Клиническая физиология общей анестезии. Книга: А

А.П.Зильбер

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФИЗИОЛОГИЯ

в анестезиологии

и реаниматологии

Москва «Медицина» 1984

УДК 617-089.5+616-036.882/-092

ЗИЛЬБЕР А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии . - М.: Медицина. 1984, 380 с., ил.
А. П. Зильбер - проф., зав. курсом анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского университета.

Книга является фундаментальным руководством по клинической физиоло­гии применительно к запросам анестезиологии и реаниматологии. В нем изло­жена клиническая физиология синдромов критических состояний , независимо от нозологической формы болезней, при которых эти синдромы развились, а также физиологические эффекты интенсивной терапии. Рассмотрена воз­можность использования клинико-физиологического анализа в специальных разделах медицины - акушерстве, педиатрии, кардиологии, нефрологии, ней­рохирургии, травматологии и др.
Руководство рассчитано на анестезиологов и реаниматологов.
В книге 56 рис., 15 табл.
Рецензент: Е. А. ДАМИР- проф., зав, кафедрой анестезиологии и реаниматологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

4113000000-118 039(01)-84

Издательство «Медицина» Москва 1984

Клиническая физиология критических состояний - сравни­тельно новый раздел медицины. Тот принцип изложения мате­риалов, с которым читатель столкнется в данном руководстве, кажется наиболее подходящим для рассмотрения клинико-физиологических проблем. Мы систематизировали в трех частях книги физиологию основных синдромов, методов интенсивной терапии и принципы частного физиологического анализа. Такой план построения руководства обусловлен не только невозмож­ностью дать систематическое изложение физиологии каждой системы организма, как это мы старались сделать в «Клинической физиологии для анестезиолога» (М., 1977) и объемом книги, но также принципом, обоснованным во введении к руководству.

Высказывая отношение к той или иной клинико-физиологической проблеме, мы по принципиальным соображениям стреми­лись придать книге характер беседы с читателем. Мы полагаем, что стиль рассуждений стимулирует активность читателя в вос­приятии материала, его согласие и несогласие с позицией авто­ра и, следовательно, заставляет размышлять над проблемой, а не бездумно доверяться чьему-то авторитету. В столь мало изу­ченной отрасли знаний, как клиническая физиология критичес­ких состояний, активная, заинтересованная и, может быть, даже творческая позиция читателя представляется нам наиболее пер­спективной в разрешении трудных и далеко не однозначно тол­куемых клинико-физиологических проблем анестезиологии и реаниматологии. Мы стремились к тому , чтобы и рисунки не просто иллюстрировали текст, но также вызвали у читателя же­лание поразмышлять.

Казалось бы , само название руководства определяет главный контингент его читателей - анестезиологов и реаниматологов. Однако анестезиологи и реаниматологи почти всегда работают на чужой территории как в прямом, так и в переносном смысле: (с хирургом в операционной, с акушером в родильном зале, с кардиологом, невропатологом, педиатром в палатах интенсивной терапии). Но если при разных специальностях, школах, традициях мы вместе ведем больного, то следует выработать единую клинико-физиологическую платформу действий.

ВВЕДЕНИЕ

В жизнедеятельности человеческого организма и его взаимо­действии с внешней средой можно выделить три состояния: здоровье, болезнь и терминальное, или критическое состояние.

Если какой-то внешний или внутренний фактор подействовал на организм, но компенсаторные механизмы сохранили постоянство внутренней среды (гомеостаз), то это состояние можно обозначить как здоровье.

В дальнейшем постагрессивные реакции, приводящие орга­низм к терминальному состоянию, протекают по следующей схе­ме. Первичная агрессия вызывает местную специфическую реак­цию, характерную для каждого из многочисленных факторов агрессии: воспаление в ответ на инфекцию, гемостаз - на по­вреждение сосуда, отек или некроз - на ожог, торможение нерв­ных клеток под действием анестетика и т. п.

В зависимости от степени агрессии в общую постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы орга­низма, обеспечивающие мобилизацию его защитных сил. Эта фаза общей постагрессивной реакции одинакова при различ­ных факторах агрессии и начинается стимуляцией гипоталамо-гипофизарной, а через нее симпатико-адреналовой систем. На­блюдаются усиление вентиляции, кровообращения, повышенная работа печени, почек, стимулируются иммунные реакции, меня­ются окислительно-восстановительные процессы в тканях , чтобы увеличить производство энергии. Все это ведет к повышенному катаболизму углеводов и жиров, расходу ферментативных фак­торов, смещению электролитов и жидкостей в клеточном, вне­клеточном и внутрисосудистом пространствах, гипертермии и т.п. Такое состояние можно обозначить как болезнь (рис. 1).

Если эта фаза (так. называемая катаболическая) общей постагрессивной реакции гармонична и адекватна, болезнь не переходит в критическое состояние и не требует вмешательства реаниматологов. Несмотря на сходство физиологических меха­низмов общей постагрессивной реакции при различных факторах агрессии, до тех пор, пока ауторегуляций функций сохранена, в клинической картине болезни преобладают специфические яв­ления. Наиболее радикальная терапия этого периода - этиоло­гическая. Естественно, что ведет больного хирург, кардиолог, Невропатолог - специалист, которому «принадлежит» данная болезнь по ее этиологии и патогенезу.

Но слишком большая или длительная агрессия, несовершенная реактивность организма, сопутствующая патологии каких-либо функциональных систем делают общую постагрессивную реакцию негармоничной и неадекватной. Если какая-либо функ­ция истощилась, остальные неизбежно нарушаются и общая постагрессивная реакция превращается из защитной в убиваю­щую организм: патогенез становится танатогенезом. Теперь полезная ранее гипервентиляция ведет к респираторно­му алкалозу и снижению мозгового кровотока, централизация гемодинамики нарушает реологические свойства крови и сокра­щает ее объем. Гемостатическая реакция превращается в рас­сеянное внутрисосудистое свертывание с опасным тромбообразованием или неуправляемой кровоточивостью. Иммунные и воспалительные реакции не просто блокируют микроб, но вызы­вают анафилактический шок или бронхиолоспазм и пневмонит. Теперь уже сгорают не только резервы энергетических веществ, но и структурные белки, липопротеиды и полисахариды, сокра­щая функциональные возможности органов. Наступает деком­пенсация кислотно-щелочного и электролитного состояния, в связи с чем инактивируются ферментативные системы и передача информации. Это и есть терминальное (критическое) со­стояние.

Рис. 1. Три состояния жизненных функций: здоровье (1), болезнь (2), кри­тическое (терминальное) состояние (3), при котором только спасательный круг с надписью «ИТАР» дает больному возможность «не утонуть».
Мы изобразили эти взаимозависимые и взаимоусиливающие­ся расстройства жизненных функций организма в виде перепле­тающихся порочных кругов, среди которых можно выделить три главных (рис. 2).

Первый круг - нарушение регуляции жизненно важных функций, когда повреждаются не только центральные регули­рующие механизмы (нервные и гормональные), но и тканевые (кининовые системы, действие биологически активных веществ типа гистамина , серотонина, простагландинов, системы цАМФ, регулирующие кровоснабжение и метаболизм органов, прони­цаемость мембран и т. п.). Развиваются синдромы, обяза­тельные для терминального состояния любой этиологии: нару­шение реологических свойств крови, гиповолемия, коагулопатия, поражение метаболизма (второй порочный круг). Третий круг- органные расстройства: острая функциональная недос­таточность надпочечников, легких, мозга, печени, почек, желу­дочно-кишечного тракта, кровообращения.

Каждое из перечисленных расстройств может быть выражено в различной степени, но если специфическая патология достигла уровня критического состояния, элементы всех этих расстройств существуют всегда, поэтому любое критическое состояние сле­дует рассматривать как многоорганную недостаточность.

К сожалению, сегодня не существует универсального объективного кри­терия, позволяющего разграничить болезнь и критическое состояние, да и едва ли это возможно. Вместе с тем , имеются попытки количественного вы­ражения тяжести критического состояния, как, например, шкала лечебных действий (TISS),

Рис. 2. Поражение жизненных функций при критическом состоянии.

Независимо от специфики первичного поражения, любая патология, дошедшая до ста­дии терминального (критического) состояния, характеризуется нарушением всех видов регуляции, многочисленными синдромами и органными расстройствами: поражением лег­ких (1), сердца (2), печени (3), мозга (4), почек (5), пищеварительного тракта (6). БАВ - биологически активные вещества (серотонин, гистамин, ангиотензин и др.).
предложенная в 1974 г. D. J. Cullen и соавт. В соответст­вии с этой шкалой различные синдромы, наблюдающиеся у больного , и ле­чебные действия, необходимые ему, выражают в баллах. Сумма баллов характеризует тяжесть состояния больного, что необходимо не только для оценки сиюминутной тактики, но и для последующего анализа. Однако уже через 3 года D. J. Cullen (1977) счел необходимым оценивать нетолько синд­ромы и лечебные действия, но и третий важный компонент - функциональ­ные тесты, характеризующие системы дыхания, кровообращения, крови и различные показатели метаболизма.

Согласно шкале TISS больные с оценкой 5 баллов находятся под наблю­дением, т. е. не являются контингентом отделений интенсивной терапии. При 11 баллах требуется тщательный контроль жизненно важных функций, при 23 - к нему добавляются лечебные действия, которые может осуществлять медицинская сестра. При 43 баллах необходимы высокоспециализированные врачебные действия, направленные на коррекцию жизненно важных функций, ибо больной находится в терминальном (критическом) состоянии.

В течение 20 лет в Карельской АССР используется пятибалльная шкала риска больного, которому требуется интенсивная терапия, анестезия и реа­нимация (ИТАР). В этой шкале учитываются состояние больного, основная и сопутствующая патология, характер предстоящего вмешательства (в том числе оперативного), умение и возможности бригады, которая будет работать с больным. Оценка риска наносится на рабочую перфокарту, в которой реги­стрируются выполняемые процедуры и показатели различных жизненно важ­ных функций.

В настоящее время в нашем отделении испытывается новая шкала объ­ективизации риска, в которой детализированы функциональное состояние семи систем (дыхания, кровообращения, крови, печени, почек, ЦНС, пищеваритель­ной) и отдельные показатели метаболизма, которые трудно отнести к одной системе. Суммарная оценка функционального состояния больного в баллах с учетом остальных градаций риска по старой шкале позволяет объективно судить о состоянии тяжести больных и ожидающем их риске. Она предназ­начена для: 1) рационализации труда персонала отделений ИТАР путем раз­деления обслуживания, требующегося больным, на четыре рассмотренных ниже комплекса ; 2) прогнозирования осложнений для своевременной их про­филактики; 3) ретроспективного анализа эффективности ИТАР при различ­ной патологии, различных бригадах и т. п. Следует отметить, что количест­венная оценка тяжести состояния больного и риска облегчает обработку ма­териалов с помощью ЭВМ, включая мониторизацию функций (см. главу 18).

На этом этапе патологии специфика первичного фактора агрессии (травма, инфекция, гипоксия, поражение любого органа) не имеет значения для ведения больного и исхода болезни. С того момента, когда ауторегуляция функций исчезает и не­адекватная негармоничная постагрессивная реакция начинает убивать организм, требуется методологически единообразное ис­кусственное замещение жизненно важных функций организма. Это должен взять на себя анестезиолог, реаниматолог или врач любой специальности, столкнувшийся с критическим состоянием. Если вся медицина - это управление функциями организма при болезни вообще, то реаниматология управляет ими при критиче­ских состояниях. Задача состоит в том, чтобы ввести общую постагрессивную реакцию в такие рамки, когда опять станет главной специфическая терапия, соответствующая первоначаль­ному фактору агрессии. Анестезиолог или реаниматолог дол­жен вернуть больного его «законному» специалисту для даль­нейшего лечения и реабилитации.

Мы полагаем, что труд анестезиолога и реаниматолога сос­тоит из четырех комплексов. I комплекс - главный и самый трудоемкий. Это интенсивнаятерапия, т, е. искусственное замещение жизненно важных функций организма или управле­ние ими. II комплекс, который может предшествовать первому или его завершать, - это интенсивное наблюдение и уход, когда требуется мониторный контроль жизненно важных функций, если характер патологии таков, что может потребо­ваться управление ими, т. е. интенсивная терапия. III комп­лекс - реанимация, которую можно определить как интен­сивную терапию при остановке кровообращения и дыхания. IV комплекс - анестезиологическое пособие - это по сути дела применение I и II комплекса в связи с оператив­ным вмешательством. В анестезиологическом пособии обезболи­вание является лишь маленьким компонентом I комплекса (ин­тенсивной терапии), и анестезиолог должен работать так , что­бы больному не потребовался III комплекс. Таким образом , IV комплекс (анестезиологическое пособие) - это лишь интен­сивное наблюдение и интенсивная терапия (I и II комплексы) больного, подвергающегося оперативному вмешательству.

Анестезиолог или реаниматолог должен действовать не по вдохновению или интуиции, хотя без этих элементов немыслимо никакое творчество. Самой информативной базой творческого труда специалиста по терапии критических состояний является клиническая физиология.

Прежде чем обосновывать этот главный тезис, определим сущность клинияеской физиологии.

Физиология - наука о функциях организма. Пожалуй, это единственное относящееся к физиологии определение, не вызывающее споров. В отношении же деления физиологии на разделы, определения границ этих разделов мнения неодинаковы. Различают общую и частную физиологию, нормальную и патологическую, клиническую, экспериментальную, сравнительную, возрастную, спортивную, подводную, авиационную и т. д.

Так называемая нормальная и патологическая фи­зиология - важнейшая часть теоретических дисциплин, форми­рующих современного врача. С их помощью он познает общие закономерности жизнедеятельности здорового и больного орга­низма, и через эти традиционные важнейшие разделы биологи­ческой науки студент-медик приступает к изучению клиники.

Что же такое клиническая физиология?

Мы рассматриваем клиническую физиологию как раздел прикладной медицины, с помощью которого физиологические методы исследования и лечения применяются непосредственно у постели больного, считаем ее важнейшим разделом современ­ной клинической практики, лишь начинающимся и за­канчивающимся функциональным исследованием, но обязатель­но включающим физиологическую терапию, восстанавливающую ауторегуляцию функций организма. При таком восприятии роли клинической физиологии в медицине ее конкретные задачи мож­но сформулировать следующим образом (рис. 3).

1. Определение функциональной способности различных си­стем человеческого организма с точной локализацией дефекта функции и его количественной оценкой.

2. Выявление главного физиологического механизма патоло­гии с учетом всех заинтересованных систем, а также путей и степени компенсации именно у конкретного больного при всем многообразии его индивидуальных особенностей и сопутствую­щих заболеваний.

3. Рекомендация мер физиологической терапии, т. е. таких методов , при которых нарушенные функции будут корригиро­ваться или искусственно замещаться, чтобы не истощать уже поврежденные механизмы, а управлять ими, пока не восстано­вится естественная ауторегуляция.

4. Функциональный контроль эффективности терапии.

Может возникнуть вопрос: разве восстановление естествен­ной ауторегуляции организма не есть конечная цель любого раздела клинической медицины? Разумеется , конечные цели клинической медицины и клинической физиологии одинаковы, но пути, по которым они могут их достичь, различны, а в ряде случаев даже противоположны.

Рис. 3. Задачи клинической физиологии.

Эти взаимосвязанные задачи (этапы) клинико-физиологического анализа можно было бы обозначить еще и так: что это (I), отчего это (II), что делать (III) и что будет (IV).

Клиническая медицина использует любые средства этиологической, патогенетической и симптоматической терапии для достижения конечной цели - выздоровления. Она может одинаково адресовать свои усилия разным системам и органам по принципу срочного указания «всем, всем, всем», и исчезнове­ние симптомов болезни, восстановление трудоспособности - главный критерий ее успеха.

Клиническая физиология использует этиологические факторы и симптоматическое лечение лишь в той мере, в какой они помогают определению главного физиологического механиз­ма патологии и лечебному воздействию на этот точно локали­зованный механизм. Клиническая физиология и есть тот пере­ходный этап в медицине, который предоставляет врачу возмож­ность физиологического анализа в повседневной клинической практике уже сегодня.

Многие полагают, что физиологический анализ в клинике следует называть клинической патофизиологией, а не физиологией. Такое мнение достаточно логично, однако мы все же используем термин «клиническая физиология», а не «патофизиология» по двум соображениям. Во-первых , современ­ная клиническая практика имеет три комплекса-профилакти­ку, лечение и реабилитацию. В первом из: них основного патоло­гического процесса еще нет, а в последнем уже нет. Таким образом , патофизиологией следовало бы называть физиологичес­кий анализ, относящийся лишь к одному из трех главных компонентов клинической практики. Во-вторых , традиционно под патофизиологией привыкли подразумевать изучение экспе­риментальных моделей животного. Хотя определение «клиниче­ская» подчеркивает приложение физиологического анализа к больному человеку, все же мы предпочитаем термин «клиниче­ская физиология», не считая вместе с тем термин «клиническая патофизиология» совершенно неприемлемым.

Таким образом , мы условно различаем три смежные сферы физиологии и медицины, не имеющие четких границ, а порой, наоборот, причудливо переплетенные: 1) теоретическую (нормальную и патологическую) физиологию моделей -одну из ос­нов получения медицинских знаний и образования врача; 2) клиническую практику, имеющую много основ, в том числе теоретическую физиологию ; 3) клиническую физиологию -при­ложение принципов и методов физиологического анализа непо­средственно к больному.

Вернемся к тезису: «Клиническая физиология явля­ется главной основой анестезиологии и реаниматологии».

Мы исходим из того принципа, что анестезия при операции, кардиогенный шок, токсическая кома, амниотическая эмболия и т. п. - это критические состояния, которыми должен зани­маться специалист по терапии критических состояний , пока не имеющий, к сожалению, названия, адекватного его назначению.

Нет толкового и общепризнанного названия специальности, которая в будущем неизбежно будет дробиться, но есть единый принцип, который сохраняется везде, где работает анестезиолог или реаниматолог: управление, искусственное замещение и вос­становление жизненно важных функций в условиях агрессии такой степени, которая превышает возможности ауторегуляции функций организма.

Главный принцип усилий реаниматолога - интенсивная т е р а п и я, т. е. временное замещение остро утраченной жизнен­но важной функции организма. Для успешной работы надо знать рафинированный физиологический механизм повреждения, чтобы локализовать и конкретизировать меры интенсивной те­рапии, необходима прицельная стрельба, а не массированный удар (рис. 4). У реаниматолога нет иных путей и нет резервов времени.

Повседневный клинико-физиологический анализ, который в условиях критического состояния выполняет врач, как бы он ни назывался и какую бы должность штатного расписания ни за­нимал, должен состоять из четырех этапов: определения меха­низма и степени повреждения функции, прогнозирования путей развития патологии , выбора средств замещения функции или управления ею и немедленного контроля эффективности. Иначе говоря, физиологический анализ должен способствовать решению следующих вопросов: что это, отчего это, что делать и что будет.

Рис. 4. Отличие клинико-физиологического подхода (справа) от рутинной клинической практики (слева).
Резюмируя вводные рассуждения, мы хотели бы остановить­ся на принципе построения данного руководства. В 1977 г. изда­тельством «Медицина» была выпущена книга «Клиническая фи­зиология для анестезиолога», в которой клинико-физиологические материалы излагались в соответствии е функциональными системами организма, т. е. ее построение принципиально отлича­лось от структуры данного руководства. Стремление поместить возможно больше новых материалов по клинической физиоло­гии критических состояний заставило нас отказаться от подоб­ного рассмотрения ряда важных проблем, изложенных в преды­дущей книге и не подвергшихся существенным изменениям за прошедшие годы.

Какова же структура руководства? Не надо искать в этой книге двух крайностей: теоретической физиологии, описываю­щей закономерности функционирования организма вне связи с лечебным процессом, или четкого расписания всех лечебных действий. Три части книги могут быть обозначены кратко так: физиология синдромов (I), физиология методов (II) и физиологическая коррекция в различных разделах здравоохранения (Ш). Все три части относятся к сфере дейст­вия анестезиолога и реаниматолога, которые везде, где бы они ни работали, применяют три главных комплекса - интенсивную терапию, анестезию и реанимацию (ИТАР).

Не претендуя на введение новых обязательных названий или организационных форм, мы лишь хотим подчеркнуть принципиальную общность условий анестезии, интенсивной терапии и реанимации - необходимость управления жизненными функция­ми организма при критическом состоянии больного, делающую ИТАР прикладной (клинической) физиологией.

Главную цель этой книги автор видит в том, чтобы, показав всю сложность физиологических процессов, в которые постоянно вмешиваются анестезиолог и реаниматолог, обосновать лечеб­ные действия, позволяющие организму восстановить ауторегуляцию функций, нарушенную критическим состоянием. Иначе го­воря, в этой книге заинтересованный специалист должен искать физиологическое обоснование того, что необходимо делать находящемуся в критическом состоянии больному и чего делать нельзя.

Часть I

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЛАВНЫХ СИНДРОМОВ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Материалы этой части должны помочь ответить на первых два вопроса клинико-физиологического анализа: что это и от­чего это. Ответ на вопрос что делать в материалах этой части дан лишь схематически, поскольку ему посвящена II часть книги.

Рецензенты: Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО

«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития, доктор медицинских наук, профессор В. А. Корячкин (г. Санкт-Петербург);

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Алтайский государст­ венный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития, доктор медицинских наук, профессор М. И. Неймарк (г. Барнаул).

Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета

Б17 Базовый курс анестезиолога: учебное пособие, электронный вариант / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. - Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. - 238 с.

ISBN 978-5-91702-041-9

В учебном пособии, подготовленном под эгидой Всемирной федерации обществ анестезиологов (World Federation of Societies of Anaesthesiologists, WFSA) , всесторонне рассмотрены вопросы прикладной физиологии, клинической фармакологии и технического обеспечения современной анестезиологии. Наряду с детальной теоретической информацией представлено большое количество клинических примеров и иллюстраций. Имеется список вопросов для оценки полученных знаний.

Пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов, а также курсантов факультета повышения квалификации, обучающихся по специальности анестезиология-реаниматология.

УДК 616-089.5(075) ББК 54.5я73

© World Federation of Societies of Anaesthesi­o­­

	Физиология
	Физиология миокарда
	Физиология дыхания
	Транспорт углекислого газа
	Физиология почек
	Физиология печени
	Физиология боли
	Фармакология
	Введение в фармакологию и дозирование препаратов
	Фармакокинетика и анестезия
	Фармакодинамика и физиология рецепторов
	Фармакология вегетативной нервной системы
	Фармакология внутривенных анестетиков
	Фармакология ингаляционных анестетиков
	Фармакология миорелаксантов и ингибиторов холинэстеразы
	Парацетамол: три способа введения
	Фармакология нестероидных противовоспалительных препаратов
	Фармакология опиоидов
	Фармакология местных анестетиков
	Физика и оборудование
	Газы и пары
	Испарители
	Физика потока
	Дыхательные контуры в анестезиологии
	Единицы системы SI
	Увлажнение дыхательной смеси
	Улавливание и удаление газообразных и летучих анестетиков
	Практическое применение пульсоксиметрии
	Измерение артериального давления
	Биологические сигналы и их измерение
	Анализ респираторных газов
	Электричество и магнетизм
	Тепловой баланс
	Деконтаминация медицинского оборудования
	Пожары и взрывы в операционной
	Тесты для самопроверки
	Задания для самостоятельной работы
	Guide to Contributors: Update in Anaesthesia

От редактора

От редакторов русского издания

Э. В. Недашковский,

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, Северный государственный медицинский университет, Троицкий проспект, 51, 163000, Архангельск, E-mail: [email protected]

В. В. Кузьков,

к. м. н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ,

E-mail: [email protected]

	Дорогие коллеги!
	Это учебное пособие выпущено в свет под
	эгидой издательского комитета Всемирной	выполнимыми даже в условиях ограниченного
	федерации обществ анестезиологов (WFSA) и	материально-технического оснащения, что все
	предназначено для начального этапа последи-	еще не редкость в различных областях нашей
	пломной подготовки по специальности ане-
	стезиология и реаниматология. «Базовый курс	Всестороннее редактирование пособия и
	анестезиолога» соответствует текущим тре-	адаптация к изданию в России, включая под-
	бованиям к учебным пособиям и был задуман	готовку большого числа иллюстраций и та-
	как специальное приложение к учебному жур-	блиц, потребовали большого труда и времени.
	налу Update in Anaesthesia . Пособие рекомен-	Над переводом «Базового курса» трудился кол-
	довано WFSA для всех стран - членов этой ас-	лектив переводчиков, которые одновременно
	социации, к которым относится и Российская	являются высококвалифицированными вра-
	Федерация.	чами анестезиологами-реаниматологами. Это
	Издание, которое вы держите в руках или	кандидаты медицинских наук Д. Б. Борисов,
	читаете с монитора своего компьютера, было	Е. Л. Непорада, Д. Н. Уваров, Е. В. Суборов,
	подготовлено при спонсорской поддержке в	А. И. Лёнькин, А. А. Смёткин и В. В. Кузьков.
	форме учебного сборника для анестезиологов.	Отдельно благодарим А. А. Смёткина за по-
	По нашему убеждению, «Базовый курс анесте-	мощь в подготовке иллюстраций и К. М. Гай­
	зиолога» должен восполнить определенную	дукова­ за участие в составлении списка вопро-
	брешь в начальной подготовке специалистов	сов и заданий для самопроверки.
	этого профиля, возникшую в связи с отсутстви-	Помимо трех	представленных
	ем краткого, но в то же время всестороннего	разделов в пособие следовало бы также вклю-
	пособия, нацеленного на базовую подготовку	чить вопросы клинической анатомии, биохи-
	анестезиологов. Издание может представлять	мии и прочих смежных разделов медицины.
	интерес как для студентов старших курсов, так	Полагаем, этот пробел можно будет воспол-
	и молодых врачей, проходящих интернатуру,	нить, подготовив второй специальный выпуск
	ординатуру или первичную специализацию.
	Это пособие, несомненно, окажется полезным	Вместе с нашими английскими коллегами
	и для опытного анестезиолога-реаниматолога,
		мы стремимся к улучшению качества журна-
	который в процессе непрерывного медицин-
		лов и пособий. Обращаем ваше внимание, что
	ского образования пожелает освежить свои
		английскую и русскую версию журнала можно
	знания. Необходимость подобного издания
		скачать в свободном доступе в Интернете. Если
	продиктована программой обучения анесте-
		случилось так, что вам в руки впервые попала
	зиологов во всем мире, и мы благодарны WFSA
		печатная версия пособия, вы можете скачать
	и персонально главному редактору английско-
		его, равно как и ряд выпусков журнала Update
	го издания Брюсу Маккормику за поддержку
		in Anaesthesia на	русском языке в
	издания на русском языке.
	Настоящееизданиеможетрассматриваться
		faculty/department/anesthesiology/journal/index.
	как полноценное учебное пособие начального
	уровня. Оно включает 40 статей, представлен-	При возникновении каких-либо вопросов,
	ных в рамках трех базовых разделов: клиниче-
		замечаний или предложений касательно со-
	ской физиологии, клинической фармакологии
		держания будущих пособий и регулярных но-
	и физико-технических основ анестезиологии и
		меров журнала просим писать на E-mail адрес
	реаниматологии. Исключительно важно, что
		технического редактора: [email protected].
	каждая из представленных тем рассмотрена
	с позиций ее значимости в практической, по-		Проф. Э. В. Недашковский,
	вседневной работе. Вместе с тем освещенные		доцент В. В. Кузьков

От редактора английского издания

От редактора

		Специальное издание Update in Anaesthesia,	развивающихся странах, Комитет по между-
		представленное вашему вниманию, фокусиру-	народным связям и Ассоциация анестезио-
	ет свое внимание исключительно на базовых		логов Великобритании и Ирландии (AAGBI)
	научных знаниях, необходимых анестезиологу.		обнаружили, что в этих странах отсутствует
	Часть из представленных тем уже рассматрива-		руководство, осознанно посвященное базо-
	лась ранее, в предшествующих выпусках жур-		вым вопросам, с учетом особенностей труда
	нала. Собирая их вместе на страницах этого		этих специалистов. Последующее предложе-
		пособия, мы подчеркиваем тот факт, что чет-	ние Комитета привело к разработке концепции
	кое понимание научных принципов является		специального издания, спонсором которого
	краеугольным­ камнем безопасной и адекватной		выступили WFSA и учрежденный AAGBI фонд
	анестезиологической деятельности. Например,		«Анестезия за рубежом» (Overseas Anaesthesia) .
	мы должны быть в состоянии выявить опас-		С учетом наших скромных возможностей,
	ность электротравмы или взрыва в операцион-		это издание все же не может претендовать на
	ной, избежать непреднамеренно поверхност-		роль полноценного руководства, содержаще-
	ной анестезии или опасной передозировки при		го весь спектр базовых знаний, необходимых
	использовании ингаляционных анестетиков.		анестезиологу. Где это возможно, мы исполь-
	Вместе с тем анестезиолог должен разбираться
		в нормальной физиологии, для того чтобы рас-	Anaesthesia , а также обзоры, представленные
		познать и устранить физиологические наруше-	в серии «Еженедельный анестезиологический
	ния у пациентов, находящихся в критическом		практикум» WFSA (Anaesthesia Tutorial of the
	состоянии или имеющих тяжелые поврежде-		Week) . Каждая из этих статей стала предме-
	ния. Когда материально-технические условия		том тщательного редактирования, обновления
	крайне скудны, возникает очевидная потреб-		и адаптации, что было необходимо для того,
	ность в том, чтобы анестезиолог понимал и		чтобы гарантировать современность данных и
		при необходимости мог провести хотя бы по-	их соответствие условиям труда анестезиолога
		верхностное техническое обслуживание свое-	в различных уголках планеты. Кроме того, мы
		го оборудования. Это имеет особое значение,	пытались подчеркнуть практические аспекты
	когда условия для формального инженерного		базовых знаний в повседневной деятельно-
	обслуживания отсутствуют или же сервисные		сти. Более четверти из сорока представленных
	организации находятся далеко.		на страницах этого издания статей пришлось
		Значение базовых знаний в нашей спе-	составлять заново. Установленные приори-
		циальности еще раз подчеркивается фактом	теты - рассмотреть как можно больше тем в
		включения этого раздела в расписания подго-	рамках физиологии, фармакологии и физи-
	товки анестезиологов во всем мире. Каждый		ки - неизбежно привели к исключению про-
	учебный год один-два цикла электронного об-		чих дисциплин, включая, например, анатомию
	учения Королевского колледжа анестезиоло-		и вопросы биохимии, которые представлены
		гов посвящены этим вопросам. Суммарно теме	крайне поверхностно. Я буду очень рад полу-
	базовых дисциплин посвящено более одной		чить от вас письма с просьбой разобрать в по-
	трети из 900 учебных сессий. Это отражено в		следующих изданиях темы, которые были не-
	самой организации экзаменов в колледже - в		достаточно освещены в текущем издании. Мы
	Великобритании два первичных устных экза-		приложим все усилия для того, чтобы подгото-	Dr. Bruce McCormick
	мена на звание FRCA ставят своей целью оцен-
	ку базовой анестезиологической подготовки		его в одном из последующих выпусков жур-
				Update in Anaesthesia,
	специалистов и включают до 50% вопросов из		нала. При возникновении подобных вопросов
	области общих научных знаний.		вы можете связаться со мной по E-mail: Bruce.
			[email protected].	Royal Devon and Exeter
	ска основных учебных пособий, подходя-		Я глубоко обязан редакционному совету
				Barrack Road, Exeter EX2
		щих для использования анестезиологами в	Update in Anaesthesia за проделанную работу, а	5DW, United Kingdom
	Базовый курс анестезиолога |  Basic Sciences

также редакторам «Еженедельного анестезиологического практикума», в частности, Карлу Гвинатту (Carl Gwinnutt) , который выступил в роли соредактора раздела базовых знаний и внес максимальный личный вклад в появление этого издания. Я также благодарен всему большому коллективу коллег на местах, которые оказали нам посильную помощь в подготовке этого проекта, и Дэйву Уилкинсону (Dave Wilkinson) за его неутомимые усилия в подготовке рисунков ко многим из включенных статей.

Наш журнал доступен для бесплатной загрузки как в виде цельного издания, так и отдельных статей с сайта WFSA : www. anaesthesiologists.org . Там же представлены выпуски серии «Еженедельный анестезиологический практикум», которая продолжает

пополнять находящуюся в свободном доступе научную библиотеку для анестезиологов всех стран мира.

Я надеюсь, что это издание окажется полезным и надежным помощником как для обучающихся, так и для квалифицированных анестезиологов. Если вы хотите получать печатную версию последующих изданий журнала на английском языке, пожалуйста, свяжитесь с Carol Wilson (E-mail: worldanaesthesia@ mac.com). Если вы нуждаетесь в большом числе экземпляров, они могут быть заказаны через TALK (Учебные пособия по низким ценам, веб-сайт: www.talcuk.org).

Брюс Маккормик (Bruce McCormick),

главный редактор Update in Anaesthesia

От представителя WFSA в России

М. Ю. Киров,

д. м. н., профессор, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Северный государственный медицинский университет, Троицкий проспект, 51, 163000, Архангельск, E-mail:

[email protected]

Появление нового приложения к журналу Всемирной федерации обществ анестезиологов

«Update in Anaesthesia», выпущенного в форме учебного пособия по физиологии, фармакологии и физическим процессам, очень актуально с точки зрения постоянного последипломного образования российских анестезиологовреаниматологов. Следует отметить, что этот номер может оказаться полезным не только для молодых анестезиологов - интернов и клинических ординаторов, но и для врачей, которые уже достаточно долго работают в нашей специальности, для того, чтобы освежить их знания по базисным вопросам. Кроме того, ряд разделов журнала могут быть использованы и в программе обучения анестезиологии и реаниматологии студентов старших курсов медицинских вузов.

Примечательно, что этот выпуск журнала на русском языке выходит в год 70-летнего юбилея бессменного редактора российского издания «Update in Anaesthesia» проф. Эдуарда Владимировича Недашковского, который очень много сделал для развития анестезиологического образования в России и его международной интеграции. От Комитета по образованию WFSA хочется еще раз поздравить Эдуарда Владимировича с юбилеем, поблагодарить его за вклад в образовательный процесс по нашей специальности и пожелать дальнейших творческих успехов, здоровья и удачи во всем.

Проф. М. Ю. Киров,

член комитета по образованию Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA)

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

Новости Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA)

Комитет по безопасности и качеству анестезиологической практики

Цель WFSA состоит в улучшении стандартов анестезии во всем мире. Комитет по безопасности и качеству вносит свой посильный вклад в этот процесс за счет осуществления ряда проектов.

Разработка веб-сайта является исключительно важным условием связи с членами WFSA . За регулярное и непрерывное обновление интернет-ресурсов отвечает веб-мастер комитета Наин Чих Ванг (Nian Chih Hwang) . В частности, им был разработан раздел экстренной информации.

Стандарты. Международные стандарты безопасной анестезии, разработанные независимым проблемным комитетом и одобренные на заседании WFSA в Гааге, были подвергнуты пересмотру в рамках глобального проекта ВОЗ «Безопасная хирургия спасает жизни» (Save Surgery Saves Lives) . В решении этой задачи я опирался на помощь большого числа коллег, среди которых Иан Уилсон (Iain Wilson) , Мина Чериан (Meena Cherian) , Олаитайн Саньянво

(Olaitain Sanyanwo), Джефф Купер (Jeff Cooper)

и Джон Айхорн (John Eichhorn , член начальной группы проблемного комитета). Пересмотр стандартов был одобрен на заседании Гене­­ ральной­ ассамблеи WFSA , состоявшемся в Кейптауне, при этом с самим документом можно ознакомиться на нашем веб-сайте: www. anaesthesiologists.org . Исполнительный совет

WFSA также поддержал стандарт, регламентирующий взаимную совместимость анестезиологического оборудования, что также отражено на страницах Интернет-сайта.

Глобальный проект по пульсоксиметрии (GO) является результатом сотрудничества между WFSA , AAGBI (Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии) и компании GE Healthcare . Цель проекта состоит в обеспечении доступными по цене пульсоксиметрами­ в комплекте с необходимыми образовательными материалами. Проект подразумевает сбор статистических данных и подписание соглашения с местными специалистами и администраторами здравоохранения. В итоге реализация этого проекта должна позволить достичь длительного и устойчивого изменения качества анестезиологической практики. Группа

по реализации проекта GO была учреждена Комитетом по безопасности и качеству анестезии, при этом общим руководителем и представителем WFSA по этому вопросу является Гэвин Томс (Gavin Thoms) . Дочерние проекты находятся на стадии реализации в Уганде, на Филиппинах, во Вьетнаме и Индии. Цель каждого из них состоит в изыскании собственных средств для финансирования. Со своей стороны GE Healthcare безвозмездно предоставила 58 оксиметров, 125 датчиков к ним и обучающие материалы, а также обеспечила значимую организационную поддержку (обеспечение телеконференций, доставка оксиметров, обеспечение сервисного обслуживания и т. д.). Еще раз в рамках реализации представленных проектов эта компания показала себя как прекрасный партнер, и мы признательны ей за непрерывную поддержку наших проектах. Особые слова благодарности хочется произнести в адрес Марка Филипса и Колина Хьюджеса.

Участвующие в проекте специалисты здравоохранения завершили заполнение отчетов с последующим представлением результатов на Всемирном конгрессе в Кейптауне. Окончательный доклад находится на стадии подготовки и будет представлен в одном из рецензируемых журналов по нашей специальности.

По ряду причин в Кейптауне был организован трехсторонний Комитет, что повлекло за собой возвращение проекта GO в ведение Комитета WFSA по безопасности и качеству. Глобальный проект по пульсоксиметрии остается единственным и наиболее важным аспектом деятельности этого Комитета, при этом посещение и аудит ответственных на местах в Уганде и Вьетнаме преследует цель обучения и придания дальнейшего толчка этому проекту с достижением поставленной цели - значимого изменения анестезиологической практики в этих странах.

ВОЗ, «Безопасная хирургия» и проект по пульсоксиметрии­. Вместе с Ианом Уилсоном автор этих строк был вовлечен в работу организации «Безопасная хирургия спасает жизни» (Safe Surgery Saves Lives) . Мы включились в эту деятельность не в качестве представителей

Safety and Quality of

Practice Committee

WFSA , но вместе с тем были очень довольны, наблюдая разработку универсальной контрольной карты, которая имеет существенное значение в стимулировании командного стиля работы в операционной и подчеркивает важную роль анестезии в безопасности хирургических вмешательств. В текущий момент ВОЗ разрабатывает инициативное предложение по продвижению проекта «Глобальная пульсоксиметрия», при этом следующая фаза проекта будет развертываться уже при полноправном участии этой организации.

Отчеты о происшествиях. Профессор Квирино Пьяцеволи (Quirino Piacevoli) отвечает за новый проект, состоящий в раскрытии отчетов о происшествиях специалистам из тех стран, которые на сегодняшний день не имеют доступа к этим документам.

Безопасность препаратов. В течение последующих четырех лет SQPD будет повышать активность комплекса мероприятий, направленных на более четкое и стандартизованное представление информации на этикетках ампулированных препаратов.

	Виртуальный анестезиологический аппарат явля-	Связи с другими организациями. Список последних
	ется независимым образовательным проектом, осущест-	включает ANZCA, RCoA, Operation Smile. Особенно креп-
	вляемым под руководством доктора Сема Лампотанга	ки наши взаимоотношения с отдельными обществами -
	(Sem Lampotang), и поддерживается SQPC . Ссылка на	членами WFSA , в частности AAGBI и NZSA .
	этот проект размещена на нашем сайте.	Пожалуйста, обращайтесь ко мне с любыми коммен-
	Руководство по управлению в кризисных ситуа-
		тариями или предложениями, а также если вы можете
	циях (Crisis Management Manual). На веб-сайте имеет-	внести свой посильный вклад в деятельность одного из
		представленных комитетов.
	по управлению в кризисных ситуациях Австралийского	Алан Мерри (Alan Merry),
	фонда безопасности пациентов. Мы благодарны APSF за
	этот ценный вклад.	глава комитета WFSA по безопасности и качеству

Недашковский Эдуард Владимирович Кузьков Всеволод Владимирович

Базовый курс анестезиолога

Электронный вариант

Корректоры:

А. С. Дерябина, С. В. Калинина, Ю. С. Кузнецова, Н. А. Низовцева

World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom. Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631 8882. E-mail: [email protected]

Correspondence to editor:

Dr. B. McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK.

E-mail: [email protected]

World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate. We cannot be held responsible for any errors or omissions and take no responsibility for the consequences of error or for any loss or damage which may arise from reliance on information contained.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Всемирная организация обществ анестезиологов (WFSA) и редакторы локальной версии предприняли все возможные предосторожности для соблюдения точности представленных в данном издании сведений. Они не несут ответственности за ошибки, неточности или упущения, которые могут содержаться в текстах, а также ущерб собственности или нарушение здоровья, которые, возможно, явились результатом доверия представленной информации.

ДАННОЕ ИЗДАНИЕ ПОДГОТОВЛЕНО ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ВСЕМИРНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ

World Federation of Societies of Anaesthesiologists | WFSA

ФИЗИОЛОГИЯ

Введение в физиологию сердечно-сосудистой системы
Физиология миокарда
Физиология дыхания
Физиология транспорта кислорода
Транспорт углекислого газа
Мозговой кровоток и внутричерепное давление
Вегетативная нервная система: основы анатомии и физиологии
Физиология нейромышечного соединения
Водные секторы организма, натрий и калий
Физиология эндокринной системы
Физиология почек
Физиология печени
Физиология боли
Физиологические изменения, связанные с беременностью

Родился Анатолий Петрович в Запорожье, среднее образование получил в Ташкенте. Являясь выпускником Ленинского медицинского института в 1954 году, прославил его своими многочисленными заслугами. Кроме всего прочего, А.П. Зильбер становится академиком Российской медико-технической академии, а также Академии проблем безопасности, обороны и правопорядка РФ.

Достижения

Анатолий Петрович Зильбер в 1989 году организовал единственное в своём роде отделение интенсивной респираторной терапии, которое в 2001 году переросло в респираторный центр. В 1989 году был автором трактовки медицины критических состояний. В 1969 году становится доктором медицинских наук, а позднее, в 1973 году профессором.

Зильбер и система дыхания

Система дыхания для этого ученого была наиболее интересной стезей, именно ей была посвящена первая серьезная работа. Медик подробно описал прямо пропорциональную зависимость реакции дыхания и дыхательных путей от их сравнительно критического состояния, отмечая всевозможные изменения, как с положительной, так и отрицательной динамикой.

В 1959 г. создает одно из первых отделений ИТАР, в это же время становится на заслуженную должность главного анестезиолога сначала СССР, а после - РФ. Кроме этого, Анатолий Петрович самостоятельно организовал курс обобщенной анестезиологии-реаниматологии, заведуя кафедрой Петрозаводского государственного университета, где впервые предложил принципиально новую модель обучения, которую сам же разработал.

Научные работы А. П. Зильбер

Из-под пера Анатолия Петровича вышли такие научные работы, как:

• «Концепция медицины критических состояний (МКС 1989)»,
• «Операционное положение и обезболивание»,
• «Респираторная терапия в повседневной практике» и др.

Одними из важнейших качеств работ Анатолия Петровича является их непосредственная оригинальность, самобытность, нестандартность – этот список можно продолжать до бесконечности долго! Зильбер вошел в историю, как талантливый медик - ученый, спасший многие жизни, вытаскивая в буквальном смысле за соломинку из лап смерти.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Место работы: Учёная степень: Учёное звание: Альма-матер : Награды и премии:

Анатолий Петрович Зи́льбер (род. в 1931 году ) - организатор первого в России отделения интенсивной респираторной терапии (1989), затем респираторного центра (2001). Автор концепции медицины критических состояний (МКС) (1989). Доктор медицинских наук (1969), профессор (1973), академик Российской медико-технической академии (1997) и Академии проблем безопасности, обороны и правопорядка РФ (2007).

Почётный и действительный член Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, заслуженный деятель науки РФ, Почётный работник высшего профессионального образования РФ, народный врач Республики Карелия, кавалер орденов Дружбы и Почёта.

Биография

Библиография

Автор более 400 печатных работ, в том числе 34 монографий. Будучи одним из основоположников отечественной анестезиологии-реаниматологии, А. П. Зильбер огромное внимание уделяет изучению системы дыхания, и его первая монография «Операционное положение и обезболивание» имеет подзаголовок «Постуральные реакции кровообращения и дыхания в анестезиологии». Предметом его исследований становится реакция системы дыхания при любом критическом состоянии. Система дыхания для А. П. Зильбера - это не только структура, обеспечивающая весь организм необходимым количеством кислорода и избавляющая его от избыточного количества углекислого газа. Это важнейшая система жизнеобеспечения организма, защищающая его от «внешних и внутренних врагов», создающая условия, необходимые для нормального функционирования других жизненно важных органов. Трудно сказать, что больше удивляет в его работах - нестандартность подхода к изучаемым проблемам или неожиданность находок и выявленных закономерностей. Наглядное тому доказательство - главные работы профессора по этой теме: «Регионарные функции лёгких. Клиническая физиология неравномерности вентиляции и кровотока», «Респираторная терапия в повседневной практике», «Дыхательная недостаточность» и, наконец, «Респираторная медицина»(!). Основная особенность этих (и других) книг А. П. Зильбера, делающая их книгами «на все времена», - их клинико-физиологическая направленность и обоснованность. Вероятно именно поэтому ни одно из фундаментальных положений, выведенных А. П. Зильбером из своих исследований, не было опровергнуто или, хотя бы, обоснованно отвергнуто . Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. - Петрозаводск: Издательство Петрозаводского Государственного Университета, 1999. - 114 с. - 5000 экз. - ISBN 5-8021-0057-5 .

Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - 1984. - 486 с.

Зильбер А.П. Этюды критической медицины. - 2006.

Зильбер А.П. . - Минздрав РФ, 2001.

Зильбер А. П. Трактат об эйтаназии. - Петрозаводск: Петр. ГУ, 1998. - 464 с.

Зильбер А. П. Этика и закон в медицине критических состояний. - Петрозаводск: Изд-во петрозаводского университета, 1998. - 560 с.

Известные высказывания

если врач ознакомлен с современными представлениями о клинической физиологии крови, кровопотери и гемотрансфузии, он найдет альтернативные методы, пригодные для конкретного больного, и обойдется без переливания донорской крови

Свидетели Иеговы оказались полезными для медицины […] Они… заставили врачей пересмотреть эффективность гемотрансфузии, побудили к поиску альтернативных методов и, наконец, усилили внимание к правам больных. Таким образом, перефразируя Вольтера, который… записал - «Если бы Бога не существовало, его следовало бы выдумать», я бы сказал - «Если бы Свидетелей Иеговы не существовало, их надо было бы выдумать», чтобы мы быстрее получили правильное представление об острой кровопотере и роли гемотрансфузии

Напишите отзыв о статье "Зильбер, Анатолий Петрович"

Примечания

Отрывок, характеризующий Зильбер, Анатолий Петрович

– Ну, что, казак мой? (Марья Дмитриевна казаком называла Наташу) – говорила она, лаская рукой Наташу, подходившую к ее руке без страха и весело. – Знаю, что зелье девка, а люблю.
Она достала из огромного ридикюля яхонтовые сережки грушками и, отдав их именинно сиявшей и разрумянившейся Наташе, тотчас же отвернулась от нее и обратилась к Пьеру.
– Э, э! любезный! поди ка сюда, – сказала она притворно тихим и тонким голосом. – Поди ка, любезный…
И она грозно засучила рукава еще выше.
Пьер подошел, наивно глядя на нее через очки.
– Подойди, подойди, любезный! Я и отцу то твоему правду одна говорила, когда он в случае был, а тебе то и Бог велит.
Она помолчала. Все молчали, ожидая того, что будет, и чувствуя, что было только предисловие.
– Хорош, нечего сказать! хорош мальчик!… Отец на одре лежит, а он забавляется, квартального на медведя верхом сажает. Стыдно, батюшка, стыдно! Лучше бы на войну шел.
Она отвернулась и подала руку графу, который едва удерживался от смеха.
– Ну, что ж, к столу, я чай, пора? – сказала Марья Дмитриевна.
Впереди пошел граф с Марьей Дмитриевной; потом графиня, которую повел гусарский полковник, нужный человек, с которым Николай должен был догонять полк. Анна Михайловна – с Шиншиным. Берг подал руку Вере. Улыбающаяся Жюли Карагина пошла с Николаем к столу. За ними шли еще другие пары, протянувшиеся по всей зале, и сзади всех по одиночке дети, гувернеры и гувернантки. Официанты зашевелились, стулья загремели, на хорах заиграла музыка, и гости разместились. Звуки домашней музыки графа заменились звуками ножей и вилок, говора гостей, тихих шагов официантов.
На одном конце стола во главе сидела графиня. Справа Марья Дмитриевна, слева Анна Михайловна и другие гостьи. На другом конце сидел граф, слева гусарский полковник, справа Шиншин и другие гости мужского пола. С одной стороны длинного стола молодежь постарше: Вера рядом с Бергом, Пьер рядом с Борисом; с другой стороны – дети, гувернеры и гувернантки. Граф из за хрусталя, бутылок и ваз с фруктами поглядывал на жену и ее высокий чепец с голубыми лентами и усердно подливал вина своим соседям, не забывая и себя. Графиня так же, из за ананасов, не забывая обязанности хозяйки, кидала значительные взгляды на мужа, которого лысина и лицо, казалось ей, своею краснотой резче отличались от седых волос. На дамском конце шло равномерное лепетанье; на мужском всё громче и громче слышались голоса, особенно гусарского полковника, который так много ел и пил, всё более и более краснея, что граф уже ставил его в пример другим гостям. Берг с нежной улыбкой говорил с Верой о том, что любовь есть чувство не земное, а небесное. Борис называл новому своему приятелю Пьеру бывших за столом гостей и переглядывался с Наташей, сидевшей против него. Пьер мало говорил, оглядывал новые лица и много ел. Начиная от двух супов, из которых он выбрал a la tortue, [черепаховый,] и кулебяки и до рябчиков он не пропускал ни одного блюда и ни одного вина, которое дворецкий в завернутой салфеткою бутылке таинственно высовывал из за плеча соседа, приговаривая или «дрей мадера», или «венгерское», или «рейнвейн». Он подставлял первую попавшуюся из четырех хрустальных, с вензелем графа, рюмок, стоявших перед каждым прибором, и пил с удовольствием, всё с более и более приятным видом поглядывая на гостей. Наташа, сидевшая против него, глядела на Бориса, как глядят девочки тринадцати лет на мальчика, с которым они в первый раз только что поцеловались и в которого они влюблены. Этот самый взгляд ее иногда обращался на Пьера, и ему под взглядом этой смешной, оживленной девочки хотелось смеяться самому, не зная чему.
Николай сидел далеко от Сони, подле Жюли Карагиной, и опять с той же невольной улыбкой что то говорил с ней. Соня улыбалась парадно, но, видимо, мучилась ревностью: то бледнела, то краснела и всеми силами прислушивалась к тому, что говорили между собою Николай и Жюли. Гувернантка беспокойно оглядывалась, как бы приготавливаясь к отпору, ежели бы кто вздумал обидеть детей. Гувернер немец старался запомнить вое роды кушаний, десертов и вин с тем, чтобы описать всё подробно в письме к домашним в Германию, и весьма обижался тем, что дворецкий, с завернутою в салфетку бутылкой, обносил его. Немец хмурился, старался показать вид, что он и не желал получить этого вина, но обижался потому, что никто не хотел понять, что вино нужно было ему не для того, чтобы утолить жажду, не из жадности, а из добросовестной любознательности.

На мужском конце стола разговор всё более и более оживлялся. Полковник рассказал, что манифест об объявлении войны уже вышел в Петербурге и что экземпляр, который он сам видел, доставлен ныне курьером главнокомандующему.
– И зачем нас нелегкая несет воевать с Бонапартом? – сказал Шиншин. – II a deja rabattu le caquet a l"Autriche. Je crains, que cette fois ce ne soit notre tour. [Он уже сбил спесь с Австрии. Боюсь, не пришел бы теперь наш черед.]
Полковник был плотный, высокий и сангвинический немец, очевидно, служака и патриот. Он обиделся словами Шиншина.
– А затэ м, мы лосты вый государ, – сказал он, выговаривая э вместо е и ъ вместо ь. – Затэм, что импэ ратор это знаэ т. Он в манифэ стэ сказал, что нэ можэ т смотрэт равнодушно на опасности, угрожающие России, и что бэ зопасност империи, достоинство ее и святост союзов, – сказал он, почему то особенно налегая на слово «союзов», как будто в этом была вся сущность дела.
И с свойственною ему непогрешимою, официальною памятью он повторил вступительные слова манифеста… «и желание, единственную и непременную цель государя составляющее: водворить в Европе на прочных основаниях мир – решили его двинуть ныне часть войска за границу и сделать к достижению „намерения сего новые усилия“.
– Вот зачэм, мы лосты вый государ, – заключил он, назидательно выпивая стакан вина и оглядываясь на графа за поощрением.
– Connaissez vous le proverbe: [Знаете пословицу:] «Ерема, Ерема, сидел бы ты дома, точил бы свои веретена», – сказал Шиншин, морщась и улыбаясь. – Cela nous convient a merveille. [Это нам кстати.] Уж на что Суворова – и того расколотили, a plate couture, [на голову,] а где y нас Суворовы теперь? Je vous demande un peu, [Спрашиваю я вас,] – беспрестанно перескакивая с русского на французский язык, говорил он.

Анатолий Петрович Зильбер (13 февраля , Запорожье ) - организатор первого в России отделения интенсивной респираторной терапии (1989), затем респираторного центра (2001). Автор концепции медицины критических состояний (МКС) (1989). Доктор медицинских наук (1969), профессор (1973), академик Российской медико-технической академии (1997) и Академии проблем безопасности, обороны и правопорядка РФ (2007).

Автор более 400 печатных работ, в том числе 34 монографий. Организатор Петрозаводских ежегодных учебно-методических Семинаров МКС (с 1964). Основные направления научной работы: клиническая физиология и интенсивная терапия критических состояний, клиническая физиология дыхания, пропаганда гуманитарных основ обучения и практики врачей, изучения деятельности врачей, прославившихся вне медицины (т. н. медицинский труэнтизм).

Почётный и действительный член Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, заслуженный деятель науки РФ, Почётный работник высшего профессионального образования РФ, народный врач РК, кавалер орденов Дружбы и Почёта.

Биография

Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - 1984. - 486 с.

Зильбер А.П. Этюды критической медицины. - 2006.

Зильбер А.П. Этические и юридические проблемы гемотрансфузии. Пособие для врачей . - Минздрав РФ, 2001.

Зильбер А. П. Трактат об эвтаназии. - Петрозаводск: Петр. ГУ, 1998. - 464 с.

Зильбер А. П. Этика и закон в медицине критических состояний. - Петрозаводск: Изд-во петрозаводского университета, 1998. - 560 с.

Известные высказывания

если врач ознакомлен с современными представлениями о клинической физиологии крови, кровопотери и гемотрансфузии, он найдет альтернативные методы, пригодные для конкретного больного, и обойдется без переливания донорской крови

Примечания

Категории:

• Персоналии по алфавиту
• Учёные по алфавиту
• Родившиеся 13 февраля
• Родившиеся в 1931 году
• Родившиеся в Запорожье
• Доктора медицинских наук
• Кавалеры ордена Дружбы (Россия)
• Кавалеры ордена Почёта
• Заслуженные деятели науки Российской Федерации
• Выпускники СПбГМУ
• Анестезиологи СССР
• Анестезиологи России
• Учёные Карелии
• Преподаватели ПетрГУ

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Зильбер, Анатолий Петрович" в других словарях:

Заведующий кафедрой анестизиологии и реанимации Петрозаводского государственного университета, главный анестизиолог реаниматолог Министерства здравоохранения Республики Карелии; родился в 1931 г.; окончил 1 й Ленинградский медицинский институт,… … Большая биографическая энциклопедия - Лауреаты Сталинской премии в области науки Основные статьи: Лауреаты Сталинской премии в области науки, Лауреаты Сталинской премии за выдающиеся изобретения Содержание 1 Список лауреатов 1.1 1941 1.2 1942 … Википедия

Медаль Сталинской премии Медаль лауреата Сталинской премии на почтовой марке Сталинская премия форма поощрения граждан CCCР за выдающиеся творческие достижения в области науки и техники, литературы и искусства, коренные усовершенствования… … Википедия

Приложение к статье Список биологов Список российских биологов известные биологи, работавшие по своей научной специальности на территории России (Российской Федерации, Советского Союза и Российской империи) или в составе российских научных… … Википедия

Лауреаты Сталинской премии в области науки Неполный список Основные статьи: Лауреаты Сталинской премии в области науки, Лауреаты Сталинской премии за выдающиеся изобретения Содержание 1 Список лауреатов 1.1 … Википедия