоневрологии В.М. Бехтерева включала биопсихосоциальную триаду . В институте, носящем после гибели создателя его имя, были разработаны и продолжают совершенствоваться методы лечения, сочетающие как биологическое, так и социопсихологические воздействия с дифференцированной системой наблюдения. Они рассматриваются как сложная динамическая система взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленных на восстановление личного и социального статуса больного . Идеи В.М. Бехтерева, несмотря на меняющиеся, нередко очень сложные политические ситуации, успешно развивали его ученики и последователи (Е.С. Авербух, Л.И. Вассерман, Р.Я. Голант, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский, А.Ф. Лазурский, А.Е. Личко, С.С. Мнухин, В.Н. Мясищев, Ю.В. Попов, Т.Я. Хвиливицкий и др.).

Руководствуясь его представлениями, М.М. Кабанов сформулировал принципы реабилитации в психоневрологии:

Принцип единства биологических и психосоциальных воздействий;

Принцип разносторонности усилий и воздействий при реализации реабилитационной программы;

Принцип партнерства;

Принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий .

Пионерские работы В.М. Бехтерева и его учеников позволили повысить эффективность работы с пациентами, страдающими нервными и психическими заболеваниями. Очевидной была необходимость внедрение подобного подхода во все области медицины. Большую роль в этом сыграл Дж. Энжел (G. Engel), разработавший подход, получивший название «биопсихосоциальный» . Он утверждал, что клиницисту необходимо учитывать не только биологические, но и психологические, и социальные аспекты болезни. Только тогда он сумеет правильно понять причину страданий больного, предложить адекватное лечение и завоевать доверие пациента . Его холистическая модель стала альтернативой общепринятому биомедицинскому подходу, безраздельно господствовавшему в индустриальных обществах с середины XX столетия. Быстрота распространения идей Энжела в различных областях медицины была различной, что связано со спецификой осмысления взаимовлияний психологических, биологических и социальных факторов, выявления закономерностей, теоретического обоснования и проверки практикой.

Внедрение биопсихосоциального подхода в акушерство встречало и продолжает встречать сопротивление у ряда врачей. Между тем, пренебрежение психологическими и социальными факторами приводило и приводит к признанным ныне неконструктивными особенностям оказания помощи беременным и роженицам. К наиболее известным из них и широко ранее практикуемым относятся категорический запрет посещений родственниками женщин в родильных домах, разлучение матери и ребенка сразу же после родов и пр. Назревшая необходимость внедрения биопсихосоциального подхода в акушерскую практику явилась причиной появления нового раздела клинической (медицинской) психологии — перинатальной психологии, отличающегося от других ее разделов особенностями своего предмета, спецификой круга изучаемых явлений .

Медицинская психология — одна из основных прикладных отраслей психологической науки, целью которой является применение разнообразных психологических знаний в сфере медицинской деятельности (охране здоровья, профилактике заболеваний, диагностике, лечении, реабилитации), в медицинских исследованиях. Кроме того, в область интересов медицинской психологии включены отношения, возникающие между всеми участниками процесса оказания медицинской помощи . В Российской Федерации в 2000 году Министерством образования приказом № 686 утверждена специальность «клиническая психология» (022700). Принято определение, согласно которому клиническая психология представляет собой специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Особенно тесные связи медицинская психология имеет с психотерапией и психиатрией.

Разделом медицинской (клинической) психологии является перинатальная психология , так как на всех этапах реализации репродуктивной функции (зачатие, беременность, роды, уход за младенцем) человек нуждается в медицинском обследовании, наблюдении, порою в лечении. Прежде всего, она тесно связана с акушерством , но не менее важны её взаимосвязи с психиатрией и психотерапией . В процессе зачатия, во время беременности, в осуществлении вскармливания и ухода за ребенком человек испытывает сильнейшие как положительные, так и отрицательные эмоции. Беременность, независимо от того желанная она или нет, как и рождение ребенка, сопровождаются большими нагрузками на все системы организма женщины , что может повлиять на состояние её здоровья, на развитие ребенка, привести к астенизации, к повышению тревожности, к появлению страхов, депрессивных переживаний. Беременность и роды непременно влекут за собой перемены в отношении женщины к себе, к окружающим, в отношении к отношению окружающих к ней, то есть изменения её личности. Происходит изменение и социального статуса супругов, становящихся матерью и отцом. Таким образом, появление в семье нового члена неизбежно приводит к перестройке семейной системы и меняет супружеские отношения. Все перечисленное объясняет, почему во время беременности и рождения ребенка резко повышается степень риска появления или обострения семейных проблем, соматических и нервно-психических расстройств у обоих супругов, но особенно у женщины. При зачатии два организма матери и ребенка начинают жить общей жизнью, образуя диаду. Весь организм женщины кардинально перестраивается, чтобы оптимально обеспечить жизнедеятельность вдвоем. Для этого формируется дополнительный общий орган — плацента. Последовательно возникающие в связи с репродуктивной функцией и сменяющие друг друга доминантные состояния в организме женщины, детерминированные биологическими (прежде всего, гормональными) изменениями, психологическими и социальными факторами получили название материнской доминанты . Материнская доминанта включает физиологический компонент и психологический компонент. Они соответственно определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими с женщиной, направленными на вынашивание, а затем на рождение и выхаживание ребёнка .

Гестационная доминанта (лат.: gestatio — беременность, dominans — господствующий) обеспечивает направленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для развития пренейта. Психологический компонент гестационной доминанты представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся при возникновении беременности и формирующих у беременной женщины поведенческие стереотипы, направленные на сохранение гестации и на создание условий для развития пренейта. Особенности психологического компонента гестационной доминанты проявляются в связанных с беременностью изменениях системы отношений женщины. Нами было выделено пять вариантов его формирования: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный, депрессивный. Оптимальный вариант является благоприятным как для течения беременности и родов, так и для формирования бондинга после родов, для развития младенца. Женщины, обнаруживающие признаки эйфорического, гипогестогнозического, тревожного, эйфорического вариантов психологического компонента гестационной доминанты, нуждаются в наблюдении, так как у них могут отмечаться нервно-психические и соматические расстройства, либо повышен риск их возникновения. Варианты психологического компонента гестационной доминанты могут изменяться в течение беременности в зависимости от срока гестации, соматического состояния женщины, ситуации в семье, отношений, складывающихся с врачом и т.п. Это обусловливает возможность корректировать психологический компонент гестационной доминанты, ставит перед специалистами задачу проведения скринингового психологического обследования беременных для раннего выявления нуждающихся в медицинской и психологической помощи, ориентирует специалиста, в чем она должна выражаться .

Таким образом, беременность и роды являются для обоих родителей критической ситуацией, имеющей все её характерные признаки. Ведь для родителей вынашивание и рождение ребенка — события, которые можно датировать и локализовать во времени, сопровождающиеся сильными стойкими эмоциональными реакциями, требующие больших затрат и продолжительного времени на адаптацию . В связи с этим с семьей, ожидающей рождения ребенка, должна проводиться профессиональная психопрофилактическая работа. Будущим родителям должна быть доступна психологическая, психотерапевтическая, а иногда и психиатрическая помощь. Целесообразно, чтобы такую работу проводили специалисты в учреждениях здравоохранения (в перинатальных центрах, женских консультациях, родительных домах, детских поликлиниках), а не акушерки и психологи или просто энтузиасты без специальной клинической подготовки на дому или «в кружках по интересам». Это позволит обеспечить профессионализм оказываемой помощи и взаимосвязь специалистов.

Перинатальную психологию можно определить как раздел клинической психологии, участвующий в решении психологических задач оказания акушерско-гинекологической, перинатальной помощи населению. Само название «перинатальная психология», отражающее его суть, входит в противоречие с общепринятой акушерской терминологией. Слово «перинатальный» имеет смешанное греческо-латинское происхождение: peri- — вокруг (греч.); natus — рождение (лат.). В 1973 году на YII Всемирном Конгрессе FIGO (Международной Федерации акушеров-гинекологов) было принято и включено в международную классификацию 10-го пересмотра (МКБ-10) определение «перинатального периода», согласно которому он начинается с 22 полных недель (154 дня) беременности и заканчиваются спустя 7 полных суток после рождения . В акушерстве также нередко перинатальным считается период продолжительностью с 28-й недели внутриутробной жизни человека по 7-е сутки его жизни после рождения . С точки зрения перинатальных психологов перинатальный период включает в себя весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Это, в отличие от понимания термина акушерами, больше соответствует этимологическому значению понятия, позволяет рассматривать рождение ребёнка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс, начинающийся с зачатия и охватывающий весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения . Признаками перинатального периода являются:

Наличие симбиотической связи матери и ребёнка;

Отсутствие у ребёнка самосознания, то есть, неспособность его выделять себя из окружающего мира, строить чёткие телесные границы и границы психики;

Несамостоятельность психики ребёнка, зависимость её от особенностей материнских психических функций.

Деятельность перинатального психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей женщины, мужчины в процессе реализации репродуктивной функции, на гармонизацию семейных отношений, создание оптимальных условий для развития пренейта и младенца, на охрану здоровья женщины и ребенка.

Объектом исследования и психологического воздействия в перинатальной психологии являются динамично развивающиеся диадные системы: супружеский холон, «беременная-пренейт», «мать-дитя». То есть, перинатальный психолог работает с диадами. Суть диадного подхода заключается в том, что муж и жена рассматриваются как диада — супружеский холон, а беременная женщина и пренейт, мать и младенец, как составляющие одной системы «мать-дитя» . В рамках этих систем их элементы взаимодействуют, развиваются и приобретают новый социальный статус матери, отца, или ребёнка. Диада «мать-дитя» является подсистемой семьи, и на неё влияет всё, что в семье происходит .

Перинатальная диада — саморазвивающаяся открытая структура со сложной динамикой, регулируемой предположительно простыми, но пока еще неизвестными алгоритмами взаимодействий как внутри самой диады, так и диады в целом с окружающей средой. Результат этих процессов трудно предсказуем: во время перинатального периода пренейт, а затем младенец живет с матерью практически одной жизнью и динамическая структура «окружающий мир-мать-пренейт» является особенно чувствительной по отношению к любым колебаниям . То, что женщина в перинатальный период становится частью двух диад одновременно (в одной — женой, в другой — матерью), может приводить к конфликтным ситуациям. Своевременно обнаружить возможность этого и предупредить конфликт, помочь его конструктивному разрешению — задачи перинатального психолога .

Предметом профессиональной деятельности перинатального психолога могут быть:

Развитие психических процессов на ранних этапах онтогенеза;

Социально-психологические феномены, появляющиеся у женщин и мужчин в связи с их репродуктивной функцией;

Психологические особенности отношений в семье, ожидающей рождения ребёнка, имеющей маленького ребёнка;

Психосоматические расстройства, связанные с репродуктивными процессами.

Перинатальный психолог выполняет разнообразные виды деятельности: профилактическую, дидактическую, консультативную, диагностическую, коррекционную, экспертную, реабилитационную, научно-исследовательскую и другие.

Помимо диадического характера объекта исследования к особенностям перинатальной психологии относятся семейный характер проблем, которые она изучает; последовательная смена задач, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции; психопрофилактическая направленность.

Можно выделить следующие разделы перинатальной психологии:

Психология зачатия ребёнка;

Психология периода беременности (диады мать-пренейт);

Психология раннего постнатального периода (диада мать-ребенок);

Психология влияния течения перинатального периода на психическое развитие в целом и на развитие личности в частности;

Кризисная перинатальная психологи (при угрозе здоровья, жизни матери и/или ребенка, смерть).

Основные задачи перинатальной психологии можно сформулировать следующим образом.

1. Определение роли психологических (в том числе, семейных) факторов в процессах зачатия, беременности и родов; формировании диады «мать-дитя»; развитии ребенка младенческого и раннего возраста.

2. Исследование влияния различных болезней женщины на ее отношение к зачатию, беременности, родам; формирование диады «мать-дитя»; психическое развитие пренейта /ребенка.

3. Разработка методов психологического исследования, адекватных для решения задач перинатальной психологии.

4. Создание методов раннего психологического вмешательства, направленного на оптимизацию течения перинатального периода и семейного функционирования на этапах зачатия, ожидания ребенка и в послеродовом периоде.

5. Разработка методов психологической и психотерапевтической помощи в ситуациях перинатальной утраты и рождения больного ребенка.

6. Решение психологических проблем, возникающих в связи с применением современных технологий борьбы с бесплодием (экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство и пр.).

Перинатальная психология развивается, поэтому имеет как постоянные специфические признаки, так и признаки преходящие являющиеся приметой настоящего времени:

Диадический характер объекта (системы «беременная-плод» или «мать-дитя»);

Семейный характер проблем, которые она предназначена решать;

Низкий уровень осведомлённости пациентов, нуждающихся в перинатальной психологической и психотерапевтической помощи, о возможности её получения;

Необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной психологической и психотерапевтической помощи, формирования у них мотивации на её получение;

Ятрогенный, психологогенный и дидактогенный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению перинатальной психокоррекции и психотерапии;

Недостаточная разработанность правовых основ по оказанию психологической и психотерапевтической помощи в случае перинатальных потерь;

Последовательная смена задач перинатальной психокоррекции и психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции;

Необходимость тесного сотрудничества перинатального психолога, психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, неврологами и др.);

Предпочтение краткосрочных психокоррекционных и психотерапевтических методик;

Дефицит специфического психологического инструментария и методических разработок в области перинатальной психологии и психотерапии;

Недостаточное количество грамотных перинатальных психологов и психотерапевтов;

Профилактическая направленность ПП и психотерапии.

Специалист в области перинатальной психологии нуждается в получении особых знаний, в овладении специальными методиками. Это диктует необходимость подготовки таких специалистов на факультетах психологии ВУЗзов, в системе последипломного психологического и медицинского образования. Государственным учреждением, в котором впервые в нашей стране были разработаны учебные программы и планы циклов тематического усовершенствования в области перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии психологов, психиатров, психотерапевтов, неонатологов была Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (ныне — Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова). Работа осуществлялась и продолжается на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии (зав. кафедрой — д.м.н., проф. Э.Г. Эйдемиллер).

Развитие и внедрение перинатального психологического консультирования и психотерапии, направленных на улучшение психического состояния беременных женщин и рожениц, гармонизацию отношений в семьях, ожидающих рождения ребёнка и воспитывающих младенца, является одной из актуальных, приоритетных государственных задач. Их решение позволит снизить количество осложнений во время беременности и родов, количество новорождённых с нервно-психическими расстройствами (в том числе, за счёт уменьшения применения медикаментозных средств).

Литература

1. Аршавский И.А. Роль гестационной доминанты в качестве фактора, определяющего нормальное или уклоняющееся от нормы развитие зародыша // сб. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - М.: 1957. - С. 320-333.

2. Батуев А.С., Соколова Л.В. Учение о доминанте как теоретическая основа формирования системы «мать-дитя» // Вестник Ленинградского университета, с. 3, 1994б. в. 2 (№ 10). - С. 85-102.

3. Батуев А.С. Психофизиологическая природа доминанты материнства // «Детский стресс - мозг и поведение»: тезисы докладов научно-практ. конф. - СПб.: Междунар. Фонд «Культурная инициатива», СПбГУ, РАО, 1996. - С. 3-4.

4. Батуев А.С., Соколова Л.В. Биологическое и социальное в природе человека // «Биосоциальная природа материнства и раннего детства» под ред. А.С. Батуева. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2007. - С. 8-40.

5. Винникотт Д.В. (Winnicott D.W.) Маленькие дети и их матери / пер. с англ. - М.: Независимая фирма «Класс», 1998. - 80 с.

6. Добряков И.В. Перинатальная семейная психотерапия // «Ребёнок в современном мире. Детство и творчество»: тезисы докл. 7-й Международной конференции. - СПб: ЮНЕСКО, МО РФ, изд. СПбГТУ, 2000. - С. 4-8.

7. Добряков И.В. Биопсихосоциальный подход в перинатальной психологии // Вестник Кыргызско-Российского университета: научный журнал. - КРСУ, том 7, № 5, 2007. - С. 36-38.

8. Добряков И.В. Перинатальная психология. - СПб.: Питер, 2010. - 272 с.

9. Добряков И.В., Молчанова Е.С. Перинатальная психология и фрактальная геометрия: поиск аналогий. - Вестник КРСУ. - 2008. - Т. 8. - № 4. - С. 143-147.

10. Добряков И.В., Малашонкова Е.А. Стадии формирования супружеского холона и комплекс Лайя // Материалы симпозиума «Мужское здоровье как проблема психоаналитического, психотерапевтического, социологического исследования» (17.02.2011). - М., 2011. - С. 33-34.

11. Добряков И.В., Никольская И.М. Клиническая психология семьи и перинатальная психология как разделы медицинской (клинической) психологии // Социальная и клиническая психиатрия, 2011. - Т. 21, № 2. - С. 104-108.

12. Кабанов М.М. Концепция реабилитации - ведущее направление деятельности психоневрологического института им. В.М. Бехтерева // Восстановительная терапия и реабилитация больных с нервными и психическими заболеваниями: Материалы конференции 23-24 ноября 1982 г. - Л., 1982. - С. 5-15.

13. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб., 1998. - 256 с.

14. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: учебник / под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Питер, 2002. - 960 с.

15. Крайг Г. (Craig G.) Психология развития: 7-е международное издание. - СПб.: Изд. «Питер», 2000. - 992 с.

16. Мухамедрахимов Р.Ж. Мать и младенец: психологическое взаимодействие. - СПб.: Изд. СПбГУ, 1999. - 288 с.

17. Незнанов М.А., Акименко А.А., Коцюбинский А.П. Школа В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме. - СПб.: ВВМ, 2007. - 248 с.

18. Ухтомский А.А. Доминанта. - СПб.: Питер, 2002. - 448 с.

19. Филиппова Г.Г. Психология материнства и ранний онтогенез. - М.: Жизнь и мысль,. 1999. - 192 с.

20. Шабалов Н.П. Неонатология, Т. 1. - СПб: Специальная литература, 1995. - 495 с.

21. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. - СПб.: Речь, 2003. - 337 c.

22. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х томах / гл. ред. Б.В. Петровский / Т. 2. - М.: Советская энциклопедия, 1983. - 448 с.

23. Baumann U., Laireiter A.-R. Individualdiagnostik interpersonaler Beziehungen. // In K. Pavlik & M. Amelang (Hrsg.) Ensyklopadie der Psychologie: Grundlagen und Methoden der Differentiellen Psychologie. - Göttingen: Hogrefe, 1995. - Band. 1. - S. 609-643.

24. Dowrick C., May C., Bundred P. The Biopsychosocial Model of General Practice: Rhetoric or Reality // British Journal of General Practice. 1996. Vol. 46. - P. 105-107.

25. Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. № 196. - P. 129-136.

26. Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model // The American Journal of Psychiatry. May 1980. Vol. 137. P. - 535-544.

27. Field T.М. (1984) Early interactions between infants and their postpartum depressed mothers. Infant Behavior and Development 7. - pp. 517-522.

28. Filipp S.H. (Hrsg.) Kritische Lebensereignisse. - Weinheim: Belts Psychologie Verlags Union, 1990, (2. Aufl.). - S. 92-103.

29. Lebovici S. La theorie de l’attachment et la psychanalyse contemporaine // Psychiatrie de l’enfant, XXXIY, 2, 1991. - pp. 387-412.

30. Stern D.N. (1977) The first relationship: Mother and infant. Cambridge: Harvard Univ. Press. // Affect attunement // Frontiers of infant psychiatry. - Vol. 2, New York, Basic Books, 1984. - pp. 74-85.

УДК 159.922.7-053.31

Добряков И.В. Перинатальная психология — новый раздел клинической (медицинской) психологии [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2012. - N 5 (16)..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Патопсихология (от греч. pathos - страдание, болезнь) - ветвь клинической психологии, изучающая закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология относится к числу интенсивно и плодотворно развивающихся областей психологии.

Основатель отечественной патопсихологии - Зейгарник - ученица Левина, всемирно известного немецкого психолога. Ею были разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны расстройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Научная и практическая деятельность продолжена учениками и последователями: Поляковым, С. Я. Рубинштейн, Соколовой, Спиваковской, Николаевой, Тхостовым, Братусь и др.

Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и систематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам. Хотя патопсихология получила большее применение в психиатрической клинике, в настоящее время ее методические приемы используются не только в психиатрии. Учет сдвигов в психическом состоянии больного, изменения его работоспособности, его личностных особенностей становятся необходимыми в терапевтических, хирургических клиниках и других областях медицины.

Знания по патопсихологии являются важными для психологов любых специальностей и специализаций, так как профессиональное общение психолога с людьми не исключает встречи с психически больным человеком.

В этом плане следует подчеркнуть, что на границе между психологией и патопсихологией лежит такая актуальная для социальной практики и в особенности ряда ее областей проблема, как вопрос о норме, то есть нормальном психическом развитии. В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются положения Всемирной организации здравоохранения, под нормой понимают «... не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологических синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и личностной сферы при психических заболеваниях (Поляков, Кудрявцев, Блейхер и др.).

По Корсаковой, «клинико-психологический синдром» - это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов - патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др.

Как пишет Поляков, клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатологического, но имеет иное содержание. «Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (то есть структура) самих психических процессов».

Из ряда психопатологических синдромов наибольшее значение в клинике (Блейхер, Крук) имеют следующие:

Шизофренический, или диссоциативный симптомокомплекс (F20-F29) - складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.); эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.);

Психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс (F60-F69) - складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимного типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции) (F43);

Органические (экзо- и эндогенный) (F00-F09) симптомокомплексы - складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны мышления; неустойчивости эмоций; снижения критических способностей (в клинике этому соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга - церебральный атеросклероз (I67.2); последствия черепно-мозговых травм (F06); токсикомании (F13-F19) и другие болезни, а также «эндогенно-органические» расстройства типа истинной эпилепсии (G40), первичных атрофических процессов в головном мозге (G31);

Олигофренический симптомокомплекс (F70-F79) - складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Следует также указать симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов (F23).

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве звена в нозологической и функциональной диагностике.

Патопсихология является психологической наукой, и поэтому ее проблематику, перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от развития и состояния общей психологии, психологического знания в целом.